急性非靜脈曲張上消化道出血診治指南

急性非靜脈曲張上消化道出血診治指南第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四《指南》更新背景急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）臨床最常見的危重急癥年發(fā)病率：50～150/10萬病死率：5％～10％耗費(fèi)大量醫(yī)療衛(wèi)生資源第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四《指南》更新背景《中華內(nèi)科雜志》于2005年頒布了“急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指（草案）”對(duì)臨床內(nèi)、外科醫(yī)師處理消化道出血患者起到了很好的規(guī)范和指導(dǎo)作用第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四《指南》更新背景內(nèi)鏡止血技術(shù)的進(jìn)步PPI在上消化道出血藥物治療中的應(yīng)用更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)國外指南的更新指南（草案）已不能適應(yīng)目前臨床實(shí)際工作的需要第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四多種內(nèi)鏡止血技術(shù)的應(yīng)用熱凝止血熱探頭腎上腺素鹽水止血夾藥物注射機(jī)械止血電凝微波APC激光硬化劑等第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四PPI相關(guān)臨床研究Gut2001,49:610NEnglJMed2007,356:1631消化性潰瘍出血內(nèi)鏡治療后，予以靜脈內(nèi)大劑量奧美拉唑，有助于降低再出血率消化性潰瘍出血內(nèi)鏡檢查前，予以靜脈內(nèi)大劑量奧美拉唑，可改善內(nèi)鏡表現(xiàn)第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四國外指南的更新NEnglJMed2008;359(9):928-937AnnInternMed2003;139:984-8572008第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四2009.6.28杭州-2009.8.23上海

參與指南更新的專家：樊代明、李兆申、林三仁許國銘、趙玉沛、張澍田任旭、姒建敏、胡品津游蘇寧、陳旻湖、管向東侯曉華、厲有名、周麗雅呂賓、秦新裕、吳開春嚴(yán)靜、袁耀宗、張?zhí)綇堉覞?、鄒多武、杜奕奇…..第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四本次指南更新的原則

文字簡(jiǎn)潔、實(shí)用性強(qiáng)注重循證醫(yī)學(xué)依據(jù)廣泛征求內(nèi)科、外科、ICU專家建議重點(diǎn)對(duì)ANVUGIB的治療進(jìn)行更新結(jié)合我國國情，盡量保留基層醫(yī)院可以開展的診治措施對(duì)診治流程圖做較大修改第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四一、定義急性非靜脈曲張性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB）系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為（50～150）/10萬，病死率為6％～10％第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四二、ANVUGIB的診斷1．癥狀及體征：患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。部分患者出血量較大、腸蠕動(dòng)過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應(yīng)漏診。2．內(nèi)鏡檢查：無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。3．應(yīng)避免下列情況誤診為ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動(dòng)物血等）引起糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)順序調(diào)整第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四三、ANVUGIB的病因診斷1．ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。少見病因的有Mallory-Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病。增加NSAIDs等病因刪除食管裂孔疝等病因第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四三、ANVUGIB的病因診斷4．不明原因消化道出血：是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡（包括胃鏡與結(jié)腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?？煞譃殡[性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗(yàn)陽性，而后者則表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血。明確不明原因消化道出血的定義，與《不明原因消化道出血診治推薦流程（2007年3月,南京）》一致第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四三、ANVUGIB的病因診斷可行下列檢查：（1）仍有活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動(dòng)脈造影或放射性核素掃描（如99锝標(biāo)記患者的紅細(xì)胞），以明確出血部位和病因，必要時(shí)同時(shí)作栓塞止血治療。（2）在出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影。（3）有條件的單位，可以考慮做膠囊內(nèi)鏡或單（雙）氣囊小腸鏡檢查，以進(jìn)一步明確小腸有否病變。（4）對(duì)經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。增加膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡，更具針對(duì)性保留X線相關(guān)檢查，適合基層醫(yī)院開展第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四四、ANVUGIB的定性診斷對(duì)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應(yīng)在直視下進(jìn)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)。較原文簡(jiǎn)潔第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四五、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷1．實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積（Hct）等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進(jìn)行凝血功能試驗(yàn)、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。無變更第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四2．失血量的判斷：病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量。常根據(jù)臨床綜合指標(biāo)判斷失血量的多寡，如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變（伴隨癥狀、脈搏和血壓、實(shí)驗(yàn)室檢查）來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)（表1）。體格檢查中可以通過皮膚黏膜色澤、頸靜脈充盈程度、神志和尿量等情況來判斷血容量減少程度，客觀指標(biāo)包括中心靜脈壓和血乳酸水平。大量出血是指出血量在1000ml以上或血容量減少20％以上，急需輸血糾正。增加休克指數(shù)內(nèi)容，簡(jiǎn)便實(shí)用五、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四表1上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)失血量（ml）血壓（mmHg）脈搏（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500～1000下降>10070～100暈厥、口渴、少尿1.0重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊>1.5第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四五、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷3．活動(dòng)性出血的判斷：如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足(>0.5ml/kg/h)，提示出血停止。大量出血的患者可考慮留置并沖洗胃管，對(duì)判斷是否有活動(dòng)性出血有幫助。（1）臨床上，下述癥候與實(shí)驗(yàn)室檢查均提示有活動(dòng)性出血：……（2）內(nèi)鏡檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)潰瘍出血，可根據(jù)潰瘍基底特征來判斷患者發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)，凡基底有血凝塊、血管顯露者易于再出血，內(nèi)鏡檢查時(shí)對(duì)出血性病變應(yīng)作改良的Forrest分級(jí)尿量范圍更精確增加相應(yīng)圖片，使判斷出血分級(jí)有依據(jù)，刪去原表2第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于Forrest分級(jí)目前最權(quán)威的內(nèi)鏡下消化性潰瘍出血評(píng)估系統(tǒng)對(duì)于治療選擇和判斷預(yù)后有重要價(jià)值

圖1~6

出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級(jí)，分別為ForrestⅠa（噴射樣出血）、ForrestⅠb（活動(dòng)性滲血）、ForrestⅡa（血管裸露）、ForrestⅡb（血凝塊附著）、ForrestⅡc（黑色基底）、ForrestⅢ（基底潔凈），推薦對(duì)Forrest分級(jí)Ⅰa~Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療（圖片由香港中文大學(xué)JamesLau提供）

IaIbIIbIIaIIIIc噴射狀出血基底潔凈黑色基底血痂黏附血管裸露活動(dòng)性滲血JamesLau,Hongkong第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四4.關(guān)于預(yù)后的評(píng)估（1）病情嚴(yán)重程度分級(jí)：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)將ANVUGIB分為輕、中、重度。年齡超過65歲、伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低及需要輸血者的再出血危險(xiǎn)性增高。無肝腎疾患者的血尿素氮、肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高。保留Rockall評(píng)分，增加Blatchford評(píng)分第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四Rockall評(píng)分系統(tǒng)（2）Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)（表2）：Rockall評(píng)分系統(tǒng)仍是目前臨床廣泛使用的評(píng)分依據(jù)變量評(píng)分0123年齡（歲）<6060~79≥80－休克狀況無休克心動(dòng)過速低血壓－伴發(fā)病無－心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾?。瓋?nèi)鏡下出血征象無或有黑斑－上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血－第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四Blatchford評(píng)分自2000年建立范圍：0～23積分≥6分為中高危，<6分為低危優(yōu)點(diǎn)：包含了血、尿素氮、血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查信息，其價(jià)值也逐漸得到認(rèn)可BlatchfordO,etal.Lancet2000;356:1318-1321.StanleyAJ,etal.Lancet,2009,373:42-47.

第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果評(píng)分收縮壓（mmHg）100-109190-992<903血清尿素氮(mmol/L)6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94≥25.06血紅蛋白（g/L）男性女性120-1291100-1193<1006100-1191<1006其他表現(xiàn)脈搏≥1001黑便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭2Blatchford評(píng)分第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四六、ANVUGIB的治療

應(yīng)根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)原則行個(gè)體化分級(jí)救治，高危ANVUGIB的救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實(shí)施。推薦的診治流程見圖7。較草案簡(jiǎn)潔、概括，體現(xiàn)了治療原則第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四（一）出血征象的監(jiān)測(cè)加入小標(biāo)題，插入胃管的相關(guān)內(nèi)容放入前面診斷部分1．癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24～72h后才能真實(shí)反映出血程度。第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四（一）出血征象的監(jiān)測(cè)2．生命體征和循環(huán)狀況：監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測(cè)定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。臨床監(jiān)測(cè)休克的重要指標(biāo)之一，參照外科及ICU專家建議添加第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四（二）液體復(fù)蘇1．血容量的補(bǔ)充：……下述征象對(duì)血容量補(bǔ)充有很好的指導(dǎo)作用：意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減?。?℃）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于0.5ml?kg-1?h-1；中心靜脈壓改善。第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四（二）液體復(fù)蘇2．液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（如減少20％血容量以上）時(shí)，可輸入膠體擴(kuò)容劑。下列情況時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行：（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg；（2）血紅蛋白<70g/L，Hct<25％；（3）心率增快（>120次/min）。刪除等滲葡萄糖液、血漿等，輸血指征更明確第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四（二）液體復(fù)蘇3．血管活性藥物的使用：在積極補(bǔ)液的前提下，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。血管活性藥物的使用一直存在爭(zhēng)議，經(jīng)專家討論建議保留，但措辭做了修改第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四（三）內(nèi)鏡止血措施1．內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。推薦對(duì)Forrest分級(jí)Ⅰa~Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。充分肯定了內(nèi)鏡止血的作用，并且提出了內(nèi)鏡下止血的適應(yīng)證，符合國際規(guī)范第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四（三）內(nèi)鏡止血措施常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血3種。藥物注射可選用1：10000腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液（HSE）等，其優(yōu)點(diǎn)為簡(jiǎn)便易行；熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)（APC）、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗(yàn)；機(jī)械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動(dòng)性出血，但對(duì)某些部位的病灶難以操作。明確指出各種內(nèi)鏡止血方法的分類和使用，并列舉各自的有缺點(diǎn)，便于臨床開展第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四（三）內(nèi)鏡止血措施

臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機(jī)械止血方法，可以進(jìn)一步提高局部病灶的止血效果手術(shù)率止血率再出血率Lin,1999;Chung,1997第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于“再次內(nèi)鏡檢查”目前尚存在爭(zhēng)論，鑒于對(duì)所有患者行“再次內(nèi)鏡檢查”尚不能提供更好的費(fèi)用－效果比，減少再出血的效果有限，因而目前不主張于首次內(nèi)鏡止血后24h內(nèi)行再次內(nèi)鏡檢查，但判斷有活動(dòng)性出血時(shí)例外本次更新暫不添加相關(guān)內(nèi)容第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四（三）藥物治療措施2．抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）和H2受體拮抗劑（H2RA），常用的PPIs針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的H2RA針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。更新了PPI的分類和名稱，保留H2RA，因后者在國內(nèi)大部分地區(qū)仍有應(yīng)用第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四（三）藥物止血措施

臨床資料表明：（1）PPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率分4個(gè)層次闡述PPI在ANVUGIB中的應(yīng)用，首先肯定療效第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四（三）藥物止血措施（2）盡可能早期應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要（3）內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量PPIs可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率其次指出靜脈PPI應(yīng)用的時(shí)機(jī)，以及可能帶來的止血效果的提高，與最新的國外指南同步第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四（三）藥物止血措施（4）靜脈注射PPIs劑量的選擇：