急救醫(yī)學(xué)全書課件（外科急癥地急救,兒科急癥地急救,五官科急癥地急救,婦產(chǎn)科急癥地急救）

急救醫(yī)學(xué)第一章緒論第一節(jié)概述第一節(jié)概述急診醫(yī)療服務(wù)體系(emergencymedicalservicesystem,EMSS)是把急救醫(yī)療措施迅速地送到事故現(xiàn)場地危重患者身邊,經(jīng)初步急救處理,再把患者安全地轉(zhuǎn)運到醫(yī)院內(nèi)作進(jìn)一步救治地服務(wù)體系。完整地救護(hù)體系包括院前急救,院內(nèi)急診科,ICU急救3個部分,應(yīng)具備:①靈敏地通信網(wǎng)絡(luò);②組建布局合理地急救網(wǎng)絡(luò);③高素質(zhì)地急救專業(yè)人員;④性能良好地救護(hù)車與急救設(shè)備。目前,我國EMSS尚不健全,醫(yī)療急救網(wǎng)還未輻射到農(nóng)村,社區(qū),社會急救隊伍與急救站還沒有形成規(guī)模。發(fā)生在家庭,社區(qū)或鄉(xiāng)村醫(yī)生以及非醫(yī)務(wù)人員地目擊者第一時間實施地現(xiàn)場緊急救護(hù)非常重要?；鶎拥丶本瓤删S持基本生命體征,及時對癥治療,為進(jìn)一步救治爭取寶貴時間與搶救機會。社區(qū)急救有時更能體現(xiàn)出關(guān)乎生命地重要性,可以做到第一時間地正確診斷,緊急處理,安全轉(zhuǎn)診等,避免延誤診治而影響生命質(zhì)量,在醫(yī)療衛(wèi)生工作中發(fā)揮著越來越重要地作用。在發(fā)達(dá)國家,急救知識地普及率非常高,社區(qū)現(xiàn)場地管理人員與醫(yī)務(wù)人員,交通警察,司機,消防隊員甚至大,中,小學(xué)地學(xué)生等均能正確掌握必要地基礎(chǔ)生命支持(BLS)及創(chuàng)傷地初步治療,EMSS已經(jīng)充分涵蓋了社區(qū)急救。急救知識地普及程度,是衡量一個城市乃至一個國家地急救醫(yī)療反應(yīng)能力與急救醫(yī)學(xué)水平地重要標(biāo)準(zhǔn)。急救地重要性雖然在疾病突然發(fā)作,突發(fā)意外事故以及災(zāi)難時,各地市地急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)能夠縮短反應(yīng)時間,以其快速,有效地應(yīng)變能力提供及時,便捷地服務(wù),但第一時間是現(xiàn)場急救,它要求在盡可能短地時間內(nèi)開始進(jìn)行有效地?fù)尵?。急救地特點1.社會性強急救活動涉及社會地各個方面,急救知識得到廣泛普及,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)急救功能地日趨完善使EMSS急救網(wǎng)絡(luò)更縝密,這是其社會性強地表現(xiàn)。第一節(jié)概述2.時間緊迫急癥患者病情緊急,危重時,"時間就是生命"。3.病種多樣復(fù)雜患者病種涉及多個學(xué)科,病情程度差異大,變化多樣,復(fù)雜,這就要求現(xiàn)代急救在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)地工作中,需要有全面地醫(yī)學(xué)知識。4.急救環(huán)境條件差現(xiàn)場救護(hù)地條件大多較差;設(shè)備使用受現(xiàn)場條件限制;缺乏患者地客觀資料等。5.以維護(hù)生命與對癥治療為主基層救護(hù)因時間緊迫與醫(yī)療條件簡陋,故要明確治療非常困難,只能以維持生命體征或?qū)ΠY治療,減輕患者痛苦為主。急救地任務(wù)急救地總?cè)蝿?wù)是采取及時有效地急救措施與技術(shù),最大限度地減輕傷患者地疾苦,降低致殘率,減少死亡率。其主要有以下兩方面地工作:1.第一時間地緊急救護(hù)這是社區(qū)急救地主要任務(wù)。有關(guān)工作人員或第一目擊者接到患者地緊急呼救后,應(yīng)立即攜帶必需地醫(yī)療器械與藥品實施救護(hù),必要時,撥打120,并有義務(wù)協(xié)同120醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行診斷,救治,轉(zhuǎn)運等工作。2.完善急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)向發(fā)達(dá)國家學(xué)習(xí),構(gòu)建"社區(qū)醫(yī)院-社區(qū)健康服務(wù)中心-第一目擊者"急救醫(yī)療互動綠色通道,使院前急救更快,救治效果更好,提高社區(qū)居民生存質(zhì)量。3.急救知識地普及教育急救知識地普及教育可提高急救服務(wù)地成功率。平時可通過舉辦學(xué)習(xí)班,廣播,電視,報刊,黑板報等對公眾普及急救知識,開展有關(guān)現(xiàn)場急救及心肺腦復(fù)蘇知識地教育與技能培訓(xùn),貫徹優(yōu)先搶救地原則,把搶救生命,減少傷殘放在第一位,以提高民眾地急救知識與急救能力。急救醫(yī)學(xué)第一章緒論第二節(jié)急救地基本配置第二節(jié)急救地基本配置基層醫(yī)療機構(gòu)急診室至少應(yīng)配備電話機,氧氣瓶,簡易面罩式呼吸機,心電圖機,洗胃機,血壓計,止血帶,急救藥品柜,平車等。急救包或急救箱要定期檢查,維護(hù),登記,需要時,可隨時帶到現(xiàn)場使用。一,急救包急救包是醫(yī)務(wù)人員深入現(xiàn)場進(jìn)行急救工作所不可缺少地工具。急救包裝備要以最小地容量容納下必要地藥物與器材。由于急救包是在各種不同場合下使用地,所以其質(zhì)量需要堅固,能夠保證所裝藥品與器械不致由于路途顛簸或雨水浸淋而損壞。因此,急救包一般選用皮革做成,也可選用質(zhì)量較好地帆布或木制品,這樣便于在各種不同地場合下使用,能夠保證所裝器材與藥品不至于因受擠壓而變形或破損。急救包內(nèi)地器材與藥品應(yīng)盡可能完備。急救包盛放地內(nèi)容可根據(jù)需要而有所側(cè)重,但基本上是由藥物與器械兩部分構(gòu)成。急救包可分成四種類型,即常用急救包,外科急救包,產(chǎn)科急救包與中毒急救包。(一)常用急救包1.器材聽診器,表式血壓計,體溫表,快速血糖儀,舌鉗,開口器,壓舌板,口咽通器管,氧氣面罩或鼻塞,叩診錘,手電筒,止血帶,針灸針一包。另外,一次性5ml,10ml,50ml注射器若干,腹穿,胸穿與心內(nèi)注射長針頭,剪刀,鑷子各一把,酒精,碘酒,碘伏棉球各一小瓶,消毒敷料,棉花各一小盒,膠布,繃帶若干。2.急救藥品盡可能放置能攜帶安瓿劑型含藥量最大者,這樣可減少安瓿地數(shù)量。各種急救藥品根據(jù)需要可備3~5支,比較常用地急救藥品可備6~10支,將其分別裝盒,并在盒外標(biāo)以醒目地標(biāo)志,以便使用時一目了然,隨手可取,常用地急救藥品有以下一些:第二節(jié)急救地基本配置(1)中樞神經(jīng)興奮劑:尼可剎米,回蘇靈,山梗菜堿,佳蘇侖等。(2)擬腎上腺素藥:腎上腺素,多巴胺,去甲腎上腺素,異丙腎上腺素等。(3)強心藥物:地高辛,西地蘭,毒毛旋花子甙K等。(4)抗心律失常藥:利多卡因,溴苯胺等。(5)血管擴(kuò)張藥:硝普鈉,硝酸甘油,罌粟堿,酚妥拉明等。(6)利尿劑:氫氯噻嗪等。(7)激素類藥:地塞米松,垂體后葉素,潑尼松等。(8)抗膽堿藥:阿托品,山莨菪堿,東莨菪堿等。(9)鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜藥:哌替啶,嗎啡,苯巴比妥鈉,地西泮,氯丙嗪等。(10)解毒藥:納絡(luò)酮,氯磷定,解磷定注射液,硫代硫酸鈉,美藍(lán)等。(11)止血藥:止血敏,維生素K1等。(12)其它:平衡液,0.9%氯化鈉溶液,5%葡萄糖溶液,5%葡萄糖鹽水溶液,5%碳酸氫鈉溶液,10%葡萄糖酸鈣溶液,50%葡萄糖溶液,低分子右旋糖酐,706代血漿,20%甘露醇等。(二)外科急救包外科急救包要求配備地器材與藥物能夠在現(xiàn)場對一般開放性外傷進(jìn)行初步清創(chuàng),止血,縫合,并包扎傷口,固定骨折,以減輕病員疼痛,預(yù)防轉(zhuǎn)送過程中再損傷休克發(fā)生,為入院后地進(jìn)一步救治創(chuàng)造條件。1.器械類除常用急救包地器械外還需要一些外科專用器械。外科器械包括大小止血鉗若干把,刀片,縫針,縫線若干,彎盤兩個,器械,縫線,敷料等各類用具由供應(yīng)室清潔后包在一起滅菌,打開即可使用。第二節(jié)急救地基本配置2.敷料類繃帶,大小紗布塊,三角巾,方巾,洞巾,寬窄膠布,棉花,棉球,橡皮手套,油紗條等,還應(yīng)備以大小消毒布單等。上述物品根據(jù)情況適量配備。3.藥物類常用皮膚消毒藥物如酒精,碘伏棉球等,還需備有止痛,止血,強心,升壓等藥物,配備各種沖洗液如弱酸,弱堿液體及生理鹽水,還需配備麻醉藥品如普魯卡因,利多卡因等。(三)產(chǎn)科急救包1.器械類胎心聽診器一個,骨盆測量器一副,結(jié)扎臍帶與陰道側(cè)切地消毒器械,彎盤一個,側(cè)切剪刀一把,血管鉗兩把,持針鉗一把,陰道拉鉤兩把,頭皮牽引器一把,手套兩副,大小圓針,皮針,縫線及紗布塊若干,消毒鋪巾若干,繃帶一條等。2.藥品類以常用急救包為基礎(chǔ),另增加垂體后葉素,催產(chǎn)素等子宮收縮劑,同時配備酒精,碘伏或碘伏棉球等。二,急救盒急救盒又稱保健盒,適用于冠心病患者隨身攜帶,一旦出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死即可使用。盒內(nèi)一般裝有五個小塑瓶,瓶內(nèi)裝有下列藥物:①亞硝酸異戊脂0.2ml×2支;②消心痛5mg×10片;③罌粟堿3mg×10片;④地西泮2.5mg×10片;⑤長效硝酸甘油10片。平時須注意藥品地有效期,若藥品過期或變質(zhì),應(yīng)及時更換。三,急救箱急救箱一般分為兩種,一種是大型急救箱,可供各種現(xiàn)場臨時救護(hù)使用;另一種是小型急救箱,主要針對農(nóng)村,社區(qū)以及廠礦,工地等工作場所,其用途主要是能完成對一些小地傷病或臨時發(fā)生地急癥現(xiàn)場緊急處理,也可供受過一些專業(yè)急救訓(xùn)練地群眾自救與互救所用。急救醫(yī)學(xué)第一章緒論第三節(jié)急救地實施第三節(jié)急救地實施一,急救地基本程序包括現(xiàn)場急救與途中急救,即在現(xiàn)場首先建立有效地呼吸與循環(huán),然后再作輸液,止血,固定,包扎,解毒等救治措施,轉(zhuǎn)運途中繼續(xù)作必要地監(jiān)護(hù)與治療工作。瀕臨死亡狀態(tài)或猝死患者絕大多數(shù)發(fā)生在家庭,工作等生活勞動環(huán)境中,若能在現(xiàn)場實行及時有效地急救措施,患者生還地概率將大為提高。具體步驟如下:1.現(xiàn)場急救首先判斷患者呼吸,心跳是否存在。一旦確定呼吸心跳停止,即可行心肺腦復(fù)蘇術(shù)。2.呼救其它人員前來幫助搶救。3.迅速讓患者處于仰臥位。平臥在地面或硬板上,并注意有無外傷,骨折,搬動時注意不要使其病情加重。4.開放氣道,保持呼吸道通暢,墊高雙肩,松解衣領(lǐng),腰帶,并取出口中假牙,污物等。5.心前區(qū)叩擊數(shù)下,如心跳無恢復(fù),應(yīng)立即胸外心臟按壓,以建立循環(huán)。二,現(xiàn)場常用地急救技術(shù)(一)止血技術(shù)止血術(shù)常用地有3種,使用時,要根據(jù)具體情況,可選用一種,也可以把幾種止血法配合使用,以達(dá)到最快,最具有效,最安全地止血目地。1.指壓動脈止血法適用于頭部與四肢某些部位地大出血。方法為用手指壓迫傷口近心端動脈,將動脈壓向深部地骨骼,阻斷血液流通,但因為止血時間短暫,常需要與其它方法結(jié)合進(jìn)行。第三節(jié)急救地實施(1)頭面部指壓動脈止血法1)指壓顳淺動脈:適用于一側(cè)頭頂,額部地外傷大出血,方法如圖1-1所示。在傷側(cè)耳前,一只手地拇指對準(zhǔn)下頜關(guān)節(jié)壓迫顳淺動脈,另一只手固定傷員頭部。2)指壓面動脈:適用于顏面部外傷大出血,方法如圖1-2所示。用一只手地拇指與食指或拇指與中指分別壓迫雙側(cè)下額角前約1地凹陷處,阻斷面動脈血流。因為面動脈在顏面部有許多小支相互吻合,所以需要壓迫雙側(cè)。(2)四肢指壓動脈止血法1)指壓肱動脈:適用于一側(cè)肘關(guān)節(jié)以下部位地外傷大出血,方法如圖1-3。用一只手地拇指壓迫上臂中段內(nèi)側(cè),阻斷肱動脈血流,另一只手固定傷員手臂。第三節(jié)急救地實施2)指壓橈,尺動脈:適用于手部大出血。用兩手地拇指與食指分別壓迫傷側(cè)手腕兩側(cè)地橈動脈與尺動脈,阻斷血流。因為橈動脈與尺動脈在手掌部有廣泛吻合支,所以需要同時壓迫雙側(cè)。3)指壓股動脈:適用于一側(cè)下肢地大出血。用兩手地拇指用力壓迫傷肢腹股溝中點稍下方地股動脈,阻斷股動脈血流。2.加壓包扎止血法適用于各種傷口,是一種比較可靠地非手術(shù)止血法。先用無菌紗布覆蓋壓迫傷口,再用三角巾或繃帶用力包扎,包扎范圍應(yīng)該比傷口稍大。在沒有無菌紗布時,可使用消毒衛(wèi)生巾,餐巾等替代。3.止血帶止血法止血帶止血法只適用于四肢大出血,當(dāng)其它止血法不能止血時才用此法。止血帶有乳膠管止血帶,充氣止血帶(如血壓計袖帶)。(1)乳膠管止血帶:方法如圖1-4所示。左手在離帶端約10處由拇指,食指與中指緊握,使手背向下放在扎止血帶地部位,右手持帶中段繞傷肢一圈半,然后把帶塞入左手地示指與中指之間,左手地食指與中指緊夾一段止血帶向下牽拉,使之成為一個活結(jié),外觀呈A字形。第三節(jié)急救地實施(2)充氣止血帶:常用血壓計袖帶,操作方法比較簡單。只要把袖帶繞在扎止血帶地部位,然后打氣至傷口停止出血。(3)使用止血帶地注意事項:①上臂外傷大出血應(yīng)扎在上臂上1/3處,前臂或手大出血應(yīng)扎在上臂下1/3處,不能扎在上臂地中1/3處,因該處神經(jīng)走行貼近肱骨,易被損傷,下肢外傷大出血應(yīng)扎在股骨中下1/3交界處;②用止血帶地部位應(yīng)該有襯墊,否則會損傷皮膚;③松緊度應(yīng)以出血停止,遠(yuǎn)端摸不到脈搏為合適,過松達(dá)不到止血目地,過緊會損傷組織;④一般不應(yīng)超過4h,原則上每小時要放松1次,放松時間為1~2min;⑤使用止血帶者應(yīng)有明顯標(biāo)記貼在前額或胸前易發(fā)現(xiàn)部位,寫明時間。(二)包扎技術(shù)傷口包扎在急救中應(yīng)用范圍較廣,可起到保護(hù)創(chuàng)面,固定敷料,防止污染與止血,止痛作用,有利于傷口早期愈合。1.頭部包扎適用于頭頂部外傷,方法如圖1-5所示。先在傷口上覆蓋無菌紗布(所有地傷口包扎前均先覆蓋無菌紗布,以下不再重復(fù)),把三角巾底邊地正中放在傷員眉間上部,頂角經(jīng)頭頂拉到枕部,將底邊經(jīng)耳上向后拉緊壓住頂角,然后抓住兩個底角在枕部交叉返回到額部打結(jié)。第三節(jié)急救地實施2.胸,背部包扎(1)胸部三角巾包扎:適用于一側(cè)胸部外傷,方法如圖1-6所示。將三角巾地頂角放于傷側(cè)地肩上,使三角巾地底邊正中位于傷部下側(cè),將底邊兩端繞下胸部至背后打結(jié),然后將巾頂角地系帶穿過三角底邊與其固定打結(jié)。(2)背部三角巾包扎:適用于一側(cè)背部外傷。方法與胸部包扎相似,只是前后相反。3.腹部包扎腹部三角巾包扎適用于腹部外傷,方法如圖1-7所示。雙手持三角巾兩底角,將三角巾底邊拉直放于胸腹部交界處,頂角置于會陰部,然后兩底角繞至傷員腰部打結(jié),最后頂角系帶穿過會陰與底邊打結(jié)固定。第三節(jié)急救地實施4.四肢包扎(1)上肢,下肢:適用于上,下肢除關(guān)節(jié)部位以外地外傷,方法如圖1-8所示。先在傷口敷料上用繃帶環(huán)繞兩圈,然后從肢體遠(yuǎn)端繞向近端,每纏一圈蓋住前圈地1/3~1/2成螺旋狀。第三節(jié)急救地實施(2)8字肘,膝關(guān)節(jié)繃帶包扎:適用于肘,膝關(guān)節(jié)及附近部位地外傷,方法如圖1-9所示。先用繃帶地一端在傷口地敷料上環(huán)繞兩圈,然后斜向經(jīng)過關(guān)節(jié),繞肢體半圈再斜向經(jīng)過關(guān)節(jié),繞向原開始點相對應(yīng)處,再繞半圈回到原處。反復(fù)纏繞,每纏繞一圈覆蓋前圈地1/3~1/2,直到完全覆蓋傷口。(3)手或足三角巾包扎:適用于手或足外傷。將三角巾置于手掌或足跖下,頂角向指(趾)端,將頂角折回后蓋在手(足)背上,再將兩底角交叉壓在頂角上,并于腕(踝)部繞一周,在背(前)側(cè)打結(jié)固定。(三)固定技術(shù)目地是使骨折端地骨質(zhì)得到有效保護(hù),防止閉合性骨折變?yōu)殚_放性骨折以及損傷血管,神經(jīng)等,同時減輕傷員痛苦,并便于運送到醫(yī)院進(jìn)行徹底治療。1.骨折固定地材料可采用合適地制式夾板(木質(zhì)或金屬),塑料夾板或充氣性夾板等。緊急時可就地取材,竹竿,木棍,樹枝都可用來做夾板,甚至可將傷側(cè)上肢固定在胸壁上,傷側(cè)下肢固定在健側(cè)肢體上。還需要準(zhǔn)備繃帶,紗布或毛巾,布條等物品。第三節(jié)急救地實施2.各部位損傷地固定方法(1)頸椎損傷固定法:讓患者仰臥,頭枕部墊一薄軟枕,使頭頸呈中立位。再在頸部兩側(cè)放置沙袋或軟枕,衣服卷等固定頸部。搬運時,要有專人扶住患者頭部,并沿縱軸稍加牽引,以防頸部扭動。(2)上肢固定法:方法如圖1-10所示,上臂骨折或前臂骨折可用2塊夾板進(jìn)行臨時固定。夾板要超過骨折部位上下地兩端關(guān)節(jié),用繃帶或布帶固定夾板與傷肢,最后用一條三角巾將肘關(guān)節(jié)懸吊在胸前呈90°。第三節(jié)急救地實施(3)下肢固定法:方法如圖1-11所示,大腿骨折時,取一塊長約自足跟至超過腰部地夾板置于傷腿外側(cè),另一長約自足跟至大腿根部地夾板置于傷腿內(nèi)側(cè),然后用三角巾或繃帶分段包扎固定。小腿骨折時,取兩塊長約自足跟至大腿部地夾板分別置于傷側(cè)小腿內(nèi)外側(cè),再用三角巾或繃帶分段包扎固定。(4)脊柱骨折固定法:傷員平直仰臥在硬板床或門板上,腰椎骨折要在腰部墊以軟枕,必要時,用繃帶將傷員固定于硬板上再搬運。(5)骨盆部骨折損傷:用三角巾或大被單折疊后環(huán)繞固定骨盆,也可用腹帶包扎固定,置于擔(dān)架或床板上,在膝下或小腿部墊枕,使兩膝半屈位。第三節(jié)急救地實施三,現(xiàn)場急救后轉(zhuǎn)送傷病員經(jīng)過現(xiàn)場急救后,需要安全迅速地送到醫(yī)院或救護(hù)站進(jìn)行進(jìn)一步治療,其目地是使傷病員迅速得到醫(yī)療機構(gòu)地及時搶救治療,否則會貽誤治療,甚至造成致殘或死亡。(一)搬運方法1.徒手搬運是指在搬運傷員過程中憑人力與技巧,不使用器具地一種搬運方法。該方法常適用于狹窄,搬運工具無法通過地地方。(1)攙扶:由一位或兩位救護(hù)人員托住傷病員地腋下,也可由傷病員一手搭在救護(hù)人員肩上,救護(hù)人員用一手拉住,另一手扶傷病員地腰部,然后與傷病員一起緩慢移步。攙扶法適用于病情較輕,能夠站立行走地傷病員。(2)單人搬運:可用背,抱及腰帶抱法,方法如圖1-12所示,適用于輕患者。第三節(jié)急救地實施(3)雙人搬運:分為托椅式或拉車式搬運法,方法如圖1-13所示,適用于較重患者。2.擔(dān)架搬運法擔(dān)架搬運是最常用地轉(zhuǎn)送傷病員工具,因其結(jié)構(gòu)簡單,輕便耐用,無論是短距離轉(zhuǎn)運還是長途轉(zhuǎn)送,都是一種極為常用地轉(zhuǎn)送工具。擔(dān)架平放在傷病員傷側(cè),救護(hù)人員由3~4人合成一組,平托起傷病員地頭,肩,腰與下肢等處,將患者輕移到擔(dān)架上。擔(dān)架行進(jìn)時,傷病員頭部向后,以便于后面抬擔(dān)架地人隨時觀察患者地病情變化。抬擔(dān)架地人腳步行動要一致,平穩(wěn),向高處抬時(如上臺階,爬坡等),前面地人要放低,后面地人要抬高,使傷病員保持水平狀態(tài);向低處走時則相反。轉(zhuǎn)送時地注意事項:①轉(zhuǎn)送前要先進(jìn)行初步急救處理,待病情穩(wěn)定后再搬運;②搬運過程中,動作要敏捷,輕巧,平穩(wěn),盡量避免震動,減少傷病員痛苦;③轉(zhuǎn)送過程中,要密切注意觀察病情變化,一旦情況惡化,立即停下急救;④搬運脊柱損傷傷員,應(yīng)用硬板擔(dān)架轉(zhuǎn)送,并保持傷處絕對穩(wěn)定;⑤轉(zhuǎn)送途中地輸液患者,要注意妥善固定,防止滑脫,保持輸液通暢,并注意調(diào)節(jié)輸液速度;⑥注意加強對傷病員地保護(hù),如保暖,遮陽,避風(fēng),擋雨等。急救醫(yī)學(xué)第二章心肺腦復(fù)蘇第二章心肺腦復(fù)蘇第二章心肺腦復(fù)蘇使心跳,呼吸驟停(Cardiopulmonaryarrest)地患者迅速恢復(fù)循環(huán),呼吸所采取地?fù)尵却胧?稱心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR),或稱心肺腦復(fù)蘇(CPCR)。病因1.意外事故嚴(yán)重創(chuàng)傷,溺水,車禍,電擊,自縊,藥物中毒與過敏。2.麻醉與手術(shù)意外麻醉藥過量或?qū)β樗幐叨戎旅?麻醉操作意外,術(shù)中大出血或過度牽拉內(nèi)臟反射等。3.心血管疾病以冠心病,心肌炎,心肌梗死為常見,還有腦血管意外(出血或栓塞)。4.水電解質(zhì)酸堿平衡嚴(yán)重紊亂如高鉀血癥,低鉀血癥與嚴(yán)重酸中毒。臨床診斷心跳呼吸驟停地主要診斷是:①意識突然消失;②呼吸停止;③大動脈搏動消失。臨床判斷應(yīng)迅速,果斷,在5~10s內(nèi)完成診斷,以免延誤搶救時機,絕不能等這些指標(biāo)逐一檢查完才進(jìn)行復(fù)蘇。心肺腦復(fù)蘇地方法步驟成人生存鏈地建立指出了心肺腦復(fù)蘇是一個連續(xù)地,環(huán)環(huán)相扣地過程,具體搶救過程可分為三個階段:基本生命支持,高級生命支持與復(fù)蘇后治療。(一)基本生命支持基本生命支持又稱初期復(fù)蘇或心肺復(fù)蘇,是心搏停止后挽救患者生命地基本急救措施。盡早識別心搏驟停,如發(fā)現(xiàn)有人突然神志喪失或暈厥,可在輕拍其肩部并大聲呼喚無反應(yīng),沒有呼吸或呼吸不正常(如喘息),同時觸摸大動脈無搏動,就應(yīng)判斷為心搏驟停。在判斷呼吸及大動脈搏動時不超過10s,在10秒鐘內(nèi)不能判斷是否有脈搏也應(yīng)立即第二章心肺腦復(fù)蘇復(fù)蘇。立即啟動緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMSS),盡早實施CPR以獲得專業(yè)人員地救助與早期電除顫地機會。盡早電除顫,心臟停搏者85%以上地患者有室顫,停搏4min內(nèi)除顫或CPR8min內(nèi)除顫可明顯改善預(yù)后。該階段地主要操作步驟是:C→A→B,即:C(circulation)指迅速建立有效地人工循環(huán);A(air￣way)指保持呼吸道通暢;B(breathing)指進(jìn)行有效地人工呼吸。以現(xiàn)場胸外心臟按壓與口對口(鼻)人工呼吸為主要措施。有條件,應(yīng)盡早實施電除顫。1.循環(huán)支持又稱人工循環(huán),是指用人工地方法通過增加胸內(nèi)壓或直接擠壓心臟推動血液循環(huán)地方法。常用胸外心臟按壓或胸內(nèi)心臟按壓。(1)胸外心臟按壓:是通過對胸骨下段有節(jié)律地按壓以建立暫時地人工循環(huán)。強調(diào)"用力按,快速按,不間斷"。①按壓體位:患者仰臥于硬板床或地上,如為軟床,身下墊硬木板;②按壓位置:胸骨下1/2處,也可用兩乳頭連線中點快速定位;③按壓方法:操作者位于患者一側(cè),將一只手掌根放在按壓區(qū),另一手重疊在第一只手手背上,十指相扣,手指前端翹起。上半身前傾,兩肩,肘,腕關(guān)節(jié)伸直,以髖關(guān)節(jié)為軸,垂直向下用力,借助上半身地體重與肩臂肌肉地力量進(jìn)行按壓。抬起時,掌根不要離開胸壁,每次按壓后,應(yīng)使胸廓完全恢復(fù)原位(圖2-1);④按壓要求:根據(jù)2015年AHA復(fù)蘇指南,按壓深度為5~6;按壓頻率100~120次/分;按壓與放松時間比為1∶1;成人心臟按壓與人工呼吸比為30∶2;⑤嬰幼兒胸外心臟按壓位置為雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指,如幼兒用一手手掌下壓,嬰兒則用環(huán)抱法,用雙拇指重疊下壓。下壓深度:嬰幼兒胸部前后徑地三分之一(4),兒童5,按壓頻率100~120次/分,兒童雙人施救時,心臟按壓與人工呼吸比為15∶2。第二章心肺腦復(fù)蘇(2)胸內(nèi)心臟按壓:切開胸壁直接擠壓心臟者,稱胸內(nèi)心臟按壓。對胸廓畸形,胸外傷,多發(fā)性肋骨骨折,心臟壓塞或胸外心臟按壓效果不佳并超過10min者,只要具備開胸條件,應(yīng)首選胸內(nèi)心臟按壓。但胸內(nèi)心臟按壓對技術(shù)條件要求較高,在手術(shù)室內(nèi)應(yīng)在胸外按壓地同時,積極準(zhǔn)備開胸心臟按壓。2.人工呼吸在CPR期間人工呼吸與人工循環(huán)同樣重要?，F(xiàn)場先心臟按壓30次再進(jìn)行人工呼吸2次。(1)保持呼吸道通暢:是人工呼吸地先決條件,昏迷患者舌后墜,呼吸道分泌物,嘔吐物或其它異物可引起呼吸道梗阻。最簡單有效解除梗阻地方法為托下頜法(圖2-2)或仰面提頸法(圖2-3)或仰頭舉頜法;有條件者可放置口咽通氣導(dǎo)管或氣管內(nèi)插管。第二章心肺腦復(fù)蘇(2)徒手人工呼吸:現(xiàn)場以口對口(鼻)人工呼吸為主。操作者一手保持患者頭部后仰,并捏閉其鼻孔,另一手抬頸或提起下頜,用嘴唇封閉患者口周,使完全不漏氣,平靜呼吸狀態(tài)下用力吹入,吹氣時間應(yīng)大于1s,以免氣道壓力過高。胸廓有明顯起伏為有效,潮氣量為500~600ml,吹氣完畢后,憑患者胸廓地彈性收縮自行完成呼氣,避免過度通氣(圖2-4)。(3)簡易人工呼吸器:適用于專業(yè)人員施救。一般由面罩-活瓣-呼吸囊組成。使用時,一手將面罩扣于患者口鼻,另一手?jǐn)D壓呼吸囊將氣體吹入肺內(nèi),松開呼吸囊時氣體被動呼出,經(jīng)活瓣排到大氣中。第二章心肺腦復(fù)蘇3.盡早電除顫電除顫是以一定能量地電流沖擊心臟終止室顫地方法。現(xiàn)場以自動體外除顫器(AED)攜帶方便而實用。AED是電腦化裝置,可以識別需要電擊地心臟節(jié)律并施以電擊,允許非專業(yè)人員與醫(yī)務(wù)人員安全地嘗試除顫。胸外除顫時將一電極板貼于胸骨右緣第2肋間,另一電極板置于左側(cè)心尖部。首次除顫電能≤200J(焦耳),第二次可增至200~300J,第三次可增至360J。小兒開始能量為2J/kg,第二次為4J/kg,最大不超過10J/kg。操作時要遣散周圍人并不與患者有身體接觸(圖2-5)。(二)高級生命支持高級生命支持是BLS地繼續(xù),是借助復(fù)蘇器械,設(shè)備與藥物以高質(zhì)量地復(fù)蘇技術(shù)爭取最佳復(fù)蘇效果,是生命鏈中地重要環(huán)節(jié)。其包括以下內(nèi)容。1.呼吸道地管理及呼吸支持建立人工氣道,給予機械通氣是ALS階段地主要復(fù)蘇方式,不僅可保證CPR地通氣與供氧,防止誤吸,同時可監(jiān)測呼氣末CO2分壓及氣道壓力,也可給予正壓通氣,提高CPR質(zhì)量。第二章心肺腦復(fù)蘇2.循環(huán)功能地支持與監(jiān)測恢復(fù)與維持自主循環(huán)是ALS階段復(fù)蘇地重點,對室顫及無脈室速者進(jìn)行早期除顫或繼續(xù)除顫,非室顫者應(yīng)采用高質(zhì)量地復(fù)蘇技術(shù)與藥物治療以迅速恢復(fù)與維持自主循環(huán),避免再次發(fā)生心搏驟停,以盡快進(jìn)入復(fù)蘇后治療。有效地監(jiān)測便于對病情地判斷與藥物治療,如心電圖,呼氣末CO2分壓,冠狀動脈灌注壓,動脈血壓,血氧飽與度等地持續(xù)監(jiān)測。3.藥物治療根據(jù)2015年AHA復(fù)蘇指南將,以下幾種藥品列為常規(guī)用藥:(1)腎上腺素:是心臟復(fù)蘇首選藥物,成人首次量1mg,主要作用于α及β受體,興奮竇房結(jié)使心臟復(fù)跳;興奮心肌使細(xì)顫變?yōu)榇诸?更有利于電轉(zhuǎn)復(fù),并能升高動脈壓;同時擴(kuò)張冠狀動脈,增加冠狀動脈血流。近年來主張用大劑量,開始5min內(nèi)用量達(dá)3~5mg,或3~5min內(nèi)從1mg增加到4mg,6mg,8mg,甚至更大。用藥途徑為靜脈給藥,以中心靜脈給藥為佳。(2)血管加壓素:為一種抗利尿激素,當(dāng)大劑量或用量超過正常量時,可作用于血管平滑肌地V1受體,產(chǎn)生非腎上腺素樣地血管收縮作用,使外周血管阻力增加。實驗研究表明,加壓素在心肺復(fù)蘇期間維持生命器官地血液灌注比腎上腺素可能更為有效。其半衰期為10~20min,比腎上腺素長。首次靜脈注射量為40U。2010年AHA復(fù)蘇指南推薦其或替代腎上腺素。(3)利多卡因:可降低心肌應(yīng)激性,提高室顫閾,抑制心肌異位起搏點,是目前治療室性心律失常地首選藥物。對于除顫后再次出現(xiàn)室顫而需反復(fù)除顫地病例,利多卡因可使心肌地激惹性降低,或可緩解室顫地復(fù)發(fā)。常用量為1~1.5mg/kg,緩慢靜脈注射,必要時,可重復(fù)應(yīng)用,也可以2~4mg/min地速度靜脈滴注。第二章心肺腦復(fù)蘇(4)胺碘酮:對房性與室性心律失常都有效。靜脈給藥地首次劑量為300mg(或5mg/kg),必要時,可重復(fù)給藥150mg,一天總量不超過2000mg。(三)復(fù)蘇后支持治療由于心跳呼吸驟停,患者腦與重要器官缺血缺氧而造成地功能損害恢復(fù)較困難。人體各重要器官地功能調(diào)節(jié)沒有完全恢復(fù),仍有再次心跳驟停地可能,所以,患者應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下?lián)尵戎委?并采取嚴(yán)格地護(hù)理措施。1.腦復(fù)蘇因為心跳呼吸驟停引起腦損害地基本病理是腦缺氧與腦水腫,所以腦復(fù)蘇地主要措施是降溫與脫水劑地應(yīng)用,其次還有糖皮質(zhì)激素,營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物與高壓氧艙。腦細(xì)胞對缺血缺氧相當(dāng)敏感,腦細(xì)胞損害有時是不可逆地,所以在復(fù)蘇搶救過程中,保護(hù)腦細(xì)胞應(yīng)自始至終地進(jìn)行。(1)穩(wěn)定正常地血壓:有效地心肺復(fù)蘇可以恢復(fù)血壓,才可保證腦細(xì)胞地血供,避免低氧血癥,預(yù)防腦水腫,降低顱內(nèi)壓。(2)降溫:心跳呼吸停止后,腦細(xì)胞代謝障礙,酸性代謝產(chǎn)物增多,微血管擴(kuò)張滲出;腦細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,導(dǎo)致血流受阻,更加劇腦缺氧,這樣就形成惡性循環(huán),導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,腦細(xì)胞壞死。體溫降低1℃腦耗氧量降低6%,顱內(nèi)壓降低5%左右。當(dāng)腦部溫度降到28℃時,腦細(xì)胞地耐氧能力可明顯提高,腦細(xì)胞需氧可下降50%。降溫地原則是頭部降溫,輔以全身降溫。方法:降溫前先輔助降溫,如人工冬眠降溫藥物,鎮(zhèn)靜解痙,以防寒戰(zhàn)發(fā)生。而后再在大血管表淺部位如放置冰袋。溫度一般降至34℃~32℃,治療12~24h。如果24h沒有恢復(fù),可持續(xù)低溫72h,但一般不超過5天。如聽覺恢復(fù),肢體活動協(xié)調(diào)時患者降溫結(jié)束,此時才可復(fù)溫,復(fù)溫不可過早,復(fù)溫時,先分批撤除冰袋等,降溫藥物等到復(fù)溫后1~2d才能停用。降溫勿過低,以防誘發(fā)室顫與重度心律失常。第二章心肺腦復(fù)蘇(3)降低顱壓:常用20%甘露醇,每次200~250ml,在15~30min之內(nèi)輸完。必要時,可根據(jù)病情隔一定時間重復(fù)應(yīng)用,并輔以利尿藥物。輸脫水劑期間應(yīng)觀察血壓,尿量,神志及心肺功能情況。長期輸入應(yīng)觀察血容量與低血鉀情況。(4)糖皮質(zhì)激素:穩(wěn)定溶酶體膜,恢復(fù)細(xì)胞膜鈉-鉀泵功能,并減低毛細(xì)血管通透性,減輕腦水腫與保護(hù)腦細(xì)胞功能。一般用地塞米松靜脈滴注。應(yīng)用此藥物要觀察發(fā)生急性胃黏膜病變地可能,應(yīng)用時勿大量,長期與突然停用。(5)改善腦細(xì)胞地藥物:能量合劑與腦活素地應(yīng)用,對促進(jìn)腦細(xì)胞代謝起一定地作用。(6)高壓氧艙:把患者置于3個大氣壓下地高壓氧艙內(nèi),可提高血氧張力,有利于血氧彌散,促使腦細(xì)胞功能地恢復(fù)。急救醫(yī)學(xué)第三章休克第一節(jié)概述第一節(jié)概述休克(shock)是各種嚴(yán)重致病因素引起地有效循環(huán)血量銳減,導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙,組織與臟器灌注不足,代謝障礙與細(xì)胞受損為特征地綜合征。其典型表現(xiàn)為神志淡漠,面色蒼白,皮膚濕冷,脈搏細(xì)速,呼吸淺快,血壓下降,尿量減少并有酸中毒。有效循環(huán)血量銳減是其主要因素,有效循環(huán)血量是指單位時間內(nèi)在心血管系統(tǒng)中運行地血液量,約占全身血液量地80%~90%。維持有效循環(huán)血量依賴于三因素:①充足地血容量;②有效地心輸出量;③適宜地血管張力。三因素中任一因素發(fā)生障礙均可以造成休克。休克地臨床分類,按病因不同可分為低血容量性,感染性,心源性,過敏性,神經(jīng)源性與內(nèi)分泌性休克等;按臨床表現(xiàn)可分為暖休克與冷休克;按血流動力學(xué)可分為低血容量性,心源性,阻塞性(心包填塞,肺栓塞等)與血流分布性休克。病因1.低血容量性休克(1)失血:如各種原因引起地大出血,如上消化道出血,肝脾或心血管破裂等。成人急性失血達(dá)500ml,即可出現(xiàn)休克癥狀。(2)失液:丟失大量體液引起,體液丟失如腸梗阻,大面積燒傷,嚴(yán)重嘔吐與腹瀉等。2.心源性休克常繼發(fā)于急性心肌梗死,嚴(yán)重心律失常,心包填塞,心肌炎,嚴(yán)重地主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄,乳頭肌斷裂,嚴(yán)重地二尖瓣狹窄等使心肌收縮力下降,心排血量減少,血壓下降引起休克。3.血管源性休克由于過敏與神經(jīng)源性因素,造成廣泛地小血管擴(kuò)張與血管床容積擴(kuò)大,血液淤積,有效循環(huán)血量相對不足。常見因素有以下一些:第一節(jié)概述(1)過敏性休克:是人體對某些藥物,生物制品或動植物性過敏原發(fā)生過敏反應(yīng),引起周圍血管擴(kuò)張,毛細(xì)血管床擴(kuò)大,血漿滲出,有效循環(huán)血量急劇減少。表現(xiàn)為:喉頭水腫,支氣管痙攣,胸內(nèi)壓增高,血壓急劇下降。(2)神經(jīng)源性休克:劇烈疼痛,高度精神緊張與強烈刺激,引起反射性周圍血管擴(kuò)張,有效循環(huán)血量相對減少。(3)麻醉過深或范圍過大,導(dǎo)致血管床過大血容量相對不足,有效循環(huán)血量相對減少,發(fā)生休克。4.復(fù)合因素性休克影響了維持有效循環(huán)血量地兩個或三個因素。(1)創(chuàng)傷性休克:原因復(fù)雜,包括創(chuàng)傷引起地失血,失液,劇烈疼痛,組織分解產(chǎn)物與壞死毒素地吸收。(2)感染性休克:嚴(yán)重感染時,病原菌釋放地外毒素與內(nèi)毒素,造成心肌損害;炎癥介質(zhì)造成血管擴(kuò)張,通透性增強,血容量減少,血壓下降;影響到血管緊張度,外周血管阻力降低者,皮膚血管擴(kuò)張或動-靜脈短路開放,使皮膚溫暖,故亦稱"暖休克";外周血管阻力增高者,心臟排血量降低,皮膚血管收縮,使皮膚溫度降低,亦稱"冷休克"。臨床表現(xiàn)1.休克早期以交感神經(jīng)興奮為特征?；颊弑憩F(xiàn)為焦慮煩躁,皮膚蒼白,手足濕冷,呼吸急促,心率>100次/分,血壓多正常或輕度上升,脈壓<30mmHg,尿量<30ml/h(成人)。此期,如及時發(fā)現(xiàn)處理得當(dāng),休克可以很快得到糾正。2.休克中期表現(xiàn)為表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,呼吸急促,脈搏細(xì)速,血壓下降,收縮壓≤90mmHg,脈壓<20mmHg,表淺靜脈塌陷,尿量<20ml/h甚至無尿。第一節(jié)概述3.休克晚期此期可發(fā)生DIC與重要臟器嚴(yán)重受損,是休克致死地主要原因。臨床上可出現(xiàn)面色青灰,皮膚花斑,濕冷,收縮壓<60mmHg或測不出,嗜睡或昏迷,無尿,潮式呼吸,酸中毒表現(xiàn)(表3-1)。(1)DIC:出現(xiàn)廣泛出血,如皮膚黏膜瘀斑,傷口滲血,注射部位出血,消化道出血,血尿,咯血等。(2)重要臟器受損:休克肺,以逐漸加重地呼吸困難,嚴(yán)重地低氧血癥,一般吸氧難以糾正為特征。還可有心力衰竭,急性腎功能衰竭,肝功能衰竭,腦水腫等,終將發(fā)生多器官功能障礙綜合征。第一節(jié)概述診斷休克地診斷并不難,重要地是早期診斷,待到血壓下降才診斷休克,有時可能已經(jīng)太遲。因此應(yīng)特別注意休克地早期表現(xiàn)。休克地診斷標(biāo)準(zhǔn):①誘發(fā)休克地病因。②意識改變。③脈搏細(xì)速>100/min或不能觸及。④皮膚黏膜蒼白,發(fā)紺或花紋狀,四肢濕冷,胸骨部位指壓陽性(壓后再充盈時間大于2s),尿量少于30ml/h或無尿。⑤收縮壓<80mmHg。⑥脈壓<20mmHg。⑦原有高血壓者,收縮壓較原有水平下降30%以上。凡符合①以及②,③,④中地兩項,同時具有⑤,⑥,⑦中地任一項,即可確立診斷。監(jiān)測及其它檢查1.生命體征(1)血壓,脈搏:是休克患者最早表現(xiàn)之一,脈壓差縮小(<30mmHg),越小,越說明血管痙攣程度嚴(yán)重;脈壓正常,血壓正常,說明微循環(huán)恢復(fù)正常。(2)呼吸:要注意患者有無咳嗽,咳血性泡沫樣痰,肺部有無濕性啰音,以防心功能衰竭與肺水腫。當(dāng)患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難,發(fā)紺,雖經(jīng)吸氧不能改善時,則可能發(fā)生了成人型呼吸窘迫綜合征(ARDS)。(3)體溫:一般休克患者體溫降低,但感染性休克體溫升高。2.神志反映腦部血液灌注與腦細(xì)胞缺氧情況。休克代償期,缺血,缺氧不嚴(yán)重,患者精神興奮,煩躁不安;休克失代償期,腦缺血,缺氧嚴(yán)重,患者由興奮轉(zhuǎn)為抑制,表現(xiàn)淡漠與遲鈍;晚期患者可昏迷,預(yù)示病情嚴(yán)重。3.皮膚色澤,淺靜脈充盈患者皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺,示患者進(jìn)入休克期。由發(fā)紺轉(zhuǎn)為皮下瘀血點,瘀血斑,示彌散性血管內(nèi)凝血。淺靜脈充盈示血容量充足,微循環(huán)改善;淺靜脈萎癟示血容量不足,微循環(huán)未改善。第一節(jié)概述4.留置導(dǎo)尿管尿量在20~30ml/h以上,否則提示腎血流量不足;如血壓正常,但尿量仍少,比重較低,則可能發(fā)生急性腎功能衰竭。5.實驗室檢查測定血紅蛋白,血細(xì)胞計數(shù),血細(xì)胞壓積,動脈血氣分析有助于指導(dǎo)糾正休克;血小板與纖維蛋白原,凝血酶原時間測定有助于DIC地判斷。6.中心靜脈壓(CVP)測定是指接近右心房地腔靜脈壓力,正常值為5~10H2O。主要反映血容量與右心室功能,有助于鑒別是心功能不全還是血容量不足引起地休克(圖3-1)。第一節(jié)概述臨床意義為:①CVP與右心室充盈壓成正比,中心靜脈壓超過15H2O,則提示心功能不全或血容量超負(fù)荷;中心靜脈壓明顯升高,超過20H2O,則表示為充血性心衰。②血壓低,中心靜脈壓低,表示血容量不足,應(yīng)增大補液量。血壓低,中心靜脈壓正?？赡苤挥休p度血容量不足,需少量補液。急救及護(hù)理恢復(fù)有效循環(huán)血量,保證充足地組織灌注及氧合是休克治療地主要目的。在恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定地同時,盡早去除休克地病因以及并發(fā)癥地防治是休克治療地重要部分。1.搶救原則去除病因,對癥治療,密切監(jiān)護(hù),抓住主要矛盾,爭分奪秒搶救。2.急救措施休克一旦確診,立即給患者安置4條管道:即兩條靜脈輸液管,一條快速補液用;一條CVP測量;一條鼻管給氧氣;一條留置尿管測每小時尿量。患者應(yīng)置于上身抬高20°~30°,雙下肢抬高15°~20°體位(圖3-2),以利呼吸以及下肢靜脈血回心。如有高熱,應(yīng)行酒精擦浴或冰袋降溫;有外傷出血者,應(yīng)立即壓迫或止血帶止血;有肝脾破裂者,應(yīng)盡早手術(shù)止血。有血氣胸者應(yīng)行急診胸腔閉式引流。第一節(jié)概述搶救休克應(yīng)抓住以下幾個環(huán)節(jié):(1)恢復(fù)有效循環(huán)血量:是糾正休克引起地組織低灌注與缺氧地關(guān)鍵。休克時存在血容量不足,或者因心血管功能失常致有效循環(huán)血量不足,一般需從靜脈輸液以增加靜脈回心血量,增加心搏出量。此法即擴(kuò)充血容量(簡稱擴(kuò)容),實施時,應(yīng)結(jié)合患者具體情況選擇輸液地成分,劑量與輸注速度,適應(yīng)休克地病因(性質(zhì))與程度,并兼顧心,肺,腎等地功能狀況。1)輸液地成分:擴(kuò)容開始常用等滲鹽水或平衡電解質(zhì)液(如有堿中毒則勿用平衡液);隨后選用膠體液。先用電解質(zhì)液是因為休克有下列變化:①微循環(huán)內(nèi)血液黏度常增高,紅細(xì)胞聚集,血流緩慢,用晶體液后血流可通順,利于細(xì)胞代謝;②常伴有代謝性酸中毒;③細(xì)胞外液地鈉離子有進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)地趨向。電解質(zhì)液擴(kuò)容后,鈉與水分都比較容易滲出毛細(xì)血管壁,特別在后者通透性增高時,故可能加重組織水腫。因此,輸入一定量電解質(zhì)液以后,需選用膠體液以免膠體滲透壓過低影響擴(kuò)容效果。擴(kuò)容效果與膠體分子量大小有關(guān),分子量低于10000者容易從血管滲出,并且與其分子降解速度,毛細(xì)血管通透性有關(guān)。選用各種膠體液成分時,應(yīng)明確其治療目地與作用。例如:白蛋白是保持血液膠體滲透壓地主要物質(zhì),并且是應(yīng)激反應(yīng)中急性蛋白類形成地重要原料,適宜于大量輸入電解質(zhì)液以后或低蛋白血癥。血漿與全血作為擴(kuò)容劑,作用與白蛋白相似;它們還含有凝血因子,紅細(xì)胞等,適宜于相應(yīng)地缺乏癥者。輸注膠體液過量可能出現(xiàn)副作用,如尿量減少,肺血管阻力增高等;輸入大量庫存血地不良反應(yīng)可能更為嚴(yán)重。2)輸液劑量與輸注速度:失血或失液地低血容量性休克,參考病史決定初步地輸液量,一般均超過估計地體液丟失量。輸液開始地時間愈遲,劑量應(yīng)增加,因為休克時有毛細(xì)血管滲漏。無明顯地失血,失液,休克可由血管功能失?；?與)心功能不全所致,輸液量應(yīng)少于低血容量休克者;心功能不全時,輸液量需要嚴(yán)格控制,以防充血性心力衰竭。血管功能與心功能需用藥物調(diào)節(jié)治療。第一節(jié)概述輸注速度一般是先快后慢。為了能快速輸注,常需建立兩條靜脈通路?？焖佥斪⒛苎杆僭黾屿o脈回心血量,如果心功能尚可,心搏出量隨即增加,血壓多可回升。心功能不全者地輸液速度應(yīng)嚴(yán)格控制,以防肺水腫加重與心力衰竭。輸液地劑量與速度還需要考慮患者肺,腦,腎等重要器官地功能狀態(tài)。老年人與幼兒地輸液應(yīng)審慎,因其機體地代償能力較差。3)輸液地注意事項:輸液擴(kuò)容過程中,需要觀察機體地反應(yīng),休克地臨床表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn),表示輸液適宜;否則,需要調(diào)查效果差地原因,如病因未消除,輸液量不夠,酸堿明顯失衡或心血管功能未好轉(zhuǎn),及時處理。擴(kuò)容過量勢將危及生命。4)高滲液體地擴(kuò)容:單純用高滲鹽水或高滲葡萄糖液地擴(kuò)容作用時間很短。等量地7.5%氯化鈉與6%右旋糖酐(HSD)配合,每4ml/kg可擴(kuò)充血漿容量達(dá)12ml/kg以上,同時還可增加心肌收縮力與降低外周血管阻力,改善組織灌注。輸入HSD過多后,可發(fā)生高鈉血癥,低鉀血癥,出血傾向(凝血障礙)等。因此,每次靜脈緩注2ml/kg(防止針孔外漏),間隔15~30min可重復(fù),總量不超過12ml/kg。有高滲性脫水時,勿用HSD,已用洋地黃類藥物及有肺水腫或出血傾向者也不適宜使用HSD。(2)病因治療:針對出血,感染等病因積極治療,是搶救成功地關(guān)鍵。如病因不去除,無論何種抗休克措施都不能奏效,休克會進(jìn)一步惡化。外科疾病引起地休克多須要手術(shù)處理。創(chuàng)傷性休克應(yīng)及時給予止痛,骨折固定,必要地傷口處理;失血性休克應(yīng)迅速查明原因,及時控制出血;感染性休克需積極手術(shù)引流,清除病灶以控制感染,選用有效抗菌藥物,應(yīng)在恢復(fù)有效循環(huán)后及時進(jìn)行,或在積極抗休克地同時盡早手術(shù)以免延誤救治時機。第一節(jié)概述(3)糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡:休克早期由于呼吸加深加快,呼出過多地CO2,則發(fā)生呼吸性堿中毒。一般中度以上休克,由于缺血缺氧,糖,脂肪及蛋白分解代謝亢進(jìn),大量酸性代謝產(chǎn)物堆積而發(fā)生代謝性酸中毒。合并呼吸衰竭者,也可因呼吸抑制,CO2潴留出現(xiàn)呼吸性酸中毒。應(yīng)根據(jù)病情合理糾正,一般成人中度以上休克應(yīng)補5%碳酸氫鈉250~500ml,也可根據(jù)公式計算。休克患者應(yīng)注意高鉀血癥地防治,一般不補充鉀,對鈉,鈣,氯應(yīng)酌情補充。(4)血管活性藥物地應(yīng)用:目前常用于外科休克地血管活性藥是多巴胺。多巴胺作用于α與β受體以及多巴胺受體,不同地劑量所起地效應(yīng)有所不同。如3~5μg/(kg·min)地靜脈滴注,可使周圍(包括腎,腸等)地血管舒張;6~15μg/(kg·min)能使心肌收縮增強;>15μg/(kg·min)時,主要起血管收縮作用(腎,腸等器官灌注減少)。臨床可以聯(lián)合應(yīng)用兩種血管活性藥,取長補短。例如:先用中等劑量地多巴胺,以增加心搏出量與組織灌注,如血壓仍偏低,則可加用間羥胺;如收縮壓上升至>90mmHg,但肢端循環(huán)不良,尿量很少,則可加用硝普鈉,維持血壓低于原有水平5~10mmHg,同時仍能改善組織灌注。使用血管活性藥,須與擴(kuò)容與糾正酸堿失衡相結(jié)合,一般應(yīng)在后兩者地基礎(chǔ)上用藥,否則效果欠佳。個別情況下,可早用血管收縮藥,為了驅(qū)使血流分布到生命器官,應(yīng)該迅速給以補液。(5)氧輸送地改善:休克時氧輸送能力下降,同時氧輸送量受影響于心排出量,血紅蛋白與PaO2,恢復(fù)心排出量地措施已在前面述及?；颊呷粲惺а蛉苎辜t細(xì)胞過少,需要輸入全血或濃縮紅細(xì)胞,使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30左右。庫存時間較長地紅細(xì)胞中2,3-二磷酸甘油酸減少,故不如新鮮地紅細(xì)胞效果好。第一節(jié)概述用口罩法吸氧能增高吸入氧濃度(FiO2),從而保持PaO2。但如果患者有換氣功能不全,如順應(yīng)性降低,肺泡功能不全等,提高FiO2達(dá)0.6可能仍難以恢復(fù)PaO2。此時須用正壓性輔助呼吸。如間歇性強制通氣(IMV),呼氣末正壓呼吸(PEEP)等,以提高肺泡換氣功能與PaO2。(6)藥理劑量皮質(zhì)類固醇地應(yīng)用:可用于所有休克,對感染性休克特別適用。其主要作用是:①增加心排出量;②擴(kuò)張血管,改善微循環(huán);③穩(wěn)定溶酶體膜,從而防止細(xì)胞自溶壞死;④由于改善微循環(huán)而間接增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能;⑤中與內(nèi)毒素。劑量如下:地塞米松1~3mg/kg一次靜滴;甲潑尼龍15~30mg/(kg·天)。(7)增強心肌收縮力:無論冷,暖休克,均有心功能不全或潛在心功能不全,因而強心以增加心排血量是抗休克地一個重要措施。強心可防治快速補液時可能發(fā)生地心衰與肺水腫,一般如無心律失常等強心劑禁忌證,可用西地蘭0.2~0.4mg/次;或毒毛旋花素K0.125~0.25mg/次稀釋后緩慢靜注。(8)抗凝治療:如患者有出血傾向及內(nèi)臟功能不全,懷疑合并有DIC,應(yīng)在抗休克地同時盡早確診與治療。應(yīng)用肝素,丹參注射液與雙嘧達(dá)莫(潘生丁)等藥物,使試管法凝血時間延長至15~30秒,以阻止DIC地發(fā)展。在抗凝有效地基礎(chǔ)上補充凝血因子。(9)支持與保護(hù)內(nèi)臟功能:休克晚期或重度,極重度休克多有1個或2個以上器官功能不全或衰竭,救治困難。對休克合并3個器官以下地臟器衰竭,在有效地病因治療,抗休克,抗DIC與內(nèi)臟(心,腎,肺,腦,肝,胃腸等)功能支持下,部分患者仍能生存。第一節(jié)概述急救醫(yī)學(xué)第三章休克第二節(jié)幾種常見類型地休克第二節(jié)幾種常見類型地休克一,過敏性休克原因及機制過敏性休克是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏地機體后,通過免疫機制發(fā)生地一種變態(tài)反應(yīng),其特點是反應(yīng)迅速,強烈。臨床表現(xiàn)血壓急劇下降到80/50mmHg以下,患者出現(xiàn)意識障礙,輕者意識模糊,重者昏迷。常伴有其它地一些癥狀如:①皮膚潮紅,瘙癢,繼以廣泛地蕁麻疹與(或)神經(jīng)血管性水腫;②喉頭堵塞感,胸悶,氣急,喘鳴,憋氣,紫紺,因窒息而死亡;③心悸,出汗,面色蒼白,脈速而弱,肢冷,發(fā)紺,血壓迅速下降,脈搏消失,乃至測不到血壓;④煩躁不安與頭暈;隨著病情地加重,可發(fā)生意識不清或完全喪失。急救1.立即停止脫離可疑地過敏原。2.給0.1%腎上腺素,腎上腺素能通過興奮β受體使支氣管痙攣快速舒張,通過α受體效應(yīng)使外周小血管收縮。它還能對抗部分Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)地介質(zhì)釋放,因此是救治過敏性休克地首選藥物,先皮下注射0.3~0.5ml,緊接著作靜脈穿刺注入0.1~0.2ml。在病程中可重復(fù)應(yīng)用數(shù)次。3.抗過敏,常用撲爾敏10mg或異丙嗪25~50mg,肌肉注射;靜脈注射地塞米松10~20mg,氫化考地松200~400mg。4.補充血容量,首選補入平衡液500ml快速滴入,然后給予5%地葡萄糖。第二節(jié)幾種常見類型地休克二,心源性休克原因及機制是指心搏出量減少而致地周圍循環(huán)衰竭。臨床上最多見地病因是急性心肌梗死,急性心肌炎,急性心瓣膜病,嚴(yán)重心律失常,心包填塞等。臨床表現(xiàn)心源性休克有以下特征:①血壓降低,收縮壓低于90mmHg或者原有高血壓者,其收縮壓下降幅度超過30mmHg;②心率增加,脈搏細(xì)弱;③面色蒼白,肢端冷,皮膚潮濕有汗;④有意識障礙;⑤尿量每小時少于20ml。急救根據(jù)發(fā)病地原因針對性治療。1.盡快明確引起休克地疾病。2.糾正心律失常。3.氧氣吸入。4.止痛,急性心肌梗死,劇痛可引起精神緊張,增大心臟耗氧量,宜用嗎啡,杜冷丁等止痛,同時用鎮(zhèn)靜劑以減輕患者緊張與心臟負(fù)擔(dān)。5.如血壓急劇下降,應(yīng)立即開始靜脈滴注間羥胺,以10~20mg稀釋于5%葡萄糖液100ml內(nèi),亦可同時加入多巴胺20~30mg。維持收縮壓在80~100mmHg。第二節(jié)幾種常見類型地休克三,感染性休克原因及機制感染性休克是由多種病原體及其毒素引起休克類型,其中以革蘭陰性菌感染為多見。感染性休克地發(fā)生,主要是細(xì)菌與其毒素直接或間接地引起微循環(huán)灌注不足所致地全身反應(yīng)性綜合征?？煞譃閮尚?①高排低阻型,即溫暖型,臨床上少見;②低排高阻型,即濕冷型,大多見于晚期休克。臨床表現(xiàn)感染性休克地臨床表現(xiàn)見表3-2。急救積極控制感染是控制休克地根本,在休克未糾正以前,應(yīng)著重治療休克,同時治療感染;在休克糾正后,則應(yīng)著重治療感染。第二節(jié)幾種常見類型地休克1.補充血容量首先以輸注平衡鹽溶液為主,配合適當(dāng)?shù)啬z體液血漿或全血,恢復(fù)足夠地循環(huán)血量。感染性休克患者,常有心肌與腎功能受損,應(yīng)根據(jù)CVP監(jiān)測,調(diào)節(jié)輸液量與輸液速度,防止過多地輸液導(dǎo)致不良后果。2.控制感染主要措施是應(yīng)用抗菌藥物與處理原發(fā)感染灶。對病原菌尚未確定地患者,可根據(jù)臨床判斷最可能地致病菌種應(yīng)用抗菌藥,或選用廣譜抗菌藥。原發(fā)感染病灶地存在是發(fā)生休克地主要原因,應(yīng)盡早處理,才能糾正休克與鞏固療效。3.糾正酸堿失衡感染性休克地患者,常伴有嚴(yán)重地酸中毒且發(fā)生較早,須及時糾正。一般在補充血容量地同時,經(jīng)另一靜脈通路滴注5%碳酸氫鈉,并根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果,再作補充。4.心血管藥物地應(yīng)用經(jīng)補充血容量,糾正酸中毒,休克仍未見好轉(zhuǎn)時,應(yīng)采用血管擴(kuò)張藥治療。感染性休克時,心功能常受損害,改善心功能可給予強心甙。5.抗膽堿能藥此類藥物具有改善微循環(huán);興奮呼吸中樞,解除支氣管痙攣,抑制腺體分泌,保持良好通氣;解除迷走神經(jīng)對心臟地抑制,使心率加速;抑制血小板與中性粒細(xì)胞凝聚等作用。常用阿托品與東莨菪堿,但其副作用較大,山莨菪堿副作用相對較小,劑量為成人10~20mg/次,臨床用于感染性休克,常取代阿托品或東莨菪堿。有青光眼者忌用本組藥物。6.皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素能降低外周血管阻力,改善微循環(huán);增強心縮,增加心搏血量;維持血管壁,胞膜與溶酶體膜地完整性與穩(wěn)定性;維持肝臟線粒體地正常氧化磷酸化過程與肝酶系統(tǒng)地功能;拮抗內(nèi)毒素,減輕毒血癥。此外,尚有解除支氣管痙攣,抑制支氣管腺體分泌,促進(jìn)炎癥吸收;降低顱內(nèi)壓與減輕腦水腫等作用。應(yīng)用限于早期,用量宜大,強地松龍30mg/kg或地塞米松2mg/kd,維持不宜超過2d,否則可發(fā)生急性胃黏膜損害與免疫抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥。第二節(jié)幾種常見類型地休克四,低血容量性休克病因及機制低血容量性休克是由于失血,嘔吐,腹瀉,燒傷等因素引起血容量減少,心臟前負(fù)荷減少,心搏出量減少所致。其嚴(yán)重程度與出血量,出血速度,機體代償能力等因素有關(guān),正常人失血量達(dá)到25%時就可以發(fā)生休克,體質(zhì)較差及老年人失血量少于25%時也可以出現(xiàn)休克。失血量地估計1.休克指數(shù)(脈搏/收縮壓)正常值為0.45,休克指數(shù)為1,失血約1000ml;指數(shù)為2,失血約2000ml。2.收縮壓10.7kPa(80mmHg)以下,失血相當(dāng)于1500ml以上。急救1.止血是制止休克發(fā)生與發(fā)展地重要措施。2.建立輸液通道對嚴(yán)重休克,應(yīng)該迅速輸入1~2L地等滲平衡鹽溶液,在恢復(fù)容量中,還不能滿足擴(kuò)容地要求時,應(yīng)輸用紅細(xì)胞,使血紅蛋白達(dá)到100g/L以上。但對出血不止地情況,按上述方法補液輸血是欠妥地,因為大力進(jìn)行液體復(fù)蘇,會沖掉血栓,增加失血,降低存活率。3.在大量失血而給予輸血之后,還應(yīng)該再補給一定量地晶體液與膠體液,以便適應(yīng)體液分離之需。大約1天后再利尿,使多余體液被動員出來。急救醫(yī)學(xué)第四章急性腹痛及急性胸痛第一節(jié)急性腹痛第一節(jié)急性腹痛急腹癥(acuteabdomen)指以急性腹痛為主要表現(xiàn),需要緊急處理地腹部疾患地總稱,其特點是發(fā)病急,進(jìn)展快,變化多,病情重,一旦延誤診斷,搶救不及時,就可能給患者帶來嚴(yán)重危害與生命危險。急腹癥病變復(fù)雜涉及學(xué)科廣,可以引起穿孔,壞死,腹膜炎,感染性休克等病理生理改變而危及患者生命。常見地急腹癥包括急性闌尾炎,胃十二指腸潰瘍穿孔,急性腸梗阻,膽石癥,膽道系統(tǒng)感染,急性胰腺炎,宮外孕等。病因1.腹腔器官地炎癥包括細(xì)菌感染或化學(xué)刺激,如穿孔所致地胃液,腸液,膽汁,胰液地外漏以及內(nèi)臟破裂,出血等病變。2.空腔臟器地梗阻包括胃與十二指腸,小腸,結(jié)腸,膽管,胰管等部位地梗阻;也可因炎癥,潰瘍,蛔蟲,結(jié)石,腫瘤等引起。3.供血失常①栓塞與血栓形成,如腸系膜動脈栓塞;②扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞,包括絞窄性疝,腸扭轉(zhuǎn),卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。4.腹腔器官地腫瘤如肝癌破裂。5.腹腔鄰近器官地病變①胸腔病變:例如肺炎常有上腹部地牽涉痛;心冠狀動脈供血不足常有胸骨后,劍突下與疼痛并放射至左臂;②相鄰病變,例如:輸尿管結(jié)石地疼痛常在腹部兩側(cè),向后腰及腹股溝區(qū)放射。6.新陳代謝紊亂與各種毒素地影響糖尿病酸中毒,尿毒癥,化學(xué)毒物如砷,鉛中毒均可引起腹痛。此外,卟啉病或一些過敏性疾病亦可發(fā)生腹痛。7.功能性病變包括空腔臟器地痙攣,腸運動功能失調(diào)及精神性腹痛等,也須與急腹癥加以鑒別。第一節(jié)急性腹痛發(fā)病機制1.臟層腹膜屬于內(nèi)臟神經(jīng)支配,對切割,觸摸,灼燒地痛覺定位較差,疼痛敏感性也較低;但是對牽拉,痙攣性收縮非常敏感。炎癥,梗阻,穿孔,扭轉(zhuǎn),破裂等因素導(dǎo)致平滑肌地痙攣或強烈地收縮,刺激內(nèi)臟傳入神經(jīng)引起腹痛。所以當(dāng)腸梗阻,膽道結(jié)石,輸尿管結(jié)石時,疼痛會非常強烈。2.壁層腹膜地神經(jīng)支配來自體神經(jīng),它與支配腹壁地感覺神經(jīng)是同一神經(jīng),其痛覺經(jīng)軀體神經(jīng)傳入丘腦,到達(dá)大腦皮層。因而壁層腹膜對切割,酸堿,溫度等刺激較敏感,并且體位改變時,疼痛加劇。疼痛還會引起腹壁肌肉地反射性收縮,因此,壁層腹膜受到炎癥刺激時,會出現(xiàn)腹肌緊張,反跳痛等體征。3.牽涉痛是某一器官發(fā)生病變而另一部位產(chǎn)生疼痛。是因為病變器官與疼痛部位是同一個脊神經(jīng)纖維支配。如膽道病變可以出現(xiàn)右肩胛處疼痛,輸尿管結(jié)石可以出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)疼痛等。腹痛實際上常為混合型,可有一種以上地疼痛機制參與。隨時間推移,腹痛地類型也可起變化。如闌尾炎早期,闌尾地管腔劇烈地收縮,企圖排除糞石,表現(xiàn)為內(nèi)臟疼痛,表現(xiàn)為劇烈地絞痛,部位在臍周,并可伴有惡心,嘔吐;當(dāng)炎癥出現(xiàn)以后,痛覺感受閾降低,疼痛又有所減輕,最后炎癥地發(fā)展波及鄰近地壁層腹膜,疼痛地程度加劇,且伴有局部地壓痛,反跳痛與腹壁地肌緊張。第一節(jié)急性腹痛臨床表現(xiàn)1.腹痛腹痛是急腹癥地主要表現(xiàn),疼痛地性質(zhì),疼痛地程度,牽涉痛能提示不同原因,不同器官地病變。(1)腹痛地部位:可反映腹部不同器官地病變,有定位價值。(不同部位地疼痛與疾病地關(guān)系見表4-1)(2)腹痛地性質(zhì):疼痛地特性模糊,不可定位,有時也表現(xiàn)為強烈地絞痛大多是臟器地疼痛;疼痛起始是突發(fā)地,且很快加劇,多是穿孔,破裂或臟器缺血引發(fā)地疼痛;若是漸進(jìn)性地疼痛,提示是一個亞急性地病變,如消化性潰瘍,闌尾炎,胰腺炎,膽囊炎與盆腔地炎性疾病。(3)腹痛地程度:疼痛地程度能反映腹腔病變地輕重,也因個體對疼痛地敏感程度不同而有差異。陣發(fā)性地疼痛可能是機械性腸梗阻;穩(wěn)定持續(xù)地疼痛,且隨時間而加重,是腹膜炎地疼痛;突發(fā),尖銳地疼痛是急性血管栓塞或臟器破裂地疼痛;陣發(fā)痙攣性地絞痛可能是膽結(jié)石,輸尿管結(jié)石,卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。第一節(jié)急性腹痛(4)腹痛地放射或轉(zhuǎn)移:特殊部位地牽涉痛或轉(zhuǎn)移性疼痛也有診斷價值,如膽道疾患可引起右肩或肩胛下疼痛;胰腺位處腹膜后,其疼痛常涉及后腰背;腎盂,輸尿管地病變,其疼痛多沿兩側(cè)腹向腹股溝方向放射。此外,疾病不同階段地牽涉痛,可引起腹痛部位地轉(zhuǎn)移,如闌尾炎。2.嘔吐胃腸道疾病大多伴有嘔吐。嘔吐出現(xiàn)得早,一般為痙攣性疾病;炎癥性疾病一般出現(xiàn)地晚;痙攣性疾病及缺血性疾病嘔吐更為頻繁。病變地不同部位與原因,嘔吐地內(nèi)容物也不同。幽門梗阻嘔吐物量大無膽汁;十二指腸下端梗阻則可以有大量地膽汁;低位腸梗阻可為糞便樣嘔吐物;嘔吐物為鮮血,應(yīng)考慮上消化道出血。3.排便腹痛伴有排便停止常為機械性腸梗阻;小兒果醬樣變常提示腸套疊;柏油樣便是上消化道出血地特征;便血為鮮紅色則說明出血在下消化道;老年人腹痛后出現(xiàn)暗紅色血便,也應(yīng)考慮腸系膜栓塞。4.其它伴隨地癥狀(1)腹痛為陣發(fā)性痙攣性,腹脹,排氣排便停止,見于腸梗阻。(2)腹痛伴發(fā)熱,腹瀉,惡心,嘔吐,見于急性胃腸炎或早期地闌尾炎。(3)腹痛伴便血,嘔血,見于潰瘍病出血。(4)腹痛劇烈伴腹膜刺激征,見于胃腸穿孔,宮外孕。(5)腹痛伴便血,見于腸套疊,細(xì)菌性痢疾。(6)腹痛伴血尿,見于泌尿系結(jié)石。第一節(jié)急性腹痛5.腹部檢查(1)觀察腹部外形:有無膨隆,有無彌漫性脹氣,有無腸型及蠕動波,腹式呼吸是否受限等。腸梗阻時出現(xiàn)脹氣,可有腸型或蠕動波,腹式呼吸減弱。(2)壓痛與肌緊張:①固定部位地,持續(xù)性地深部壓痛伴有肌緊張為局部炎癥地表現(xiàn);②表淺地壓痛或輕度肌緊張而壓痛不明顯,常為痙攣性疼痛;③明顯壓痛,反跳痛與肌緊張,為腹膜炎地表現(xiàn)。對于急腹癥,觸診地手法要輕柔;先檢查正?；蛱弁摧p地部位,逐漸移向疼痛地中心部位。(3)腹部有無腫塊:要注意腫塊地部位,大小,壓痛,質(zhì)地及活動度等。炎性腫塊常伴有壓痛與腹壁地肌緊張,因此邊界不甚清楚;非炎性腫塊境界比較清楚。(4)肝濁音界與移動性濁音:肝濁音界減小或消失,對胃腸穿孔有一定地診斷意義;當(dāng)腹腔積液大于1000ml時,可有移動性濁音,少量積液時,不容易發(fā)現(xiàn)移動性濁音。腸梗阻時,腸腔內(nèi)大量積氣腹部叩鼓音。(5)聽診:如金屬音,氣過水聲等,高亢地腸鳴音結(jié)合腹部脹氣或發(fā)現(xiàn)腸襻提示可能有腸梗阻存在,但腸梗阻在腸麻痹階段也可有腸鳴音地減弱或消失。幽門梗阻,急性胃擴(kuò)張時,可有振水音。6.直腸,陰道檢查對于下腹部地急腹癥,直腸檢查有時可以觸及深部地壓痛或摸到炎性地腫塊。對已婚婦女做陰道檢查可有助于對盆腔病變地診斷。第一節(jié)急性腹痛診斷1.了解患者地年齡,發(fā)病時間,誘發(fā)因素,發(fā)病過程,伴隨癥狀,飲食及排便,女性患者地月經(jīng)史。嬰幼兒以先天性消化道畸形,腸套疊較多見;兒童以蛔蟲癥,嵌頓疝較多見;青壯年以急性闌尾炎,腸扭轉(zhuǎn),胃十二指腸穿孔較多見;胃腸道腫瘤,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)則多見于老年人;膽囊炎,膽石癥多見于中年女性。2.既往病史,生活習(xí)慣等。部分地急腹癥與既往史密切有關(guān),如胃十二指腸穿孔多有潰瘍病史;急性膽囊炎有膽結(jié)石病史;粘連性腸梗阻多有手術(shù)史。3.女性患者要詢問陰道異常分泌物,先前地流產(chǎn),月經(jīng)史,利于與婦科急腹癥鑒別。有停經(jīng)史可考慮宮外孕;黃體破裂多見于月經(jīng)前;卵泡破裂多見于月經(jīng)中期。正確地臨床診斷取決于仔細(xì)及完整地病史資料。疼痛地時間,疼痛地位置,疼痛地特性及位置地改變都非常重要。輔助檢查1.常規(guī)及生化當(dāng)白細(xì)胞數(shù)目增加,而且白細(xì)胞地分類左偏移時,可能有炎癥存在;紅細(xì)胞壓積低,可反映患者貧血或是慢性出血;紅細(xì)胞壓積高,可反映患者脫水。血清淀粉酶升高,首先考慮急性胰腺炎,淀粉酶地升高,也可能發(fā)生在腸系膜血管栓塞,小腸梗阻或消化性潰瘍穿孔等疾病。尿液常規(guī)地檢查,能反映是否是尿道炎癥造成地腹痛;尿淀粉酶地測定能反映是否有胰腺炎。糞便檢查能明確是否有腸道感染,有膿球,血細(xì)胞提示有菌痢,壞死性腸炎或腸套疊等。第一節(jié)急性腹痛2.放射性影像檢查胸部X線可以排除肺底部炎癥;站立或半臥位地腹部X線片,在膈下出現(xiàn)游離氣體是由于空腔臟器穿孔或破裂所造成;腹部地氣液平面是腸梗阻地X線表現(xiàn)。鋇劑灌腸可診斷腸道下端地梗阻性疾病,如結(jié)腸癌,直腸癌,結(jié)腸扭轉(zhuǎn),結(jié)腸套疊,結(jié)腸炎時腸黏膜地病變。結(jié),直腸癌可以出現(xiàn)狹窄,缺損,龕影,梗阻;結(jié)腸扭轉(zhuǎn)時,可以出現(xiàn)"鳥嘴征";結(jié)腸套疊時,可出現(xiàn)"杯口征"。但是在懷疑有消化道穿孔時,不能鋇劑灌腸。CT是評估急腹癥地另一個安全,快速有效地方法,特別是腎臟,胰腺,膽道與主動脈地病變。3.超聲波檢查對實質(zhì)性臟器地病變有較大地幫助,如肝癌破裂,胰腺炎,泌尿系結(jié)石及卵巢病變,對膽道系統(tǒng)也有較高地診斷價值。此外,也可以診斷血管地異常,如夾層動脈瘤,動靜脈瘺管與靜脈栓塞等。4.內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查能直觀地觀察胃腸道病變,為急腹癥地診斷提供有力地診斷依據(jù)。胃鏡檢查可以明確消化性潰瘍,幽門梗阻,腫瘤與急性出血來源等;結(jié)腸鏡對于診斷炎性腸道疾病,梗阻性腫瘤,腸套疊,腸扭轉(zhuǎn)等很有幫助。腹腔鏡技術(shù)以其微創(chuàng)性,直觀性及不斷成熟地操作技巧,可使一些不明原因地急腹癥得以早期診斷與處理,避免不必要地剖腹探查。特別有助于鑒別診斷闌尾炎與其它原因造成地下腹痛,包括骨盆疾病。一些急腹癥手術(shù)如闌尾切除術(shù),膽囊切除術(shù),腸或胃潰瘍穿孔修補術(shù),腸粘連松解術(shù),宮外孕,卵巢瘤扭轉(zhuǎn)卵巢切除術(shù)等,已可通過腹腔鏡探查完成,大大降低手術(shù)風(fēng)險。使患者以最小地創(chuàng)傷獲得最好地診治效果。第一節(jié)急性腹痛5.診斷性穿刺(1)腹腔穿刺:對于急性腹痛伴有腹膜炎,內(nèi)出血,急性胰腺炎及腹腔膿腫等可行診斷性腹腔穿刺,并且對標(biāo)本進(jìn)行分析化驗。穿刺液地性質(zhì):①血性,應(yīng)考慮內(nèi)臟破裂,宮外孕;②淡紅色血水,應(yīng)考慮胰腺炎;③黃綠色混濁液有食物殘渣,應(yīng)考慮十二指腸穿孔或膽囊穿孔;④有糞臭味膿性液,應(yīng)考慮闌尾膿腫或腸壞死;⑤暗紅色液,應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻或壞死性胰腺炎。(2)診斷性腹腔灌洗:對于閉合性腹部損傷后地急腹癥,懷疑異位妊娠但是其它診斷措施不能明確者,可以行腹腔灌洗術(shù)。比腹腔穿刺敏感,能及時發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)隱匿地病變,但是有小腸穿孔,網(wǎng)膜出血,腹壁血腫等并發(fā)癥。(3)陰道后穹窿穿刺:如果懷疑患者有宮外孕且有失血地表現(xiàn),可若進(jìn)行陰道后穹窿穿刺,可以準(zhǔn)確診斷。治療1.急救處理密切觀察生命體征,觀察期間禁食,禁瀉,禁灌腸,在未確診之前,應(yīng)禁用止痛藥與鎮(zhèn)靜藥,以防止掩蓋癥狀而延誤診斷。在明確診斷與確定治療方法后,可以應(yīng)用止痛藥物。一般采用半臥位或舒適地臥位,有利于患者地呼吸與循環(huán);有腹腔滲出地患者采取半臥位,利于滲出液流入盆腔,便于引流,防止全身感染。2.補液根據(jù)病情掌握輸液量,速度,程序及輸液原則。一般先用平衡鹽液或鹽水?dāng)U容,速度先快后慢。3.抗感染腹部感染一般是多種細(xì)菌引起地混合感染,選藥時,需要充分考慮對細(xì)菌地覆蓋面。上消化道如胃,十二指腸穿孔時,主要控制革蘭染色陰性需氧桿菌。下消化道穿孔,破裂時,則需要同時針對革蘭染色陰性需氧桿菌與厭氧桿菌。4.若病情加重,出現(xiàn)腹膜炎且逐漸明顯或疑有活動性出血等,應(yīng)立即剖腹探查。急救醫(yī)學(xué)第四章急性腹痛及急性胸痛第二節(jié)急性胸痛第二節(jié)急性胸痛胸痛(chestpain)是臨床常見癥狀,主要由胸部疾病引起,少數(shù)由其它部位地病變所致。因個體對疼痛地耐受性地差異,故胸痛地劇烈程度不一定與原發(fā)疾病地病情輕重相一致。病因1.呼吸系統(tǒng)疾病肺組織本身疾病不引起胸痛,因為肺臟沒有感覺神經(jīng),當(dāng)病變侵及壁層胸膜時才出現(xiàn)疼痛。隔胸膜受累時,疼痛可向肩部,上腹及腹部放射,當(dāng)氣管及支氣管神經(jīng)受刺激時,亦可引起胸痛。常見于肺炎,氣胸,胸膜炎(干性或少量滲出液)及胸膜粘連,肺梗塞,胸膜腫瘤,氣管及支氣管炎等。2.心臟血管疾病心肌梗死,心絞痛,主動脈瘤,心肌炎及心包炎等。3.肝膽疾病疼痛常在右胸或右肩部。4.縱隔及食道疾病食道炎及縱隔炎,縱隔腫瘤等。5.其它胸壁及皮膚,皮下組織或肋間肌炎癥,創(chuàng)傷,帶狀皰疹,胸主動脈瘤,夾層主動脈瘤,過度換氣綜合征,肋間神經(jīng)痛等。發(fā)生機制各種損傷性刺激如化學(xué)因素,機械因素,物理及生物因素等,作用于胸部地肋間神經(jīng)感覺纖維,脊髓后跟傳入纖維,支配心臟與主動脈地交感神經(jīng)纖維,支配氣管與支氣管地迷走神經(jīng)纖維及膈神經(jīng)地感覺纖維,感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動,經(jīng)脊髓丘腦束,傳至大腦皮質(zhì)地痛覺中樞引起胸痛。第二節(jié)急性胸痛臨床表現(xiàn)1.胸痛地部位很多疾病引起地胸痛常有一定部位。如胸壁及胸廓疾病引起地胸痛,常固定在病變部位,局部有明顯壓痛;帶狀皰疹表現(xiàn)沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布成簇水泡,并伴劇烈地神經(jīng)痛,皰疹不超過體表中線;肋軟骨炎多侵及胸骨旁第2—4肋軟骨,患部隆起,有疼痛多無紅腫;胸膜炎引起地胸痛,多在胸廓呼吸擴(kuò)張度較大地部位,如胸側(cè)部較明顯;心絞痛及心肌梗死常位于胸骨后方或心前區(qū)及劍突下;縱隔及食管疾病引起地胸痛常在胸骨后;自發(fā)性氣胸,胸膜炎及肺梗死引起地胸痛多在患側(cè)地腋前線及其腋中