神內(nèi)從AHAASA指南推薦看癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化狹窄他汀治療策略

5月1日，AHA/ASA與Stroke雜志聯(lián)合在線發(fā)布：《2014卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南》新指南*一經(jīng)發(fā)表，便獲得了美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)和神經(jīng)外科醫(yī)師大會(huì)的大力支持，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)高度肯定“指南作為神經(jīng)科醫(yī)生教育工具的價(jià)值”開(kāi)篇重點(diǎn)2014AHA/ASA新指南*提高了對(duì)臨床無(wú)癥狀腦梗死的影響的認(rèn)識(shí)，指出其為二級(jí)預(yù)防的一個(gè)重要方面也是一個(gè)全新問(wèn)題2014AHA/ASA新指南*圍繞卒中/TIA二級(jí)預(yù)防多個(gè)方面進(jìn)行更新*2014AHA/ASA新指南：2014卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南（2014AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南）

KernanWN,etal.Stroke,July2014現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三2014AHA/ASA新指南：諸多更新內(nèi)容引發(fā)臨床關(guān)注血壓管理非心源性卒中/TIA的抗血小板治療心源性栓塞的藥物治療血脂管理FOCUSKernanWN,etal.Stroke,July2014現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三2014AHA/ASA新指南：血脂管理推薦KernanWN,etal.Stroke,July2014StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]

強(qiáng)調(diào)綜合危險(xiǎn)因素控制如控制血壓、膽固醇、體重和體育鍛煉，目的是降低卒中再發(fā)及其他心血管事件風(fēng)險(xiǎn)基于2013ACC/AHA減少成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)血膽固醇治療指南，提出重要的新推薦和修訂新指南中關(guān)于血脂異常管理的新推薦與2013ACC/AHA膽固醇指南的精神保持一致2013ACC/AHA膽固醇指南：充分肯定LDL-C在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展中的核心作用

緊緊圍繞明確降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)

基于RCT證據(jù)，明確強(qiáng)化他汀治療的4類ASCVD獲益人群

推薦不同獲益人群?jiǎn)?dòng)不同強(qiáng)度他汀治療，并明確他汀種類/劑量

更新了一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，建議同時(shí)評(píng)估10年和終生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化源性缺血性卒中/TIA患者：

推薦強(qiáng)化他汀治療KernanWN,etal.Stroke,July2014對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA且LDL-C≥100mg/dl的患者，無(wú)論是否存在其他臨床ASCVD證據(jù)，推薦使用強(qiáng)化他汀治療以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（內(nèi)容修訂*）I，B對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA且LDL-C<100mg/dl的患者，無(wú)其他臨床ASCVD證據(jù)，推薦使用強(qiáng)化他汀治療以降低卒中和心血管事件的危險(xiǎn)（新推薦）I，C對(duì)缺血性卒中或TIA并合并其他ASCVD的患者，應(yīng)根據(jù)2013ACC/AHA指南進(jìn)行管理，包括改變生活方式、飲食控制和推薦的藥物治療

（內(nèi)容修訂*）I，A*基于2013ACC/AHA指南進(jìn)行的內(nèi)容修訂現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三對(duì)伴顱內(nèi)、外動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的IS/TIA患者：

推薦綜合危險(xiǎn)因素控制，強(qiáng)化他汀治療是基石KernanWN,etal.Stroke,July2014認(rèn)為主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中和TIA的重要病因。對(duì)缺血性卒中或TIA并存在主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者，推薦他汀治療I，B顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化：對(duì)由主要顱內(nèi)動(dòng)脈50%～99%狹窄引起的缺血性卒中或TIA患者，推薦血壓維持在140mmHg以下和強(qiáng)化他汀治療I，B顱外頸動(dòng)脈疾病：對(duì)所有頸動(dòng)脈狹窄合并TIA或缺血性卒中患者，推薦優(yōu)化藥物治療包括抗血小板治療、他汀治療和糾正危險(xiǎn)因素I，A顱外椎基底動(dòng)脈疾?。簩?duì)所有近期發(fā)生癥狀性顱外椎基底動(dòng)脈狹窄的患者，推薦進(jìn)行常規(guī)預(yù)防治療，重點(diǎn)為抗栓治療、降脂、控制血壓和優(yōu)化生活方式I，C現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三繼續(xù)推薦：不同獲益人群?jiǎn)?dòng)不同強(qiáng)度他汀治療，并明確他汀種類/劑量高強(qiáng)度他汀治療：對(duì)有ASCVD癥狀、年齡≤75歲、LDL-C≥190mg/Dl，或合并糖尿病和10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%患者

降低LDL-C≥50%中強(qiáng)度他汀治療：對(duì)其他由2013ACC/AHA指南推薦的需中強(qiáng)度他汀治療的ASCVD獲益人群

降低LDL-C≈30%<50%他汀種類和劑量選擇推薦：與2013ACC/AHA指南一致KernanWN,etal.Stroke,July2014StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三依據(jù)高質(zhì)量RCT證據(jù)，2013ACC/AHA指南推薦

瑞舒伐他汀20mg為有充分證據(jù)的高強(qiáng)度他汀高強(qiáng)度他汀治療中強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療每日劑量平均約降低LDL-C≥50%每日劑量平均約降低LDL-C30%~<50%每日劑量平均約降低LDL-C<30%阿托伐他汀(40?)-80mg瑞舒伐他汀20(40)mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)-10mg辛伐他汀20–40mg?

普伐他汀40(80)mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2–4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10–20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg加粗他汀或劑量是基于本指南入選RCTs評(píng)估的。這些RCTs均顯示出主要心血管事件的減少。斜體他汀或劑量是通過(guò)美國(guó)FDA批準(zhǔn)，但并未在入選評(píng)估的RCTs中驗(yàn)證。?僅來(lái)自一項(xiàng)RCT的證據(jù)：IDEAL研究中若無(wú)法耐受阿托伐他汀80mg劑量則遞減劑量?盡管RCTs評(píng)估的是辛伐他汀80mg劑量，但是因肌病(橫紋肌溶解癥)風(fēng)險(xiǎn)增加FDA并不推薦辛伐他汀初始80mg或遞增至80mg劑量 StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三2011年AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南2014年AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南缺血性卒中或TIA患者，如膽固醇高，或者同時(shí)患有CHD所有有頸動(dòng)脈狹窄的TIA或卒中患者無(wú)CHD史的缺血性卒中或TIA患者，如有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)、LDL-C≥100mg/dl(2.6mmol/L)缺血性卒中或TIA并合并其他ASCVD的患者所有有頸動(dòng)脈狹窄的TIA或卒中患者動(dòng)脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA患者無(wú)論膽固醇水平不僅限于合并CHD相同顱內(nèi)動(dòng)脈50～99%狹窄引起的缺血性卒中或TIA患者對(duì)缺血性卒中或TIA并存在主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者無(wú)論LDL-C水平無(wú)論是否有CHD病史新增人群2014AHA/ASA新指南

他汀尤其是強(qiáng)化他汀治療的人群進(jìn)一步擴(kuò)大FurieKL,etal.Stroke2011KernanWN,etal.Stroke,July2014現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三聚焦癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化狹窄藥物治療策略顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化顱外椎基底東脈粥樣硬化顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化KernanWN,etal.Stroke,July2014顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化FOCUS現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化：

全世界范圍內(nèi)卒中最常見(jiàn)的病因之一Stroke.

2008

Aug;39(8):2396-9中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志.2012.38(3):129-14533-50%患者比例（%）卒中伴大動(dòng)脈顱內(nèi)閉塞性疾病患者的比例sICAS常見(jiàn)危險(xiǎn)因素：年齡性別高血壓糖尿病

高脂血癥sICAS:癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者缺血性卒中年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄有很高的臨床復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)高低因其狹窄部位不同而異。ICA顱內(nèi)段狹窄患者，狹窄血管區(qū)域缺血性卒中的年復(fù)發(fā)率約為8％，任何血管區(qū)缺血性卒中的年發(fā)生率為4％～12％。中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志.2012.38(3):129-145現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化治療選擇的相關(guān)大型研究：

WASID研究和SAMMPRIS研究WASID研究SAMMPRIS研究SAMMPRIS研究推動(dòng)了2014AHA/ASA新指南的更新DerdeynCP,etal.Lancet.2014Jan25;383(9914):333-41.ChaturvediS,etal.Neurology2007;69;2063-2068現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三SAMMPRIS研究：

強(qiáng)化藥物治療使顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的高?；颊攉@益顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支架治療與強(qiáng)化藥物治療的對(duì)照研究入組人群：該研究納入451例短暫性腦缺血發(fā)作或非致殘性卒中后30天內(nèi)患者，高危顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（70%~99%）主要研究終點(diǎn)：入組30天內(nèi)卒中或死亡，責(zé)任血管的血管成形術(shù)操作后隨訪過(guò)程中的腦卒中或死亡，入組30天后責(zé)任血管區(qū)域的腦卒中DerdeynCP,etal.Lancet.2014Jan25;383(9914):333-41.現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三強(qiáng)化藥物治療方案：ASA策略主要危險(xiǎn)因素控制+抗血小板治療非HDL-C<100mg/dlHbA1c<7.0%吸煙停止體重1)基線BMI25-27,體重控制目標(biāo)BMI<252)基線BMI>27,體重控制目標(biāo)為體重減輕10%運(yùn)動(dòng)≥30分鐘，3x/wk次要危險(xiǎn)因素控制+生活方式干預(yù)DerdeynCP,etal.Lancet.2014Jan25;383(9914):333-41.現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三P=0.002P=0.0330天隨訪結(jié)果：強(qiáng)化藥物治療顯著降低顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的高危患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率NEnglJMed.2011;365:993–1003現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三1年隨訪結(jié)果：強(qiáng)化藥物治療顯著降低顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的高?；颊咧饕K點(diǎn)事件發(fā)生率NEnglJMed.2011;365:993–10031年終點(diǎn)事件率20%1年終點(diǎn)事件率12.2%現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三3年隨訪結(jié)果：

強(qiáng)化藥物治療獲益優(yōu)于Wingspan支架植入DerdeynCP,etal.Lancet.2014Jan25;383(9914):333-41.現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三SAMMPRIS研究事件發(fā)生率明顯減少的關(guān)鍵因素:

強(qiáng)化藥物治療

事件發(fā)生率（%）WASID研究阿司匹林/華法林+常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)因素管理VS降脂+降壓+抗血小板+積極改善生活方式等SAMMPRIS研究NEnglJMed.2011;365:993–1003依據(jù)SAMMPRIS研究人群標(biāo)準(zhǔn)將WASID的研究人群匹配,比較兩個(gè)研究中顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（70%~99%）高?；颊叩氖录l(fā)生率現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三強(qiáng)化降低LDL-C達(dá)1.8mmol/L是關(guān)鍵因素之一他汀藥物治療：瑞舒伐他汀20/40mgDerdeynCP,etal.Lancet.2014Jan25;383(9914):333-41.現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三第2年隨訪結(jié)果：藥物治療組患者

LDL-C降低至＜1.8mmol/L的比例超過(guò)70%DerdeynCP,etal.Lancet.2014Jan25;383(9914):333-41.ChaturvediS,etal.Neurology2007;69;2063-2068SAMMPRIS研究WASID研究?jī)H有10%的患者LDL-C＜1.8mmol/L，82.4%的患者在試驗(yàn)期間服用他汀第24個(gè)月隨訪：藥物治療組患者LDL-C降低至＜1.8mmol/L的比例超過(guò)70%LDL-C(<1.8mmol/L)的患者比例(%)藥物治療組PTAS組現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三基于SAMMPRIS研究結(jié)果，2014AHA/ASA新指南更新了顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致IS/TIA患者治療策略主要顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄50%~99%所致缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)維持收縮壓低于140mmHg，并給予大劑量強(qiáng)化他汀治療

(Ⅰ，B，推薦力度加強(qiáng))對(duì)于主要顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（70%~99%）所致缺血性卒中/TIA，予阿司匹林和氯吡格雷治療后復(fù)發(fā)患者，應(yīng)使收縮壓<140mmHg并予大劑量強(qiáng)化他汀治療，單獨(dú)動(dòng)脈成形術(shù)或置入非Wingspan支架的臨床療效尚未確定(Ⅱb，C,新增推薦)主要顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（70%~99%）所致缺血性卒中/TIA患者，初始治療不建議植入Wingspan直接系統(tǒng)，即使對(duì)于發(fā)病時(shí)正在服用抗栓藥物患者(Ⅲ，B,新增推薦)KernanWN,etal.Stroke,July2014中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志.2012.38(3):129-1452012年《癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中國(guó)專家共識(shí)》對(duì)sICAS患者降脂治療推薦：推薦盡早啟動(dòng)他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C降至1.81mmol/L(70mg/dL)以下或使LDL-C下降幅度>50%，并長(zhǎng)期維持現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三瑞舒伐他汀20mg早期干預(yù)

可改善急性卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈硬化摘要號(hào)：80瑞舒伐他汀20mg/d（n=15）急性卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化結(jié)果：瑞舒伐他汀20mg/d早期干預(yù)可顯著改善癥狀性顱內(nèi)粥樣硬化斑塊。使顱內(nèi)粥樣硬化斑塊負(fù)擔(dān)和活化均減退，與治療前相比，作為斑塊負(fù)擔(dān)標(biāo)志的管壁面積在治療后顯著減少（5.74±2.63mm2vs.4.64±2.58mm2;P=0.027）；作為斑塊活化標(biāo)志物的管壁內(nèi)面積增強(qiáng)亦在治療后顯著減少(P=0.013)。隨訪期間無(wú)患者終止他汀治療。在治療前和治療后3-6個(gè)月使用高分辨MRI評(píng)估他汀對(duì)癥狀性顱內(nèi)斑塊的影響亞裔人群,顱內(nèi)斑塊研究現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三聚焦癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化狹窄藥物治療策略顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化顱外椎基底動(dòng)脈粥樣硬化顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化KernanWN,etal.Stroke,July2014FOCUS現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三2014AHA/ASA新指南：

新增主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)容及推薦KernanWN,etal.Stroke,July2014現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及其進(jìn)展

與缺血性腦血管事件相關(guān)法國(guó)卒中患者主動(dòng)脈斑塊國(guó)際多中心前瞻性研究：卒中的危險(xiǎn)隨主動(dòng)脈弓斑塊厚度的增加而增加，當(dāng)斑塊厚度≥4mm時(shí)，危險(xiǎn)會(huì)明顯增加TheFrenchStudyofAorticPlaquesinStrokeGroup.TheNEngJMed.1996May9;334(19):1216-21.現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三他汀能夠預(yù)防主動(dòng)脈弓斑塊患者的卒中復(fù)發(fā)嚴(yán)重胸主動(dòng)脈斑塊的519例卒中/TIA患者，使用他汀，華法林或抗血小板治療，多因素分析顯示：他汀能夠預(yù)防事件的再發(fā)（P=0.0001）嚴(yán)重胸主動(dòng)脈斑塊患者采用3種藥物治療后無(wú)事件復(fù)發(fā)率嚴(yán)重胸主動(dòng)脈斑塊患者采用3種藥物治療后血栓事件風(fēng)險(xiǎn)P=0.02P=0.024P=0.0001TunickPA,etal.AmJCardiol.2002Dec15;90(12):1320-5.現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三瑞舒伐他汀有效改善

腦栓塞患者的主動(dòng)脈弓(CAP)斑塊形態(tài)研究目的：確定復(fù)雜主動(dòng)脈弓斑塊(CAP)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并探討瑞舒伐他汀是否改善LDL-C水平正常的腦栓塞(CE)患者的血脂譜，從而改善CAP形態(tài)和直徑研究設(shè)計(jì)：評(píng)估指標(biāo)：血脂譜和氨基酸代謝實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)：LDL-C、HDL-C、TG、ApoB、ApoA-1、血漿總體同型半胱氨酸、hs-CRP和D-二聚體濃度TEE隨訪時(shí)間：6個(gè)月急性腦栓塞患者（n=56）在缺血性卒中發(fā)生后2周內(nèi)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查L(zhǎng)DL-C＜140mg/dl且未接受降脂藥物治療基于TEE結(jié)果組A：伴有CAP(n=24)組B：無(wú)CAP(n=32)瑞舒伐他汀5mg/d（n=18）12例患者維持5mg瑞舒伐他汀治療6例患者瑞舒伐他汀劑量降至2.5mgKanekoK,etal.JStrokeCerebrovascDis.2014Jul;23(6):1682-9.亞裔人群,主動(dòng)脈弓斑塊研究現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三瑞舒伐他汀有效改善腦栓塞(CE)

患者的血脂譜，從而改善CAP形態(tài)

基線6個(gè)月基線6個(gè)月基線6個(gè)月基線6個(gè)月主動(dòng)脈弓內(nèi)膜中層厚度基線時(shí)TEE檢查的主動(dòng)脈弓斑塊形態(tài)：CAP直徑為9.2mm，且箭頭所指部位表現(xiàn)為凸出，潰瘍，和不規(guī)則的表面6個(gè)月時(shí)TEE檢查的主動(dòng)脈弓斑塊形態(tài)：CAP直徑為5.7mm，箭頭所指部位表面光滑（1例患者的TEE檢查結(jié)果）亞裔人群,主動(dòng)脈弓斑塊研究KanekoK,etal.JStrokeCerebrovascDis.2014Jul;23(6):1682-9.現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三超過(guò)60%的患者

經(jīng)瑞舒伐他汀治療后斑塊形態(tài)改善

亞裔人群,主動(dòng)脈弓斑塊研究KanekoK,etal.JStrokeCerebrovascDis.2014Jul;23(6):1682-9.現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三聚焦癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化狹窄藥物治療策略顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化顱外椎基底動(dòng)脈粥樣硬化顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化KernanWN,etal.Stroke,July2014FOCUS現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三對(duì)伴顱外動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的IS/TIA患者：

推薦綜合危險(xiǎn)因素控制，強(qiáng)化他汀治療是基石KernanWN,etal.Stroke,July2014現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增厚及頸動(dòng)脈粥樣硬化性病變是

缺血性卒中的預(yù)測(cè)因素ChamblessLE,etal.AmJEpidemiol,2000,151:478-487.ARIC研究（n=7,865）（n=6,349）95%CI95%CI線性曲線樣條曲線P=0.08IMT每增加0.18mm卒中風(fēng)險(xiǎn)增加36%(HRR:1.36，95%CI:1.16-1.59)P=0.06IMT每增加0.18mm卒中風(fēng)險(xiǎn)增加21%(HRR:1.21，95%CI:1.05-1.39)現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三薈萃分析：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)

每增加0.1mm，卒中風(fēng)險(xiǎn)提高13%薈萃分析入選了8項(xiàng)觀察性研究，共37197名受試者，評(píng)估頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）與心血管疾病之間的相關(guān)性。其中5項(xiàng)研究設(shè)定了卒中作為研究終點(diǎn)。LorenzMW,etal.Circulation2007;115(4):459–67.研究風(fēng)險(xiǎn)率95%CI樣本量心血管健康研究(CHS)1.131.08-1.194476社區(qū)中動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)研究(ARIC)1.131.09-1.1814165Rotterdam研究1.761.09-1.265479馬爾默飲食和癌癥研究亞組(MDCS)1.121.01-1.255163頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展研究(CAPS)1.091.00-1.195052總體1.131.10-1.16343350.91.01.11.21.31.4IMT每0.1mm差異的風(fēng)險(xiǎn)率(95%CI)現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三他汀治療可穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊1.NissenSE,etal.NEnglJMed.2006;354(12):1253-63.2.TardifJC,etal.Circulation.2004;110(21):3372-7.3.NissenSE,etal.JAMA2006;295(13):1556-65.4.NissenSE,etal.JAMA.2004;292(18):2217-25.5.NissenSE,etal.JAMA.4;291(9):1071-80.?ASTEROID和REVERSAL研究了他汀類藥物治療的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀類藥物的療效，但這些研究中含安慰劑對(duì)照組，包括既往應(yīng)用他汀類藥物治療的患者（分別為62%、80%和84%）*ASTEROID和REVERSAL中用PAV變化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV變化的均值表示。動(dòng)脈粥樣病變體積百分比*的變化（％）病變進(jìn)展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀A-Plus2安慰劑ACTIVATE1安慰劑CAMELOT4安慰劑REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dl)病變消退50現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三METEOR研究：研究設(shè)計(jì)主要終點(diǎn)

：CIMT最大值變化的速率(mm/yr)，以頸動(dòng)脈全部12個(gè)節(jié)段為基礎(chǔ)(左、右頸總動(dòng)脈，頸動(dòng)脈竇以及頸內(nèi)動(dòng)脈的近端和遠(yuǎn)端血管壁)CrouseJR,etal.JAMA.2007Mar28;297(12):1344-53.無(wú)癥狀的CHD患者(n=984)IMT最大值≥1.2–<3.5mm中度的高膽固醇血癥男性(年齡介于45-70歲)女性(年齡介于55-70歲)瑞舒伐他汀40mg(n=702)安慰劑(n=282)脂質(zhì)

安全性CIMT

安全性脂質(zhì)

安全性CIMT脂質(zhì)

安全性脂質(zhì)

安全性

CIMT

安全性CIMT

安全性隨訪:周數(shù):

1–6405661372683995210651178129113104導(dǎo)入/符合標(biāo)準(zhǔn)

2–4

3–2西方人群,頸動(dòng)脈斑塊研究現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三CrouseJR,etal.JAMA.2007Mar28;297(12):1344-53.進(jìn)展消退安慰劑;CIMT的變化(95%CI)瑞舒伐他汀40mg;CIMT的變化(95%CI)時(shí)間(年)頸動(dòng)脈12個(gè)位點(diǎn)IMT的變化(mm)-0.01+0.010.00+0.0221+0.03P=NS(瑞舒伐他汀40mg與零斜率相比)安慰劑+0.0131mm/yr(n=252)瑞舒伐他汀40mg-0.0014mm/yr(n=624)P<0.0001(瑞舒伐他汀40mg與安慰劑相比)CIMT=頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度2007年11月8日，由于METEOR研究的結(jié)論，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了瑞舒伐他汀新的適應(yīng)癥：延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展瑞舒伐他汀組LDL-C較基線降低48.3%METEOR研究主要終點(diǎn)：

瑞舒伐他汀40mg顯著延緩頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度的增厚西方人群,頸動(dòng)脈斑塊研究現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三瑞舒伐他汀對(duì)中國(guó)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者內(nèi)中膜厚度和安全性的薈萃分析馮雪茹劉梅林張婧薇等.中華心血管病雜志2014;42:247-253.瑞舒伐他汀vs.安慰劑/空白對(duì)照組顯著降低頸動(dòng)脈IMT共納入文獻(xiàn)28篇，包括1,392例中國(guó)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，其中關(guān)于瑞舒伐他汀vs.其他他汀類藥物的文獻(xiàn)7篇最新中國(guó)證據(jù),頸動(dòng)脈斑塊研究現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三-0.5-0.2500.250.50.01-0.47-0.08-0.18-0.05-0.130.01-0.070.07-0.160.230.050.040.040.83.15.667.90.490.300.300.030.160.070.090.16335087300.510.350.330.070.390.120.130.023350913011350330.07-0.17-0.04-0.300.120.120.1322.617.41.60.150.350.140.0411250320.120.360.260.17亞組合計(jì)30-0.02-0.220.103.50.230.16300.230.26趙靜茜和晉萬(wàn)強(qiáng)林澤鵬等隨訪12個(gè)月黃勝立異質(zhì)性檢驗(yàn)

Chi2=0.13,df=2(P=0.93):I2=0合并效應(yīng)量檢驗(yàn)Z=4.95(P<0.01)豐慶春和劉翔張志偉和林澤鵬李大慶楊昌林0.02-0.070.0477.4200204亞組合計(jì)異質(zhì)性檢驗(yàn)

Chi2=2.37,df=3(P=0.50):I2=0合并效應(yīng)量檢驗(yàn)Z=3.32(P<0.01)隨訪6-8個(gè)月研究瑞舒伐他汀組例數(shù)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)照組例數(shù)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差權(quán)重（%）均數(shù)差值95%CI固定效應(yīng)模型有利于對(duì)照組有利于瑞舒伐他汀組0.04-0.080.06100212317總計(jì)異質(zhì)性檢驗(yàn)

Chi2=10.23,df=6(P=0.12):I2=41%合并效應(yīng)量檢驗(yàn)Z=5.27(P<0.01)亞組差異檢驗(yàn)

Chi2=7.72,df=1(P=0.005):I2=87%在豐慶春和劉翔的研究中，有阿托伐他汀和辛伐他汀2種對(duì)照，考慮到獨(dú)立性的問(wèn)題，僅納入辛伐他汀對(duì)照的數(shù)據(jù)瑞舒伐他汀vs.其他他汀類藥物顯著降低頸動(dòng)脈IMT馮雪茹劉梅林張婧薇等.中華心血管病雜志2014;42:247-253.共納入文獻(xiàn)28篇，包括1,392例中國(guó)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，其中關(guān)于瑞舒伐他汀vs.其他他汀類藥物的文獻(xiàn)7篇該薈萃分析為瑞舒伐他汀延緩/逆轉(zhuǎn)中國(guó)人群頸動(dòng)脈粥樣硬化提供了有效性及安全性的充分證據(jù)最新中國(guó)證據(jù),頸動(dòng)脈斑塊研究瑞舒伐他汀對(duì)中國(guó)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者內(nèi)中膜厚度和安全性的薈萃分析現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三2014AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南2014AHA/ASA新指南:

更新亮點(diǎn)與啟示強(qiáng)化降脂仍是缺血性卒中/TIA患者二級(jí)預(yù)防的核心綜觀國(guó)內(nèi)外指南或共識(shí)，盡管推薦方式略有不同，但其目的一致，即為確保獲益最大化，應(yīng)強(qiáng)化降低LDL-C，推薦將LDL-C降低≥50%或LDL-C水平＜1.8mmol/L他汀尤其是強(qiáng)化他汀治療的人群進(jìn)一步擴(kuò)大缺血性卒中或TIA并合并其他ASCVD的患者所有有頸動(dòng)脈狹窄的TIA或卒中患者

動(dòng)脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA患者

顱內(nèi)動(dòng)脈50～99%狹窄引起的缺血性卒中或TIA

(新增)-對(duì)缺血性卒中或TIA并存在主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的