腫瘤學(xué)概論及腫瘤診斷(1-6章)修改

目的要求1、掌握腫瘤學(xué)概念、良惡性腫瘤區(qū)別、癌細胞增殖及細胞周期、掌握惡性腫瘤的特性。2、熟悉腫瘤病因?qū)W、腫瘤的生長和轉(zhuǎn)歸。3、了解腫瘤的發(fā)展史、了解腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。第一頁，共71頁。一、腫瘤的概念腫瘤（tumor)是機體細胞在不同致癌因素長期作用下，在基因水平上失去了對其生長的正常調(diào)控，所形成的新生物叫腫瘤。定義要點：1.不同致癌因素，病因多種多樣。

2.致癌因素長期作用。

3.機體細胞過度增生，不受機體調(diào)節(jié)。4.分化異常，即異型性。重點第二頁，共71頁。第三頁，共71頁。二、腫瘤命名和分類

（一）命名

一般根據(jù)組織來源和生物學(xué)行為。命名原則：1.良性腫瘤：在來源組織名稱后加“瘤”字，如纖維瘤、腺瘤，有時還結(jié)合形態(tài)特點，如乳頭狀囊腺瘤。2.癌（carcinoma):上皮來源的惡性腫瘤，在來源組織或器官名稱之后加一“癌”字。3.肉瘤（sarcoma):間葉組織的惡性腫瘤，在來源組織或器官名稱之后加“肉瘤”，如纖維肉瘤、骨肉瘤等。第四頁，共71頁。4.母細胞瘤（blastoma）：來源于胚胎、未成熟組織或神經(jīng)組織，如腎母細胞瘤，視網(wǎng)膜母細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤等。良性的應(yīng)冠以“良性”二字。5.有些惡性腫瘤由于成分復(fù)雜或由于習(xí)慣沿襲，在腫瘤名稱前冠以“惡性”二字，如惡性畸胎瘤、惡性腦膜瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤。6.其他：尚有按姓名含有腫瘤的成分及習(xí)慣叫法等，如Hodgkin、癌肉瘤、白血病、精原細胞瘤等第五頁，共71頁。（二）分類1.腫瘤的分類常以它的組織發(fā)生為依據(jù)。每一類又按照其分化程度及對機體的影響不同分為良性和惡性兩大類。（1）上皮組織：鱗狀上皮、基底細胞、腺上皮、移行上皮。（2）間葉組織：纖維結(jié)締組織、脂肪、平滑肌、橫紋肌、血管、淋巴管、骨、軟骨、滑膜、間皮。（3）淋巴造血組織：淋巴瘤、白血病。（4）神經(jīng)組織：神經(jīng)鞘膜瘤、膠質(zhì)細胞、腦膜組織等。（5）其他：黑色素細胞（黑色素瘤）、胎盤滋養(yǎng)葉細胞（葡萄胎）、性腺或胚胎剩間中全能細胞（畸胎瘤）。第六頁，共71頁。2.良惡性腫瘤的區(qū)別良性腫瘤惡性腫瘤組織分化程度分化好，異型性小，與原有組織的形態(tài)相似分化不好，異型性大，與原有組織的形態(tài)差別大核分裂無或稀少，不見病理核分裂像。多見，并可見病理核分裂像。生長速度緩慢較快生長方式膨脹性和外生性生長，前者常有包膜形成，與周圍組織一般分界清楚，故通?？赏苿咏櫺院屯馍陨L，前者無包膜，一般與周圍組織分界不清楚，通常不能推動，后者每伴有浸潤性生長繼發(fā)改變很少性發(fā)生壞死、出血常發(fā)生出血、壞死、潰瘍形成等轉(zhuǎn)移不轉(zhuǎn)移常有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)手術(shù)后很少復(fù)發(fā)手術(shù)等治療后較多復(fù)發(fā)對機體影響較小，主要為局部壓迫或阻塞作用，如發(fā)生在重要器官也可引起嚴(yán)重后果。較大，除壓迫、阻塞外，還可以破壞原發(fā)處和轉(zhuǎn)移處的組織，引起壞死出血合并感染，甚至造成惡病質(zhì)重點第七頁，共71頁。第八頁，共71頁。良性腫瘤與惡性腫瘤之間的區(qū)別并非絕對

有些腫瘤(交界性腫瘤)的表現(xiàn)介于兩者之間，如膀胱的乳頭狀瘤具有良性細胞形態(tài)，但容易復(fù)發(fā)，甚至轉(zhuǎn)變成惡性腫瘤。良性腫瘤如血管瘤多無包膜，界限不清，切除后容易復(fù)發(fā)。良性腫瘤發(fā)生在重要器官也可引起嚴(yán)重后果，如發(fā)生在心臟的間皮瘤，僅數(shù)毫米大小，但可引起心律紊亂而導(dǎo)致患者猝死。惡性腫瘤并非預(yù)后皆差，如皮膚基底細胞癌生長緩慢，幾乎不發(fā)生轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療后能完全治愈。腫瘤的良惡性也并非一成不變，有些良性腫瘤如不及時治療，可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤，如結(jié)腸腺瘤行息肉可惡變?yōu)橄侔?。偶爾，惡性腫瘤也可轉(zhuǎn)變?yōu)榱夹阅[瘤，如兒童的神經(jīng)母細胞瘤可轉(zhuǎn)變?yōu)榱夹缘墓?jié)細胞神經(jīng)瘤。第九頁，共71頁。（三）癌前病變、非典型增生及原位癌1.癌前病變：一般概念-某些具有癌變潛在可能的病變，長期存在可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?，平均?5-20年。病理概念-細胞增生活躍、不典型性增生。

癌前疾?。菏侵敢活惤y(tǒng)計學(xué)上具有明顯癌變危險的疾??；如結(jié)腸家族性腺瘤性息肉病。2.原位癌：一般指鱗狀上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi)的重度非典型增生，可累及上皮的全層，但尚未侵破基底膜，是一種早期癌。3.非典型性增生：異型增生、間變。表現(xiàn)為細胞數(shù)量增多，且細胞異型性，但還不能診斷為癌?？煞譃檩p（累及上皮下部的1/3)、中（1/3-2/3）、重度（2/3以上），輕、中度病因消除后可恢復(fù)正常，重度多轉(zhuǎn)變?yōu)榘?隱匿性癌：原發(fā)癌較小，臨床上未能發(fā)現(xiàn)，首先發(fā)現(xiàn)的是轉(zhuǎn)移性癌。第十頁，共71頁。常見的癌前病變（要積極治療?。┌┣安∽儯顟B(tài)）腫瘤名稱乳腺增生性纖維囊性變?nèi)橄侔┞宰訉m頸糜爛宮頸癌粘膜白斑口腔、外陰、陰莖癌結(jié)、直腸息肉狀腺瘤結(jié)、直腸癌慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍胃癌皮膚慢性潰瘍皮膚癌慢性潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸腺癌肝硬化Barrett’s食管肝癌食管癌第十一頁，共71頁。三、病因?qū)W腫瘤的病因非常復(fù)雜，目前研究尚不十分明確，常常是一種致癌因素可誘發(fā)多種腫瘤，而一種腫瘤又可能有多種病因。第十二頁，共71頁。生活中的致癌物煙酒食物烹調(diào)藥品腌制食品不良嗜好第十三頁，共71頁。病因?qū)W化學(xué)性致癌因素生物性致癌因素癌AB腫瘤的內(nèi)因D物理性致癌因素C外因內(nèi)因

外因

外因———外因占全部致癌因素的90%以上第十四頁，共71頁?；瘜W(xué)性致癌因素常見的化學(xué)因素：烷化劑、多環(huán)芳烴、芳香胺及偶氮染料類、亞硝胺類和金屬類等致癌機制：直接作用于基因，導(dǎo)致基因突變；或者作用于基因水平以上，通過其他環(huán)節(jié)導(dǎo)致或誘導(dǎo)腫瘤發(fā)生或轉(zhuǎn)移第十五頁，共71頁。生物性致癌因素乙肝病毒-乙肝高發(fā)區(qū)也是肝癌高發(fā)區(qū)，乙肝多在數(shù)10年后發(fā)生肝癌EB病毒-一旦感染終身帶病毒，與淋巴瘤、鼻咽癌有關(guān)艾滋病毒-可引起卡波西肉瘤，是一種皮膚癌瘤黃曲霉菌-可引起肝癌、胃癌、腎癌、結(jié)直腸癌及卵巢癌機制：作用于DNA或RNA第十六頁，共71頁。物理性致癌因素電磁輻射、異物刺激、損傷機制：主要使癌基因激活或DNA損傷，引起癌基因啟動，可以直接作用，也可作為自由基的間接作用第十七頁，共71頁。腫瘤的內(nèi)因腫瘤遺傳學(xué)：細胞遺傳學(xué)及癌基因腫瘤與免疫：免疫監(jiān)視學(xué)說第十八頁，共71頁。四、腫瘤的特征及特性1.腫瘤細胞的特征異質(zhì)性：腫瘤細胞與其來源的正常細胞的相似程度稱為分化，即異質(zhì)性。如果腫瘤細胞的形態(tài)、功能、代謝、生物學(xué)行為等方面與相應(yīng)的正常細胞相似—高分化；反之則為低分化。第十九頁，共71頁。（1）增殖動力學(xué)特征正常細胞：增殖受機體控制腫瘤細胞：增殖不受機體控制一旦正常細胞變?yōu)槟[瘤細胞，則其增殖將失控而無限制繁殖增生，直至機體死亡第二十頁，共71頁。

（2）形態(tài)學(xué)特征形態(tài)學(xué)2E341細胞異型性，大小不一，形態(tài)各異細胞排列失極性細胞幼稚細胞超微結(jié)構(gòu)改變，主要是線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等的變化細胞生長活躍第二十一頁，共71頁。（3）生物學(xué)特征致癌物質(zhì)作用于DNA，使DNA結(jié)構(gòu)破壞，染色體發(fā)生斷裂、重排、缺失或易位，而DNA復(fù)制過程中出現(xiàn)堿基替代，密碼插入及缺失或不等交換，導(dǎo)致基因突變。目前已知的基因100多種，其中包括src癌基因族、myc基因族、myb、fos、ski、ets-2、p53等基因。癌變過程中，癌基因與染色體的表現(xiàn)：癌基因與染色體斷裂一致，染色體易位與癌基因激活異質(zhì)性及染色體脆性部位與癌基因位點一致性。第二十二頁，共71頁。（4）生物化學(xué)特征--對腫瘤診斷、鑒別診斷和預(yù)后判斷有重要意義

生物化學(xué)特征糖鏈結(jié)構(gòu)的變化糖原改變酶學(xué)改變核酸變化第二十三頁，共71頁。2.惡性腫瘤的特性自主性浸潤性轉(zhuǎn)移性即無限制生長浸潤和轉(zhuǎn)移—播散只有惡性腫瘤才有轉(zhuǎn)移重點第二十四頁，共71頁。五、癌細胞增殖和細胞周期細胞周期：連續(xù)分裂的細胞從上一次有絲分裂結(jié)束到下一次有絲分裂完成所經(jīng)歷的整個過程。包含靜止期（G0期）、DNA合成前期（G1期）、DNA合成期（S期）與DNA合成后期（G2期）、細胞分裂期（M期）。癌細胞和正常細胞增殖方式相同，細胞有絲分裂的過程就是細胞增殖過程。生長比率：處于增殖周期的腫瘤細胞數(shù)占腫瘤細胞總數(shù)的比率，生長比率高的腫瘤增長迅速。倍增時間：瘤體或細胞數(shù)增長1倍所需要的時間。重點第二十五頁，共71頁。細胞增殖周期重點第二十六頁，共71頁。腫瘤生長1g的腫瘤1kg的腫瘤病人死亡從第1個癌細胞發(fā)展到1cm3大小，需經(jīng)30代，即細胞周期時間(TC)×30的時間—達到臨床確診條件腫瘤約10cm3繼續(xù)生長10億個細胞1091萬億個癌細胞1012經(jīng)過10代第二十七頁，共71頁。腫瘤生長的影響因素G0期細胞越多，腫瘤生長越慢癌細胞增殖能力強，細胞凋亡受抑制，腫瘤生長快G0期細胞01腫瘤的血液供應(yīng)02細胞凋亡

血供豐富，癌細胞分裂活躍03第二十八頁，共71頁。周圍無明顯阻礙，向周圍均勻擴張，多見于良性腫瘤，多有包膜或包膜不完整浸潤性生長膨脹性生長部分惡性腫瘤亦可見，早期肉瘤、甲狀腺濾泡性癌，無論包膜完整與否，較無包膜者預(yù)后好惡性腫瘤的特點，癌細胞沿組織間隙或淋巴管向周圍組織浸潤導(dǎo)致腫瘤與周圍組織界限不清，易使手術(shù)切除不徹底而致術(shù)后局部復(fù)發(fā)腫瘤生長方式取決于腫瘤的生物學(xué)特性和腫瘤的發(fā)生部位以及機體的防御能力第二十九頁，共71頁。惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移定義：轉(zhuǎn)移是指已浸潤脫落的腫瘤細胞，通過某些途徑或渠道，達到與原發(fā)灶不相連甚至遠離原發(fā)部位生長的過程。原發(fā)部位生長的腫瘤叫原發(fā)腫瘤，轉(zhuǎn)移到其他部位生長的腫瘤叫轉(zhuǎn)移瘤，也稱為子瘤。第三十頁，共71頁。轉(zhuǎn)移的過程ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.脫落在官腔、在血液、淋巴管中運行與微循環(huán)內(nèi)皮細胞粘附停留并穿出微循環(huán)，在新的組織器官實質(zhì)繁殖生長形成轉(zhuǎn)移率癌細胞侵襲突破組織屏障進入血管、淋巴管形成細胞栓子第三十一頁，共71頁。淋巴道血管種植轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移途徑第三十二頁，共71頁。影響轉(zhuǎn)移的因素影響因素外界因素腫瘤局部因素全身因素第三十三頁，共71頁。腫瘤學(xué)總論（4-6章）目的要求：1、掌握腫瘤的診斷分級依據(jù)、腫瘤的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)、腫瘤患者臨床分期。早期診斷意義。2、熟悉腫瘤的臨床表現(xiàn)和腫瘤標(biāo)記物，及其在診治過程中意義。3、了解腫瘤綜合治療方法、腫瘤外科治療發(fā)展趨勢。第三十四頁，共71頁。第一節(jié)腫瘤標(biāo)志物概念：腫瘤標(biāo)志物是指那些由腫瘤組織產(chǎn)生的存在于腫瘤組織本身，或分泌至血液或其他液體，或因腫瘤組織刺激，由宿主細胞產(chǎn)生而含量明顯高于正常參考值的一類物質(zhì)。第三十五頁，共71頁。常見的腫瘤標(biāo)志物

1、甲胎蛋白（AFP）：＜13.6ng/ml(化學(xué)發(fā)光法)①原發(fā)性肝細胞癌>200ng/m1，且漸升高，可達400ng／m1。急慢性活動性肝炎可＞100ng/m1，但隨轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正?？芍饾u降低。②妊娠、睪丸及卵巢腫瘤、某些消化系腫瘤伴肝轉(zhuǎn)移者水平增高。第三十六頁，共71頁。2、癌胚抗原（CEA）：（發(fā)光）＜4.3ng/ml對消化道腫瘤如：胃、結(jié)直腸、胰腺、膽囊腫瘤有較好的陽性檢出率。亦可作為肺癌、乳腺癌等惡性腫瘤的輔助診斷指標(biāo)。在良惡性疾病間可有交叉，對其特異性有一定影響，但良性病變一般僅有暫時低度增高。可作為腫瘤病人的一般追蹤隨訪指標(biāo)。第三十七頁，共71頁。3、血清鐵蛋白（Ferritin，F(xiàn)er或SF）：貧血或肝功能異常，可使Fer的水平增高。原發(fā)性肝癌患者70％以上Fer水平增高，與AFP聯(lián)合應(yīng)用可提高陽性率。血液淋巴系統(tǒng)，及其它系統(tǒng)實體腫瘤可有一定程度增高。

第三十八頁，共71頁。4、糖類抗原CA-19-9：（血清中陽性界值）＜39U/m1胰腺癌、膽管癌特異性升高，可大于200-240U／ml以上。結(jié)腸癌、胃癌也可有較高陽性率，可與胃腸道腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測，提高陽性率。胰腺炎，阻塞性黃疸病人可呈輕、中度升高，癥狀改善可恢復(fù)正常，持續(xù)高水平應(yīng)警惕惡性腫瘤的存在。用于腫瘤治療中追蹤、隨訪，對復(fù)發(fā)的早期診斷亦有重要價值第三十九頁，共71頁。5.神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）：0-16.3小細胞性肺癌（SCLC）：SCLC細胞分泌異源性NSE，血中水平明顯增高。故NSE可作為SCLC特異性診斷指標(biāo)。對SCLC早期檢測和早期發(fā)現(xiàn)極為重要。神經(jīng)母細胞瘤患者血清NSE升高，并與神經(jīng)母細胞瘤的分級、療效及預(yù)后相關(guān)。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤如：胰島細胞瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺瘤等血清NSE水平升高。腦損傷，腦組織出現(xiàn)機械損傷時，腦脊液NSE明顯上升。第四十頁，共71頁。6、糖類抗原CA-125：（血清中陽性界值）<35U/m1。卵巢上皮細胞癌等卵巢腫瘤指標(biāo)，可監(jiān)視病情發(fā)展和預(yù)后等。對肝癌、肺癌、結(jié)直腸癌診斷有一定輔助參考價值.

第四十一頁，共71頁。7、前列腺特異抗原（PSA）：（男性血清）＜4.0ng/ml前列腺癌時明顯增高，多數(shù)報告認為PSA是前列腺癌的首選特異指標(biāo)，與PAP配合檢測可提高陽性檢出率。慢性前列腺炎和單純性前列腺肥大有時可出現(xiàn)輕度升高。第四十二頁，共71頁。8、其他腫瘤標(biāo)志物HCG、CA199、CYFR21-1、NSE……第四十三頁，共71頁。第二節(jié)腫瘤診斷學(xué)一、腫瘤診斷方法二、腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)三、惡性腫瘤的早期診斷第四十四頁，共71頁。一、腫瘤診斷臨床：病史、體征輔助影像：X光、CT、MR、B超、紅外、ECT病理術(shù)前：穿刺、剖片、拉網(wǎng)術(shù)后：組織切片檢驗：腫瘤標(biāo)志物第四十五頁，共71頁。全身表現(xiàn)

1.發(fā)熱

以發(fā)熱為主訴的腫瘤常見于

惡性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病

肝癌、肺癌、骨肉瘤、胃癌、結(jié)腸癌、腎癌、胰腺癌、晚期癌

第四十六頁，共71頁。2.消瘦、貧血、乏力

為晚期腫瘤表現(xiàn)

消化道腫瘤，每因進食、消化、吸收障礙較多發(fā)生此類癥狀，凡40歲以上有此主訴者，均細心檢查

第四十七頁，共71頁。3.黃疸

壺腹周圍癌(總膽管下段、壺腹、十二指腸乳頭及胰頭)

原發(fā)性肝癌

轉(zhuǎn)移性肝癌壓迫肝門區(qū)

第四十八頁，共71頁。局部表現(xiàn)

1.腫塊

為常見主訴

可發(fā)生于身體任何部位

注意紅、腫、熱痛及抗炎治療情況

第四十九頁，共71頁。2.腫瘤引起的阻塞癥狀

喉癌、舌根癌──呼吸困難

肺癌──各種呼吸道癥狀

食管癌──吞咽梗噎感、吞咽疼、困難胸骨后痛

胃癌──惡心、嘔吐、胃部膨脹、胃痛

小腸、大腸腫瘤──腸梗阻癥狀

第五十頁，共71頁。3.腫瘤引起的壓迫癥狀

縱隔惡性淋巴瘤、惡性胸腺瘤、畸胎瘤、縱隔轉(zhuǎn)移癌——上腔靜脈壓迫征

甲狀腺癌──呼吸、吞咽困難、聲嘶

前列腺癌──尿頻、尿痛、小便困難，尿潴留

第五十一頁，共71頁。4.腫瘤破壞所在器官的癥狀

骨腫瘤──關(guān)節(jié)功能障礙、跛行、患肢功能喪失

腦腫瘤──抽搐、偏癱、失語、頭痛嘔吐、視力障礙

肺癌──咯血

胃癌──嘔血

腸癌──便血

膀胱癌──血尿

第五十二頁，共71頁。5.病理性分泌物

鼻咽癌──鼻血、咯出血性分泌物

肺癌──血痰

結(jié)、直腸癌──大便帶血及粘液或腹瀉便秘交替

宮頸癌、陰道癌──經(jīng)外期出血或接觸性出血

乳腺導(dǎo)管癌──乳腺溢液

泌尿道癌──血尿

第五十三頁，共71頁。體征按內(nèi)科要求行體格檢查重視腫塊的檢查第五十四頁，共71頁。第五十五頁，共71頁。第五十六頁，共71頁。第三節(jié)腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)1.惡性腫瘤診斷依據(jù)分級（重點）2.腫瘤分期（重點）3.腫瘤療效判定標(biāo)準(zhǔn)（重點）第五十七頁，共71頁。惡性腫瘤診斷依據(jù)分級（重點）1、臨床診斷：根據(jù)臨床癥狀、體征，并排出其他疾病（一級診斷）2、影像學(xué)及腫瘤標(biāo)記物等實驗室診斷（二級診斷）3、手術(shù)及內(nèi)鏡所見。（三級診斷）4、細胞學(xué)診斷：脫落細胞、穿刺細胞、血液涂片（四級診斷）5、病理切片或骨髓片。（五級診斷）第五十八頁，共71頁。一級診斷第五十九頁，共71頁。二級診斷第六十頁，共71頁。三級診斷第六十一頁，共71頁。四級診斷第六十二頁，共71頁。五級診斷第六十三頁，共71頁。腫瘤的分級和分期（重點）腫瘤的分級：一般只用于惡性腫瘤。

I級為分化良好，屬低度惡性；II級為分化中等，屬中度惡性；III級為分化很差，屬高度惡性。

第六十四頁，共71頁。腫瘤的分期（重點）國際癌癥聯(lián)盟（UICC）

TNM分期T（tumor）：1，2，3，4，xN(lymphnode)：0,1，2，3M(metastasis)：0，1臨床分期（CTNM）術(shù)后的臨床病理分期（PTNM）各種腫瘤的TNM