燒傷病人的護(hù)理(二)

(一)休克期:休克期2-36-8現(xiàn)在是1頁\一共有58頁\編輯于星期三血流逆流毒素向血管內(nèi)浮游濾過器官損害回收中毒期(二)感染期現(xiàn)在是2頁\一共有58頁\編輯于星期三

傷口感染熱卡丟失滲出傷口惡病質(zhì)期(三)修復(fù)期現(xiàn)在是3頁\一共有58頁\編輯于星期三(四)康復(fù)期

傷后數(shù)月-2年，皮膚和內(nèi)臟功能康復(fù)?，F(xiàn)在是4頁\一共有58頁\編輯于星期三二、燒傷面積計(jì)算（estimationofburnarea）中國九分法現(xiàn)在是5頁\一共有58頁\編輯于星期三①中國九分法：9×11+1頭頸（發(fā)、面、頸）9％；雙上肢（手、前臂、上臂）9％×2；軀干（前、后、外陰）9％×3；雙下肢（臂、足、小腿、大腿）9％×5＋1＝100％。現(xiàn)在是6頁\一共有58頁\編輯于星期三②小兒面積計(jì)算新生兒面積計(jì)算現(xiàn)在是7頁\一共有58頁\編輯于星期三③手掌法1%1.25%現(xiàn)在是8頁\一共有58頁\編輯于星期三三、燒傷深度的識別

（determinationofburndepth）一度燒傷二度燒傷：淺二度燒傷深二度燒傷三度燒傷三度四分法現(xiàn)在是9頁\一共有58頁\編輯于星期三燒傷的程度的因素現(xiàn)在是10頁\一共有58頁\編輯于星期三凝固帶淤滯帶充血帶燒傷創(chuàng)面特點(diǎn)現(xiàn)在是11頁\一共有58頁\編輯于星期三Δ深度估計(jì)及各度病理變化現(xiàn)在是12頁\一共有58頁\編輯于星期三分度損傷深度眼觀表現(xiàn)鏡下特點(diǎn)愈合過程I0

棘細(xì)胞層紅、腫、干（痛）表皮淺層壞死;真皮淺層充血、水腫，中性白細(xì)胞浸潤（急性炎）3～6天，表皮再生，不留疤痕深度估計(jì)及各度病理變化現(xiàn)在是13頁\一共有58頁\編輯于星期三深度估計(jì)及各度病理變化現(xiàn)在是14頁\一共有58頁\編輯于星期三淺Ⅱ0

真皮淺層（即表皮全層壞死）水泡，破后創(chuàng)面可見細(xì)紅絲網(wǎng)（充血擴(kuò)大的毛細(xì)血管和小靜脈）表皮全層凝固壞死，表皮下或表皮內(nèi)水泡;真皮呈明顯急性炎癥---充血、水腫，中性白細(xì)胞浸潤7～10天，附件再生，基本上不留疤痕深度估計(jì)及各度病理變化現(xiàn)在是15頁\一共有58頁\編輯于星期三深度估計(jì)及各度病理變化現(xiàn)在是16頁\一共有58頁\編輯于星期三現(xiàn)在是17頁\一共有58頁\編輯于星期三深Ⅱ0

真皮深層）水泡或干痂（灰黃色）透過痂皮創(chuàng)面可見紅色小點(diǎn)，散在---充血表皮＋真皮乳頭層凝固壞死真皮深層下急性炎癥3周，附件再生不全，有疤痕形成深度估計(jì)及各度病理變化現(xiàn)在是18頁\一共有58頁\編輯于星期三深度估計(jì)及各度病理變化現(xiàn)在是19頁\一共有58頁\編輯于星期三Ⅲ0

皮膚全層肌、骨焦痂（黑色）質(zhì)硬似皮革，透過焦痂可見栓塞的粗大血管網(wǎng)皮膚全層凝固壞死，肌細(xì)胞固縮、壞死，骨板模糊、骨細(xì)胞消失，周圍組織急性炎時(shí)久，植皮及不全再生，疤痕愈合，需整形深度估計(jì)及各度病理變化現(xiàn)在是20頁\一共有58頁\編輯于星期三現(xiàn)在是21頁\一共有58頁\編輯于星期三深度估計(jì)及各度病理變化現(xiàn)在是22頁\一共有58頁\編輯于星期三現(xiàn)在是23頁\一共有58頁\編輯于星期三四、燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷：Ⅱ。TBSA9%以下中度燒傷：Ⅱ。TBSA10%-29%或Ⅲ。TBSA不足10%重度燒傷：TBSA30%-49%；或Ⅲ。TBSA10%-19%；休克呼吸道燒傷復(fù)合傷特重?zé)齻篢BSA50%以上；或Ⅲ。TBSA20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥現(xiàn)在是24頁\一共有58頁\編輯于星期三五、吸入性損傷診斷形態(tài)學(xué)現(xiàn)在是25頁\一共有58頁\編輯于星期三吸入性灼傷化學(xué)物、火災(zāi):吸入高熱的空氣氣管、支氣管:水腫呼吸道狹窄死亡率:50%OK現(xiàn)在是26頁\一共有58頁\編輯于星期三拳斗姿勢現(xiàn)在是27頁\一共有58頁\編輯于星期三現(xiàn)在是28頁\一共有58頁\編輯于星期三呼吸道燒傷現(xiàn)在是29頁\一共有58頁\編輯于星期三火災(zāi)發(fā)生該怎麼辦？火災(zāi)發(fā)生該怎麼辦？六、現(xiàn)場急救.轉(zhuǎn)送與初期護(hù)理現(xiàn)在是30頁\一共有58頁\編輯于星期三現(xiàn)場急救.轉(zhuǎn)送與初期處理迅速脫離熱源保護(hù)受傷部位維護(hù)呼吸道通暢其他救護(hù)措施現(xiàn)在是31頁\一共有58頁\編輯于星期三注：現(xiàn)場急救.轉(zhuǎn)送與初期護(hù)理

有哪些？

在哪里？

怎么用？

誰知道？醫(yī)療急救用品醫(yī)務(wù)人員接受過培訓(xùn)的急救員急救員每年要至少重新培訓(xùn)一次現(xiàn)在是32頁\一共有58頁\編輯于星期三注：燒傷創(chuàng)面的緊急處理沖脫泡蓋送現(xiàn)在是33頁\一共有58頁\編輯于星期三沖沖10-15分鐘目的:降溫?zé)帷顚咏M織縮小受害的範(fàn)圍緩解疼痛現(xiàn)在是34頁\一共有58頁\編輯于星期三脫加強(qiáng)患部的熱傷害溫度不易散去避免皮膚組織沾黏戒指、手錶、皮帶…現(xiàn)在是35頁\一共有58頁\編輯于星期三泡冷水中

加強(qiáng)降溫、止痛現(xiàn)在是36頁\一共有58頁\編輯于星期三蓋散失:體熱、水分

降低污染現(xiàn)在是37頁\一共有58頁\編輯于星期三送輕中度燒傷

大人:＞10%

小孩:＞5%

燒傷中心

過度炎癥、壓力性潰瘍現(xiàn)在是38頁\一共有58頁\編輯于星期三1.生命體征2.靜脈輸液管3.導(dǎo)尿管4.清創(chuàng)⒌輸液計(jì)劃6.MEBT/MEBO7.TAT8.抗生素應(yīng)急程序注：應(yīng)急程序現(xiàn)在是39頁\一共有58頁\編輯于星期三七、燒傷休克診斷：主要表現(xiàn):同一般休克。救護(hù)原則：抗?jié)B擴(kuò)容。話療溝通現(xiàn)在是40頁\一共有58頁\編輯于星期三燒傷休克的液體療法早期補(bǔ)液方案:傷后第一個(gè)24小時(shí)：每1%燒傷面積（Ⅱ。Ⅲ。）每公斤體重應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液1.5ml（小兒2.0ml）。膠體（血漿）和電解質(zhì)液（平衡鹽液）的比例為0.5：1，廣泛深度燒傷者其比例可改為0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液補(bǔ)充溶液2000ml?，F(xiàn)在是41頁\一共有58頁\編輯于星期三燒傷休克的液體療法傷后第二個(gè)24小時(shí)，膠體和電解質(zhì)為第一個(gè)24小時(shí)的一半，水分補(bǔ)充仍為2000ml。現(xiàn)在是42頁\一共有58頁\編輯于星期三八、

燒傷全身性感染的診斷臨床表現(xiàn)

性格的改變、體溫驟升驟降、心率加快、呼吸急促、創(chuàng)面驟變。實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)在是43頁\一共有58頁\編輯于星期三

燒傷全身感染的預(yù)防及時(shí)糾正休克正確處理創(chuàng)面抗生素的合理應(yīng)用營養(yǎng)的支持（水、電解質(zhì)紊亂的糾正；臟器功能的維護(hù)）現(xiàn)在是44頁\一共有58頁\編輯于星期三

九、

燒傷創(chuàng)面處理清創(chuàng)切痂或削痂植皮MEBT/MEBO松皮術(shù)皮移植術(shù)現(xiàn)在是45頁\一共有58頁\編輯于星期三

創(chuàng)面護(hù)理包扎療法護(hù)理2.暴露療法護(hù)理3.半暴露創(chuàng)面護(hù)理4.保護(hù)創(chuàng)面和保暖應(yīng)防止創(chuàng)面的二次污染和損傷。在處理創(chuàng)面同時(shí)應(yīng)取滲出液送細(xì)菌培養(yǎng)。大面積燒傷時(shí)宜采用暴露療法,并應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒血清、抗生素。現(xiàn)在是46頁\一共有58頁\編輯于星期三二.治療后評估康復(fù)狀況2.功能狀態(tài)3.心理和認(rèn)知狀況4.預(yù)后判斷現(xiàn)在是47頁\一共有58頁\編輯于星期三【護(hù)理診斷/問題】(一)有窒息的危險(xiǎn)與吸入性燒傷有關(guān)。(二）

皮膚完整性受損與燒傷和臥床有關(guān)。(三)體液不足與燒傷后體液大量丟失有關(guān)。(四

)有感染的危險(xiǎn)與燒傷時(shí)皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)。(五)組織灌注量改變與燒傷后體液丟失、循環(huán)血容量不足有關(guān)。(六)營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)。(七)自我形象紊亂與燒傷后毀容肢殘及功能障礙有關(guān)。1.疼痛2.感染3.壞死4.瘢痕現(xiàn)在是48頁\一共有58頁\編輯于星期三【預(yù)期目標(biāo)】(一)傷員呼吸正常,無氣急、發(fā)紺。(二)傷員燒傷創(chuàng)面干潔、無分泌物,創(chuàng)面逐漸恢復(fù)或植皮后愈合。(三)傷員體液平衡得以維持,生命體征穩(wěn)定,尿量正常。(四)傷員平穩(wěn)度過休克期及感染期,無全身性感染并發(fā)。(五)傷員循環(huán)容量充足,組織灌注良好。(六)體重保持相對穩(wěn)定,處于正氮平衡狀態(tài)。(七)傷員敢于面對傷后的自我形象,情緒穩(wěn)定,能逐漸適應(yīng)外界環(huán)境?，F(xiàn)在是49頁\一共有58頁\編輯于星期三【護(hù)理措施】(一)吸入性損傷的護(hù)理保持呼吸道通暢2.吸氧3.嚴(yán)格掌握并觀察記錄4.嚴(yán)格呼吸道管理及無菌技術(shù)。5.按呼吸功能評估的各項(xiàng)要點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測?，F(xiàn)在是50頁\一共有58頁\編輯于星期三(二)休克期護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情2.液體療法應(yīng)急程序現(xiàn)在是51頁\一共有58頁\編輯于星期三(四)感染期護(hù)理

全身性感染時(shí)表現(xiàn)為:①神志改變,興奮或淡漠,亦可誨妄;②寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升;③脈搏、心率加快而血壓逐漸下降,出現(xiàn)感染性休克;④呼吸急促;⑤創(chuàng)面驟然惡化,出現(xiàn)燒傷創(chuàng)面膿毒癥；⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)驟升或驟降。

防治全身性感染的措施

:①及時(shí)、積極地糾正休克；②正確處理創(chuàng)面護(hù)理；③合理使用抗生素；④加強(qiáng)支持治療?，F(xiàn)在是52頁\一共有58頁\編輯于星期三護(hù)理措施：1.嚴(yán)格消毒隔離制度。

2.嚴(yán)密觀察病情。3.口腔及會陰部護(hù)理。4.加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理。5.定期做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，合理選用廣譜高效抗生素及抗霉菌藥物。6.加強(qiáng)營養(yǎng),提高免疫力?，F(xiàn)在是53頁\一共有58頁\編輯于星期三(五)心理護(hù)理

心理失衡的原因包括:①傷后強(qiáng)迫性體位,使其獨(dú)立性減少,有挫折感;②顧慮容貌與形體丑陋;③擔(dān)心永久性殘疾;④害怕疼痛或疼痛性反應(yīng);⑤擔(dān)憂可能發(fā)生或已實(shí)際存在的生活改變;⑥恐懼死亡。現(xiàn)在是54頁\一共有58頁\編輯于星期三

應(yīng)做到:①耐心傾聽訴說自我感覺;②不回避提問,盡量穩(wěn)定其情緒,但也不可給予錯(cuò)誤期望；③讓其了解病情及創(chuàng)面愈合的過程；④協(xié)助傷員自理性活動,增強(qiáng)其自我護(hù)理；⑤了解醫(yī)師對重傷的治療評價(jià),做到與其交流時(shí)有的放矢；⑥注意傷員心理、生理需要,加強(qiáng)溝通,讓傷員也了解你,并愿意接受你的護(hù)理。

現(xiàn)在是55頁\一共有58頁\編輯于星期三(六)疼痛護(hù)理

方法:①接受傷員非理智性表達(dá),不加評論。②以真摯的同情心與傷員溝通。③鼓勵(lì)傷員說出心里的痛苦和想法。

適當(dāng)?shù)睦懑熁蝮w療,可剌激機(jī)體產(chǎn)生三啡肽,起到部分相當(dāng)于麻醉止疼的作用。

一般性止痛藥,應(yīng)選用多種劑型、多種途徑給藥。

話療溝通現(xiàn)在是56頁\一共有58頁\編輯于星期三(七)康復(fù)期護(hù)理營養(yǎng)護(hù)理：①盡量鼓勵(lì)傷員經(jīng)口進(jìn)食；②管飼或胃腸外營養(yǎng)；③制訂營養(yǎng)食譜,餐間給予高熱量飲料；④限制影響創(chuàng)面愈合的營養(yǎng)藥物。2.康復(fù)護(hù)理：①維持功能體位；②盡早下床活動；③肢體及關(guān)節(jié)活動鍛煉；④適當(dāng)創(chuàng)面濕潤,采用MEBT/MEBO療法優(yōu)于傳統(tǒng)療法。⑤采用緊身衣和固