腦卒中偏癱患者早期康復(fù)護(hù)理

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腦卒中偏癱患者早期康復(fù)護(hù)理

腦卒中是全球人口死亡和致殘的首要原因。在我國，

卒中后長期存活的患者中有50-70%遺留有功能障礙。筆者認(rèn)為在做好心理護(hù)理的基礎(chǔ)上，遵循循序漸進(jìn)、主動與被動相結(jié)合的原則，早期康復(fù)護(hù)理有利于腦卒中癱瘓患者肢體功能恢復(fù)，可提高患者生活自理能力。

腦卒中；偏癱；早期干預(yù)；康復(fù)護(hù)理

腦卒中又稱中風(fēng)、腦血管意外，尋常指包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等在內(nèi)的一組急性疾病。目前，我國腦卒中的發(fā)病率呈上升趨勢，年發(fā)病率為150/10萬，而生存的病人中至少有一半留有不同程度的殘疾，因此腦卒中也成為最重要的嚴(yán)重致殘疾病[1]，高的致殘率不但影響工作、生活,也給家庭、社會帶來較大的影響。為了降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量，不少醫(yī)學(xué)學(xué)者對腦卒中偏癱患者的康復(fù)護(hù)理進(jìn)行了深入研究。有研究證明：急性腦卒中患者早期康復(fù)護(hù)理干預(yù),可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)肢體運動功能的恢復(fù),并能從根本上減輕或避免痙攣、廢用、誤用及

[2]

肩手綜合征的發(fā)生。康復(fù)護(hù)理介入越早，肢體運動功能恢復(fù)越好，使病人最大限度地恢復(fù)身心殘障，重返社會。

1腦卒中偏癱早期康復(fù)護(hù)理的重要性

腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和能力上存在代償和功能重組自然恢復(fù)能力[3]，早期康復(fù)護(hù)理可創(chuàng)造損傷神經(jīng)修復(fù)或代償?shù)臈l件，使遭到破壞的運動反射弧在良好的條件刺激下重新建立起來[4]。早期康復(fù)護(hù)理可大大減少腦卒中后運動系統(tǒng)常見并發(fā)癥，如：肌肉萎縮、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)攣縮畸形、足下垂或內(nèi)翻等的發(fā)生率，這一點是沒有任何藥物可代替的。因此，超早期康復(fù)護(hù)理對腦卒中偏癱患者肢體運動功能恢復(fù)和整體療效都有著重要的意義。

2早期康復(fù)護(hù)理的時間選擇

一般認(rèn)為，從腦卒中發(fā)生后3個月內(nèi)的康復(fù)即為早期康復(fù)。從發(fā)病至24小時內(nèi)是采用被動與主動相結(jié)合的功能鍛煉的最正確時間。實踐證明，康復(fù)訓(xùn)練引起再出血的概率很小，無論腦出血

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患者，還是腦阻塞患者只要生命體征穩(wěn)定均應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療甚至超早期康復(fù)訓(xùn)練（發(fā)病48～72小時）。早期康復(fù)護(hù)理介入的最正確時間為患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)病癥不再進(jìn)展后48～72小時?？祻?fù)護(hù)理介入越早，患者的恢復(fù)程度越好。

3早期康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容

3.1心理康復(fù)護(hù)理

心理康復(fù)護(hù)理是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證[7]。良好的情緒，使神經(jīng)肌肉的調(diào)理達(dá)到最正確狀態(tài)，神經(jīng)抑制被解除，神經(jīng)易化增多，

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大大提高了康復(fù)的療效。腦卒中后抑郁是最常見并發(fā)的情感障礙，發(fā)病率為20%～50%[9]。腦卒中后抑郁病人情緒悲觀，對自身缺乏信心，直接影響病人對治療康復(fù)的積極性和主動性，以致失去神經(jīng)功能康復(fù)治療和康復(fù)訓(xùn)練的最正確時期，拖延康復(fù)時間，甚至喪失神經(jīng)功能康復(fù)時機(jī)，從而影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。因此，向患者及家屬宣教早期康復(fù)的目的和意義，讓患者及家屬了解現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上康復(fù)研究已取得最新成果，正確對待偏癱的事實，積極協(xié)同早期康復(fù)治療，就能最大限度恢復(fù)肢體功能。向患者及家屬宣教那些協(xié)同治療獲得成功的患者實例，使病人和家屬看到希望，解除病人心理障礙，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，使機(jī)體調(diào)整到最正確生理狀態(tài)，以最正確心理和生理狀態(tài)接受康復(fù)治療和康復(fù)訓(xùn)練。在康復(fù)治療階段，病人常因急于求成而逐漸失望、悲觀、抑郁。此時爭取家屬協(xié)同，從生活上、精神上給病人安慰和幫助，支持患者功能康復(fù)鍛煉。在訓(xùn)練中，任何微小進(jìn)步都要給予確定和贊揚，同時加強肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練進(jìn)步利于改善焦慮和抑郁，而隨著抑郁病癥的改善，加強病人的信心，提高病人對治療的依從性和主動性，從而促進(jìn)病人神經(jīng)功能的康復(fù)。

3.2體位護(hù)理

3.2.1臥位護(hù)理臥床期保持良好的功能位置?；疾≡缙?，患者臥位時間相對比較長，在此期間必需確?；颊呤冀K采取正確的、有利于今后機(jī)體功能恢復(fù)的神態(tài)和體位，預(yù)防或減輕以后易出現(xiàn)的痙攣模式①仰臥位，軀干平展，在患側(cè)肩胛下用薄枕墊高，使肩骨向前，肩稍外展，上臂外旋外展，肘、腕關(guān)節(jié)伸展，掌心向上，手指伸直分開，置于枕頭上，使患側(cè)肩胛骨處于前伸位。患側(cè)大腿外側(cè)置一大號枕，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)各墊一個小號枕，使骨盆與髖前挺，防止髖關(guān)節(jié)外旋，使膝關(guān)節(jié)稍屈曲（20～30），

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防止膝關(guān)節(jié)過度伸展及內(nèi)外翻。足底墊中號枕，取中立位，使踝關(guān)節(jié)稍背屈,腳背翹起與床面垂直90°，防止足下垂、足內(nèi)翻[10][11]。②健側(cè)臥位，胸前放一軟枕,健肩在下,患肩前伸,肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展,上肢向前方伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲90°，肘、腕、指關(guān)節(jié)伸展放至枕上（勿垂腕），手大拇指與其它四指分開，患腿屈曲向前,保持髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)呈90°，置于一大號枕上，再用一中號枕使踝關(guān)節(jié)稍背屈，防止足下垂及內(nèi)外翻[10][11]。③患側(cè)臥位:將患肩及前臂輕輕拉出,患肩前伸,上肢向前伸，避免受壓和后縮,肘關(guān)節(jié)伸直,前臂外旋,腕背伸,手指拉開，掌心向上，患側(cè)臀部和大腿放置在支撐枕上,使骨盆前伸?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)伸展,膝關(guān)節(jié)輕度微屈,踝關(guān)節(jié)保持輕度背屈位，健腿髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)屈曲放于一中號枕上，并將一大號枕置于背部支撐后背，保持體位[10][11]。在偏癱狀況有所改進(jìn)時即進(jìn)行床上翻身訓(xùn)練，首先讓患者做好翻身前的準(zhǔn)備，即雙手交織向前平舉，指導(dǎo)患者屈肘、用健手搭于病肘，將健腿插入病腿下方，在軀干旋轉(zhuǎn)的同時，以健側(cè)帶動患側(cè)，進(jìn)行向健側(cè)翻身的練習(xí)，然后護(hù)士協(xié)助患者達(dá)到良肢位。在進(jìn)行向患側(cè)翻身練習(xí)時，可以充分利用健側(cè)上下肢的力量，但要注意保持正確的臥位。

3.2.2坐位護(hù)理避免長期臥床造成的心肺功能下降，并為將來的功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，在生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)一步發(fā)展之后，只要患者意識明白，就可以在日間患者能夠耐受的時間內(nèi)，采取坐位神態(tài)，并盡可能在座位下進(jìn)食。坐位訓(xùn)練要逐步進(jìn)行。在病人胸前置一桌子，將患側(cè)上肢放于桌面，肘關(guān)節(jié)微屈，手掌心向下，手指伸直，身體前傾，脊柱伸展，可以抑制軀干短縮，防止肩關(guān)節(jié)半脫位。在病人背部放一軟枕，使病人坐位的重心在臀部，而不在骶尾骨上，以減輕骶尾骨受壓的程度?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)屈曲成90°，使足與小腿保持垂直位。坐位時應(yīng)注意座椅不能太高，應(yīng)保持雙腿整個腿掌著地。

3.2.3站位護(hù)理康復(fù)護(hù)士幫助病人進(jìn)行站位訓(xùn)練是十分重要的，患者坐位耐力達(dá)到30分鐘以上，就可以站位訓(xùn)練，一般發(fā)病后的5～15天。協(xié)助患者雙足放平置于地面，站于同一水平線，兩腿分開，與肩同寬，雙手相應(yīng)交織盡量向前伸直，低頭、彎腰、收腹、重心漸移向雙下肢，護(hù)士可一手放在患側(cè)肩胛骨處，引導(dǎo)肩盡量前移，另一手放在患膝上，當(dāng)膝前移時沿著脛骨下壓膝部，使足充分著地?；颊邔㈦p手置于陪護(hù)者腰部，以利于輕松站住。站立時應(yīng)注意站姿，教患者收腹、挺胸、抬頭、放松肩、頸部肌

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肉，不要聳肩，腹部伸直，伸髖，雙下肢盡量伸直。

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3.3患肢功能康復(fù)護(hù)理

3.3.1按摩可促進(jìn)血液、淋巴回流，防止或減輕浮腫，對患肢也是一種感覺刺激，有利于恢復(fù)。按摩要輕柔、緩慢，有節(jié)律地進(jìn)行，作用中等深度，不使用強予按摩和揉捏，刺激性手法、對肌張力高的肌群（如上肢屈?。┎捎冒矒嵝缘陌茨Γ蛊浞潘?。3.3.2翻身動作訓(xùn)練翻身可促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮及靜脈血栓形成，也可改善呼吸功能，有利于呼吸道分泌物的排出。在偏癱狀況有所改進(jìn)時即進(jìn)行床上翻身訓(xùn)練?；颊唠p手交織握住伸直，由健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢，健側(cè)腿伸到患腿膝關(guān)節(jié)下方。以軀干為軸向患側(cè)或健側(cè)轉(zhuǎn)向，護(hù)士站在患側(cè)協(xié)助。每2小時翻身變動臥位1次，患側(cè)臥位每次不要超過1小時[13]。

3.3.3床上訓(xùn)練①被動運動病人昏迷或其他原因(如全癱、嚴(yán)重合并癥)在數(shù)日后仍不能開始主動活動者，應(yīng)做患肢關(guān)節(jié)的被動運動，每日2次以上，每次30分鐘，直至主動運動恢復(fù)?；顒禹樞蛴纱箨P(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，緩慢進(jìn)行，幅度從小到大，以牽伸攣縮的肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)周邊組織。要多做與攣縮傾向相反的活動，特別是肩外展、外旋、前臂旋后、踝背伸及指關(guān)節(jié)的伸展活動。切忌粗暴，因癱瘓早期肌張力低，關(guān)節(jié)周邊肌肉松弛，暴力易致組織損傷，特別是肩關(guān)節(jié)周邊軟組織的損傷。被動運動可與按摩交替或協(xié)同進(jìn)行，并勉勵患者適當(dāng)?shù)赜媒≈珟踊贾霰粍舆\動。②主動運動患者神志明白，生命體征平穩(wěn)后，可開展床上的主動訓(xùn)練，以利于肢體功能恢復(fù)，提高肌張力。

3.3.7日常生活能力（ADL）訓(xùn)練訓(xùn)練患者穿脫衣服、進(jìn)餐、入廁、沐浴、擰毛巾等。積極訓(xùn)練患者患側(cè)上肢及手的功能。在ADL訓(xùn)練項目中尤以移動能力的訓(xùn)練最為重要，在康復(fù)護(hù)理中還要注意教會患者如何利用殘存的功能，借助工具學(xué)會翻身、起床以及從床移到輪椅，再從輪椅移動到廁所的技巧動作和方法[18]。

3.4物理治療

主要有針灸推拿、肌肉電刺激、直立床、運動療法等。通過物理療法促進(jìn)癱瘓肢體的血液循環(huán)，緩解痙攣，減輕疼痛，促進(jìn)運動功能恢復(fù)，延緩肌肉萎縮。

3.5人文關(guān)心

康復(fù)護(hù)理除了一些功能訓(xùn)練外，還要有一些人文關(guān)心。

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3.5.1提高護(hù)士綜合素質(zhì)作為護(hù)士要不斷學(xué)習(xí)有關(guān)專業(yè)知識、重視自身修養(yǎng)，提高綜合素質(zhì)。主動積極了解患者需求，及時發(fā)現(xiàn)新問題并予以滿足及解決。多與患者及其家屬交流溝通，溝通時態(tài)度要和藹、熱心；言語溫柔、擅長運用勉勵性語言，充分表達(dá)人文關(guān)心[12]。

3.5.2積極營造促進(jìn)康復(fù)的環(huán)境多準(zhǔn)備一些關(guān)于偏癱康復(fù)的宣傳資料，供患者自由翻閱，衛(wèi)生間安裝坐便器；走廊安裝一些扶手，便利患者開展功能鍛煉；保持病房衛(wèi)生、通風(fēng)，使患者處于最正確心態(tài)，感受到家庭般的溫暖[12]。

3.6出院指導(dǎo)

囑患者出院后不能中止訓(xùn)練，每天堅持累計訓(xùn)練3～4小時，循序漸進(jìn)，持之以恒。定期回訪，有條件的可在正規(guī)的社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)。

3.7家庭康復(fù)護(hù)理

腦卒中偏癱病程長、恢復(fù)慢、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，所以很少能夠達(dá)到完全康復(fù)后才出院，患者出院后如不能繼續(xù)進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練，往往前功盡棄，出現(xiàn)各種功能減退。因此在住院期間，加強健康教育，讓患者及家屬懂得繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉的重要性，把握自我康復(fù)鍛煉的方法，并制定出院后家庭隨訪康復(fù)指導(dǎo)計劃。出院后康復(fù)訓(xùn)練主要為平衡、協(xié)調(diào)和速度訓(xùn)練，并可借助步行器或拐杖到室外活動，同時還要進(jìn)行各種日常生活的精細(xì)動作訓(xùn)練[19]，爭取做到生活自理。開展家庭護(hù)理，既可縮短患者住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用，減少家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又有利于患者盡早回歸社會。

3.8康復(fù)護(hù)理的本卷須知

腦卒中急性期，康復(fù)護(hù)理以體位護(hù)理、肌肉按摩及床上訓(xùn)練為主；恢復(fù)期則以對患者進(jìn)行坐、立、行的訓(xùn)練及各種日常生活訓(xùn)練為主。做好安全保護(hù)措施，防止墜床；避免訓(xùn)練過度或不足；避免著涼感冒，防止關(guān)節(jié)脫位；病情變化時，如原有病病癥加重，感冒發(fā)熱，氣促等應(yīng)中止訓(xùn)練。

4結(jié)語

綜上所述，腦卒中偏癱患者超早期施予良肢位的擺放可以防止患肢的攣縮和關(guān)節(jié)畸形；縮短患側(cè)臥位時間，可避免影響靜脈和淋巴回流而加重病情；按摩、被動運動促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)，