醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)與考核指標(biāo)

精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔XX縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)與考核指標(biāo)一、指導(dǎo)思想落實(shí)醫(yī)院承擔(dān)的各項(xiàng)功能任務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)院科學(xué)化、制度化、規(guī)范化、管理水平，為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。特制定此持續(xù)改進(jìn)方案。二、制定依據(jù)㈠《廣西壯族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版）㈡上級(jí)文件要求。㈢本院相關(guān)規(guī)定。三、醫(yī)療質(zhì)量管理體系㈠院級(jí)管理組織設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下成立：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、臨床路徑管理委員會(huì)、技術(shù)管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)。醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會(huì)主任由XXX院長(zhǎng)擔(dān)任，副主任由各位副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由相關(guān)職能科室主任擔(dān)任，辦公室設(shè)在質(zhì)管辦。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)：1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門組織，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量和安全管理工作的督導(dǎo)、檢查與協(xié)調(diào)工作。醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會(huì)的工作。2.在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》、工作計(jì)劃、質(zhì)量目標(biāo)，建立健全本院的各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、制度和流程。3.督促各管理委員會(huì)按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，做好有關(guān)質(zhì)量的檢查、考核工作，認(rèn)真研討本領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4.聽取各委員會(huì)工作報(bào)告，審定醫(yī)院年度質(zhì)量目標(biāo)和工作計(jì)劃；及時(shí)研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問題，推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。5.定期開展質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量與安全意識(shí)。㈡部門質(zhì)量管理組織在醫(yī)院各相關(guān)質(zhì)量管理委員會(huì)主任領(lǐng)導(dǎo)下，成立各部門質(zhì)量和安全管理組織，由各位副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，設(shè)有醫(yī)療醫(yī)技組、護(hù)理組、藥事組、控感組、醫(yī)保農(nóng)合組、設(shè)備組、綜合管理組檢查小組。各部門質(zhì)量管理組織職責(zé)：1.在組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，各部門質(zhì)量管理組織依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，組織制定本部門工作計(jì)劃及改進(jìn)方案。2.組織制定、完善本部門質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)考核方案和相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程和考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。3.定期、不定期組織對(duì)本部門方案的執(zhí)行情況、制度落實(shí)情況、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況進(jìn)行考核。對(duì)考核結(jié)果等進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、反饋并提出改進(jìn)措施。4.重點(diǎn)檢查評(píng)價(jià)質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度（尤其是核心制度、患者安全目標(biāo)）、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況和科室質(zhì)量指標(biāo)完成情況。5.負(fù)責(zé)組織本部門員工工作質(zhì)量與安全管理的教育與培訓(xùn)工作。㈢科室質(zhì)量與安全管理小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。各科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和業(yè)務(wù)骨干3-5人組成，分工明確，責(zé)任到人?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組職責(zé)：1.貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章、制度和職責(zé)，按任務(wù)要求完成質(zhì)量目標(biāo)。2.負(fù)責(zé)制定本科室質(zhì)量與安全工作計(jì)劃、本科室質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案及考核方案和相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃。3.對(duì)科室質(zhì)量與安全情況進(jìn)行定期、不定期檢查，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋，提出改進(jìn)措施并督導(dǎo)落實(shí)。4.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析；對(duì)改進(jìn)取得的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。5.運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具推動(dòng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。6.對(duì)本科室人員進(jìn)行相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、?？浦R(shí)和應(yīng)急能力等的教育和培訓(xùn)。四、醫(yī)院質(zhì)量方針、總體目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量總目標(biāo)、各部門/科室質(zhì)量目標(biāo)㈠醫(yī)院質(zhì)量方針：救死扶傷，以人為本；技術(shù)領(lǐng)先，精益求精；優(yōu)質(zhì)服務(wù)，安全誠(chéng)信；團(tuán)結(jié)協(xié)作，持續(xù)改進(jìn)。㈡總體目標(biāo)：以《廣西壯族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》為基本標(biāo)準(zhǔn)，確定我院質(zhì)量總體目標(biāo)。第一章至第六章質(zhì)量目標(biāo)達(dá)標(biāo)率：基本標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)≥90%、B級(jí)≥60%、A級(jí)≥20%；核心標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)100%、B≥70%、A≥20%。第七章監(jiān)測(cè)指標(biāo)：醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)、住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)以上六項(xiàng)指標(biāo)目標(biāo)執(zhí)行率100%，六項(xiàng)指標(biāo)中各個(gè)項(xiàng)目質(zhì)量目標(biāo)達(dá)標(biāo)率符合相關(guān)規(guī)定。㈢醫(yī)療質(zhì)量總目標(biāo)：1.政府指令性任務(wù)完成率100%2.醫(yī)療安全（不良）事件每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15件，醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%3.患者安全目標(biāo)知曉率≥95%4.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%5.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，合格率≥75%6.病房搶救成功率≥84%7.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%8.符合“危重程度評(píng)分”的重癥患者≥30%9.重癥醫(yī)學(xué)科外一普外科≤8天，外一肝膽外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，婦產(chǎn)科≤6天骨一科≤16天，顯微外科≤15天，足踝矯形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天10.入出院診斷符合率≥95%11.對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例入組率達(dá)到≥80%，完成率≥70%12.治愈好轉(zhuǎn)率≥90%13.甲級(jí)病歷率≥90%，無丙級(jí)病歷14.死亡病例討論、疑難病例討論率100%15.申請(qǐng)單書寫合格率≥90%16.處方合格率≥99%處方藥品通用名合格率≥95%17.門診病歷書寫合格率≥90%18.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%19.計(jì)量器具檢測(cè)合格率并在有效期內(nèi)100%20.特殊藥品標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存符合率≥95%21.高危藥品警示標(biāo)識(shí)符合率≥95%22.藥品收入占醫(yī)療總收入比率≤37%23.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)2項(xiàng)）：⑴住院患者抗菌藥物使用率不超過60%⑵門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%⑶急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%⑷抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDS以下24.限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥5025.特殊級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥80%26.I類手術(shù)切口患者抗菌藥物使用率不超過30%27.基本藥物使用金額占總藥品金額≥40%28.急危重癥搶救成功率≥80%29.急診醫(yī)護(hù)人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%30.新生兒患者住院死亡率≤0.5%31.大型Ｘ線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%；32.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率≥60%33.醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%34.醫(yī)技人員“三基”培訓(xùn)率100%、考核合格率≥95%35.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天36.手術(shù)前后診斷符合率≥95%37.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%38.雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)患者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%39.手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序知曉率100%40.手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%41.麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%42.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%43.麻醉醫(yī)師對(duì)過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%44.輸血前感染篩查檢測(cè)率100%45.輸血治療知情同意書簽署率100％46.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%47.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%48.剖宮產(chǎn)率<40%49.非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率≤15%50.純母乳喂養(yǎng)率≥80%51.患者出院后住院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90%52.手衛(wèi)生依從性≥60%53.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%54.手術(shù)室手衛(wèi)生執(zhí)行率100%55.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%、其他部門≥95%56.新生兒室手衛(wèi)生執(zhí)行率≥95%57.相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率≥95%58.醫(yī)院感染率發(fā)生率≤7%59.無菌手術(shù)切口感染率≤1.5%60.醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%61.法定傳染病報(bào)告率為100%62.護(hù)理人員“三基”培訓(xùn)率100%，考核合格率（標(biāo)準(zhǔn)85分）≥95%63.護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格分?jǐn)?shù)90分）100%64.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%65.危重患者護(hù)理合格率≥90%66.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度≥90%67.護(hù)理文件書寫合格率（合格分?jǐn)?shù)85分）≥90%68.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、壓瘡、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%69.康復(fù)治療好轉(zhuǎn)率≥90%70.年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況除外）71.醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%72.急救物品完好率100%73.員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥95%74.醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%75.科室員工對(duì)本科室主要目標(biāo)知曉率≥80%76.全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≥95%77.病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100%78.患者滿意度≥90%科室質(zhì)量目標(biāo)分解全院醫(yī)護(hù)技科室共同質(zhì)量目標(biāo)1.完成政府指令性任務(wù)100%2.醫(yī)療安全（不良）事件每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15件，醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%3.患者安全目標(biāo)知曉率≥95%4.手衛(wèi)生依從性≥60%5.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%6.醫(yī)護(hù)技人員洗手正確率≥95%7.醫(yī)護(hù)技人員“三基”培訓(xùn)率100%，考核合格率≥95%8.員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥95%9.醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%10.科室員工對(duì)本科室主要目標(biāo)知曉率≥80%11.全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≥95%12.患者滿意度≥90%內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量目標(biāo)1.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%2.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，合格率≥75%3.病房搶救成功率≥84%4.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%5.符合“危重程度評(píng)分”的重癥患者≥30%6.重癥醫(yī)學(xué)科7.入出院診斷符合率≥95%8.對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率≥80%，完成率≥70%9.治愈好轉(zhuǎn)率≥90%10.甲級(jí)病歷率≥90%，無丙級(jí)病歷11.申請(qǐng)單書寫合格率≥90%12.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%13.計(jì)量器具檢測(cè)合格率并在有效期內(nèi)100%14.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%15.抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDS以下16.限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥50%17.特殊級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥80%18.特殊藥品標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存符合率≥95%19.高危藥品警示標(biāo)識(shí)符合率≥95%20.基本藥物使用金額占總藥品金額≥40%21.大型Ｘ線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%22.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率≥60%23.醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%24.輸血前感染篩查檢測(cè)率100%25.輸血治療知情同意書簽署率100％26.醫(yī)院感染發(fā)生率≤7%27.醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%28.法定傳染病報(bào)告率為100%29.護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格分?jǐn)?shù)90分）100%30.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%31.危重患者護(hù)理合格率≥90%32.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度≥90%33.護(hù)理文件書寫合格率（合格分?jǐn)?shù)85分）≥90%34.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、壓瘡、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%35.康復(fù)治療好轉(zhuǎn)率≥90%36.年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況除外）37.醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%38.急救物品完好率100%39.病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100%40.新生兒患者住院死亡率≤0.5% 外科系統(tǒng)1.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%2.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，合格率≥75%3.病房搶救成功率≥84%4.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%5.符合“危重程度評(píng)分”的重癥患者≥30%6.外一普外科≤8天，外一肝膽外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，婦產(chǎn)科≤6天骨一科≤16天，顯微外科≤15天，足踝矯形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天7.入出院診斷符合率≥95%8.對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率≥80%，入組完成率≥70%9.治愈好轉(zhuǎn)率≥90%10.甲級(jí)病歷率≥90%，無丙級(jí)病歷11.申請(qǐng)單書寫合格率≥90%12.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%13.計(jì)量器具檢測(cè)合格率并在有效期內(nèi)100%14.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%15.抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDS以下16.I類手術(shù)切口患者抗菌藥物使用率不超過30%17.限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥50%18.特殊級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥80%19.特殊藥品標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存符合率≥95%20.高危藥品警示標(biāo)識(shí)符合率≥95%21.基本藥物使用金額占總藥品金額≥40%22.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天23.手術(shù)前后診斷符合率≥95%24.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%25.雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)患者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%26.手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序知曉率100%27.手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%28.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%29.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%30.剖宮產(chǎn)率<40%31.非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率≤15%32.純母乳喂養(yǎng)率≥80%33.大型Ｘ線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%34.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率≥60%35.醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%36.輸血前感染篩查檢測(cè)率100%37.輸血治療知情同意書簽署率100％38.醫(yī)院感染發(fā)生率≤7%39.醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%40.法定傳染病報(bào)告率為100%41.護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格分?jǐn)?shù)90分）100%42.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%43.危重患者護(hù)理合格率≥90%44.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度≥90%45.護(hù)理文件書寫合格率（合格分?jǐn)?shù)85分）≥90%46.高危患者入院時(shí)跌倒、壓瘡、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%47.康復(fù)治療好轉(zhuǎn)率≥90%48.年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況除外）49.醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%50.急救物品完好率100%51.病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100%麻醉科、手術(shù)室1.麻醉履行患者知情告之率100%2.麻醉記錄單完整率100%3.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%4.非危重病人麻醉死亡率≤0.02%5.麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%6.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%7.麻醉醫(yī)師對(duì)過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%8.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%9.計(jì)量器具檢測(cè)合格率并在有效期內(nèi)100%10.特殊藥品標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存符合率≥95%11.高危藥品警示標(biāo)識(shí)符合率≥95%12.手術(shù)室手衛(wèi)生執(zhí)行率100%13.手術(shù)室外科洗手操作正確率100%14.醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%15.手衛(wèi)生執(zhí)行率100%16.外科洗手操作正確率100%17.手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%18.儀器設(shè)備完好率100%門診部1.門診病歷書寫合格率≥90%2.處方合格率≥95%3.申請(qǐng)單書寫合格率≥90%4.法定傳染病報(bào)告率100%5.大型Ｘ線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%6.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率≥60%7.計(jì)量器具檢測(cè)合格率并在有效期內(nèi)100%8.門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%9.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%急診科1.門診病歷書寫合格率≥90%2.處方合格率≥95%3.申請(qǐng)單書寫合格率≥90%4.急危重癥搶救成功率≥80%5.急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)6.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%7.法定傳染病報(bào)告率100%8.急救設(shè)備完好率100%9.重大疫情、大批傷員搶救上報(bào)率100%10.急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%11.大型Ｘ線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%12.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率≥60%13.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%藥事科1.調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率≤0.01%2.麻醉藥品、精神藥品及特殊藥品管理達(dá)標(biāo)率100%3.藥品庫(kù)房帳、卡、物符合率100%4.采購(gòu)抗菌藥物品種≤35種5.藥品入庫(kù)驗(yàn)收率100%6.患者窗口取藥等候時(shí)間≤10分鐘7.特殊藥品標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存符合率≥95%8.高危藥品警示標(biāo)識(shí)符合率≥95%9.基本藥物使用金額占總藥品金額≥40%10.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)2項(xiàng)）：⑴住院患者抗菌藥物使用率不超過60%⑵門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%⑶急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%⑷抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDS以下11.限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥50%12.特殊級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥80%13.I類手術(shù)切口患者抗菌藥物使用率不超過30%心電圖室、內(nèi)鏡室1.醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%2.心電圖自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘超聲科、放射科、CT室、核磁室1.大型Ｘ線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%；2.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率≥60%3.大型設(shè)備檢查項(xiàng)目開具檢查申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)（特殊情況除外）4.超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘5.優(yōu)片率≥70%6.廢片率≤2%7.影像診療設(shè)備完好率≥95%檢驗(yàn)科1.臨檢、生化、免疫、微生物室間質(zhì)評(píng)合格，PT值>802.急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間：臨檢項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)報(bào)告3.常規(guī)臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日出報(bào)告4.特殊檢查項(xiàng)目不超過1周時(shí)間5.檢驗(yàn)報(bào)告合格率≥95%病理科1.常規(guī)石蠟切片的優(yōu)良率（甲乙級(jí)切片率）>95%，優(yōu)級(jí)率（甲級(jí)率）>35%2.常規(guī)石蠟切片病理報(bào)告書寫合格率>95%，診斷準(zhǔn)確率>99%，3-5個(gè)工作日發(fā)報(bào)告>95%3.術(shù)中冰凍切片病理報(bào)告診斷準(zhǔn)確率>95%，30分鐘以內(nèi)發(fā)報(bào)告4.細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確率80%-95%，1-2個(gè)工作日發(fā)報(bào)告康復(fù)醫(yī)學(xué)科1.康復(fù)治療有率效≥90%2.康復(fù)病歷和康復(fù)診療記錄書寫合格率≥90%3.年技術(shù)差錯(cuò)率≦1%4.康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)估完整率>98%5.設(shè)備完好率＞90%介入室1.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%3.手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序知曉率100%4.手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%5.手術(shù)感染率≤0.2%6.大型醫(yī)療設(shè)備完好率≥90%高壓氧室1.急救藥品、器械、設(shè)備完好率100%2.入艙患者宣教率100%3.每年事故發(fā)生率為0全院職能科室共同質(zhì)量目標(biāo)1.完成政府指令性任務(wù)100%2.手衛(wèi)生依從性≥60%3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%4.員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥95%5.醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%6.科室員工對(duì)本科室主要目標(biāo)知曉率≥80%7.全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≥95%8.滿意度≥95%醫(yī)務(wù)科1.每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100%2.每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100%3.新技術(shù)準(zhǔn)入論證、審批、監(jiān)管率100%4.甲級(jí)病歷率≥90%，無丙級(jí)病歷，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%5.實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)占全部出院病例數(shù)≥10%，對(duì)實(shí)施臨床路徑管理的科室考核覆蓋率100%6.醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告率≥90%7.醫(yī)療醫(yī)技在崗人員三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，考核合格率≥95%8.完成院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)衛(wèi)生行政部門指令性任務(wù)100%9.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%10.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，合格率≥75%11.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%12.符合“危重程度評(píng)分”的重癥患者≥30%13.對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率≥80%，入組完成率≥70%14.甲級(jí)病歷率≥90%，無丙級(jí)病歷15.申請(qǐng)單書寫合格率≥90%16.門診病歷書寫合格率≥90%17.限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥50%18.特殊級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥80%19.急危重癥搶救成功率≥80%20.大型Ｘ線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%21.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率≥60%22.醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%23.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%24.雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)患者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%25.手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序知曉率100%26.手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%27.輸血前感染篩查檢測(cè)率100%28.輸血治療知情同意書簽署率100％29.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%30.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%31.非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率≤15%33.純母乳喂養(yǎng)率≥80%34.康復(fù)治療好轉(zhuǎn)率≥90%35.病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100%病案室1.病房搶救成功率≥84%2.重癥醫(yī)學(xué)科外一普外科≤8天，外一肝膽外科≤12天，外二科≤14天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，婦產(chǎn)科≤6天骨一科≤16天，顯微外科≤16天，足踝矯形科≤10天，骨三科≤12天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天3.入出院診斷符合率≥95%4.治愈好轉(zhuǎn)率≥90%5.手術(shù)前后診斷符合率≥95%6.患者出院后住院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90%7.醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%護(hù)理部1.護(hù)理人員技術(shù)操作考核率（90分）100%2.健康教育覆蓋率100%3.開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房數(shù)≥50%4.患者對(duì)健康教育內(nèi)容知曉率≥80%5.純母乳喂養(yǎng)率≥80%6.護(hù)理人員“三基”培訓(xùn)率100%，考核合格率（85分）≥95%7.護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格分?jǐn)?shù)90分）100%8.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%9.危重患者護(hù)理合格率≥90%10.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度≥90%11.護(hù)理文件書寫合格率（合格分?jǐn)?shù)85分）≥90%12.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、壓瘡、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%13.年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況除外）14.醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%15.急救物品完好率100%16.病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100%投訴科1.醫(yī)療投訴登記率100%2.患者及患者家屬一般投訴處理及時(shí)率98%以上3.醫(yī)療糾紛投訴，向唐山市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)報(bào)案及時(shí)率100%住院收費(fèi)處1.辦理就診卡等候時(shí)間≤8分鐘2.收費(fèi)準(zhǔn)確率100%服務(wù)中心1.分診準(zhǔn)確率≥80%2.取藥、送化驗(yàn)檢查執(zhí)行率100%3.患者滿意度≥95%財(cái)務(wù)科1.賬、表、證符合率100%2.獎(jiǎng)金核算準(zhǔn)確率100%3.職工福利發(fā)放按規(guī)定期限≤2天4.財(cái)務(wù)預(yù)算執(zhí)行率10%左右院辦室1.外來文件、院內(nèi)受控文件建檔率100%2.文件審批發(fā)放及時(shí)、準(zhǔn)確率100%3.各類文件、通知發(fā)放下送執(zhí)行率100%4.院長(zhǎng)辦公會(huì)決議督導(dǎo)及時(shí)率100%5.定期下科室收取考勤堅(jiān)持率100%6.院聘職工檔案組建率100%7.“工資”、“五險(xiǎn)一金”調(diào)整準(zhǔn)確率100%8.崗前培訓(xùn)率100%，合格率≥95%總務(wù)科1.水、暖、木工定期下科室巡視，堅(jiān)持率100%2.洗衣房下收、下送堅(jiān)持率100%3.帳、卡、物符合率100%防保科1.兒童信息系統(tǒng)、接種卡、接種證符合率≥98%2.“五苗”接種率≥95%3.兒童系統(tǒng)管理率≥90%物價(jià)科1.采購(gòu)合格率≥98%2.帳、卡、物符合率100%3.臨床科室計(jì)劃物品下送執(zhí)行率100%4.一般物資入庫(kù)驗(yàn)收率100%控感辦1.醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率≥96%2.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手正確率100%、其他科室洗手正確率≥95%3.醫(yī)院感染發(fā)生率≤7%4.無菌手術(shù)切口感染率≤1.5%5.醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%6.法定傳染病報(bào)告率為100%7.醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%安監(jiān)科1.院內(nèi)火災(zāi)事故發(fā)生率為02.特殊崗位工種建檔率100%3.醫(yī)院職工消防知識(shí)培訓(xùn)率為100%4.醫(yī)院職工消防器材使用操作考核合格率100%治安科1.重大刑事案件正當(dāng)處置率為100%2.出警及時(shí)率100%3.交接班及刑事案件登記率100%質(zhì)管辦1.每月監(jiān)督檢查完成率100%2.職能科室人員對(duì)本部門、本崗位管理責(zé)任目標(biāo)知曉率≥80%科教科1.全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≥95%2.參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師占應(yīng)培訓(xùn)人員比≥70%3.實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員崗前培訓(xùn)率100%、合格率100%消毒供應(yīng)室1.下收下送執(zhí)行率100%2.醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100% 監(jiān)護(hù)室1.儀器保養(yǎng)合格率100%2.報(bào)告書寫合格率100%3.監(jiān)護(hù)及時(shí)準(zhǔn)確率100%設(shè)備科、設(shè)備庫(kù)1.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%2.計(jì)量器具檢測(cè)合格率并在有效期內(nèi)100%3.采購(gòu)合格率≥98%4.帳、卡、物符合率100%5.臨床科室計(jì)劃物品下送執(zhí)行率100%6.一般衛(wèi)生材料、試劑入庫(kù)驗(yàn)收率100%機(jī)電設(shè)備科1.水、電設(shè)備運(yùn)行正常率100%2.定期下科室巡視，堅(jiān)持率100%3.帳、卡、物符合率100%醫(yī)保科1.醫(yī)保農(nóng)合項(xiàng)目檢查完成率100%2.物價(jià)執(zhí)行情況檢查完成率100%信息科1.HIS、LIS、PACS、EMR系統(tǒng)運(yùn)行正常率100%2.定期下科室巡視，堅(jiān)持率100%3.帳、卡、物符合率100%4.采購(gòu)合格率≥98%工會(huì)黨辦室1.公開醫(yī)院“三重一大”信息，職工知曉率≥80%2.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及黨員教育率100%3.每月組織召開工休座談會(huì)執(zhí)行率100%4.每月發(fā)放調(diào)查問卷執(zhí)行率100%體檢科1.所轄區(qū)人群健康體檢建檔率≥50%2.體檢報(bào)告回報(bào)合格率100%事業(yè)發(fā)展科每周一條新聞YTTV播出率100% 審計(jì)科定期開展項(xiàng)目審計(jì)執(zhí)行率100%院容辦1.生活垃圾日產(chǎn)日清，完成率100%2.地面、墻壁、門窗衛(wèi)生達(dá)標(biāo)率≥90%3.院內(nèi)綠化成活率≥95%4.污水處理執(zhí)行率100%5.醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)及時(shí)率100%五、持續(xù)改進(jìn)措施㈠明確組織，健全制度。及時(shí)調(diào)整院、科兩級(jí)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織，保持組織成員組成，科學(xué)合理、適時(shí)高效。健全、完善醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)和各類標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、流程及各種應(yīng)急預(yù)案等。㈡量化指標(biāo)、狠抓落實(shí)。各級(jí)質(zhì)量管理部門和各科室嚴(yán)格對(duì)照《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》總體目標(biāo)，結(jié)合本部門、本科室工作實(shí)際，目標(biāo)分解，量化實(shí)施，狠抓落實(shí)。㈢做好培訓(xùn)，留好記錄。各職能部門、各科室根據(jù)工作分工制定制訂詳實(shí)、可行的各種培訓(xùn)計(jì)劃，并按計(jì)劃要求組織培訓(xùn)、考試、考核，保留好記錄資料。㈣突出重點(diǎn)、加強(qiáng)考核。各質(zhì)量管理部門要重點(diǎn)抓好“醫(yī)療十四項(xiàng)核心制度”和“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”的落實(shí)情況，月有考核、總結(jié)，季有匯總、分析，年有整改和跟蹤驗(yàn)證，并運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具推動(dòng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。㈤加強(qiáng)溝通、健全協(xié)調(diào)機(jī)制。各質(zhì)量管理委員會(huì)就是各項(xiàng)工作落實(shí)的協(xié)調(diào)責(zé)任部門，定期組織相關(guān)部門、相關(guān)科室、相關(guān)人員，對(duì)工作中存在的問題進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，加以解決。㈥按需配置、加大投入，保證必要的人員、資金等支持到位。㈦客觀考評(píng)、落實(shí)獎(jiǎng)懲。各相關(guān)質(zhì)管檢查小組每月20日前，上報(bào)質(zhì)管辦上月檢查考核結(jié)果，質(zhì)管辦及時(shí)經(jīng)匯總統(tǒng)計(jì)，按照《資源縣人民醫(yī)院質(zhì)量與安全獎(jiǎng)懲辦法》等規(guī)定每月兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。附件一：質(zhì)量與安全管理檢查小組成員名單附件二：科室質(zhì)量管理小組成員名單附件三：附件十四：各委員會(huì)成員名單附件一：質(zhì)量與安全管理檢查小組成員醫(yī)療醫(yī)技組：組長(zhǎng)：張富仇曉華孔令軍楊寶友張海生組員：張華新徐連成劉國(guó)昌趙德瑞付廣生鮑連弟張金霞于淑賢分別負(fù)責(zé)外科醫(yī)療系統(tǒng)、內(nèi)科醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)護(hù)理組：組長(zhǎng)：仇曉華組員：李立平項(xiàng)穎金淑琴溫占紅趙曉霞曹慶艷負(fù)責(zé)檢查全院各個(gè)護(hù)理單元控感組：組長(zhǎng)：劉金東組員：周麗華郭曉冬韓杰林秀清負(fù)責(zé)檢查全院各科室院內(nèi)感染醫(yī)保農(nóng)合組：組長(zhǎng)：張海生組員：夏玉剛韓桂軍許秀蘭負(fù)責(zé)檢查全院各門急診、臨床科室醫(yī)保、農(nóng)合和物價(jià)藥事組：組長(zhǎng)：孔令軍組員：馬洪靜孟桂平周樹軍負(fù)責(zé)檢查全院門、急診、各臨床科室用藥及藥事管理設(shè)備組：組長(zhǎng)：張富組員：梁麗艷李勁松周福剛負(fù)責(zé)檢查全院醫(yī)療設(shè)備使用科室綜合管理組：組長(zhǎng)：張富副組長(zhǎng)：徐連成成員：解瑞云程春東金梅常志敏負(fù)責(zé)檢查全院質(zhì)量目標(biāo)管理工作各臨床科室、醫(yī)技科室、各護(hù)理單元、各職能科室包括辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人力資源科、審計(jì)科、醫(yī)保科、事業(yè)發(fā)展科、醫(yī)調(diào)辦、工會(huì)（黨辦室）、控感辦、科教科、總務(wù)科、機(jī)電設(shè)備科、設(shè)備科、院容辦安監(jiān)科、物供科防?？?、信息科、治安科、財(cái)務(wù)科附件二：各科室質(zhì)量管理小組成員名單內(nèi)一科:宗文倉(cāng)馮小云王繼清曹慶艷張立強(qiáng)唐異梅江巖內(nèi)二科:陳玉芹溫慧新劉春梅曹亞南趙玉淑內(nèi)三科:劉衛(wèi)靜樊淑會(huì)王國(guó)強(qiáng)王昕馬晴內(nèi)四科:代永紅江志輝劉建光湯寶紅李淑媛內(nèi)五科:王晉朝汪立艷武國(guó)君高志紅王靜內(nèi)六科：郭義娟董立新孫雪梅包建新吳超感染科:李新華齊慶軍劉廣艷甄國(guó)靜兒一科:張麗云項(xiàng)志鳳王海燕李紅霞解立云劉國(guó)杰兒二科：孟憲萍胡風(fēng)娥高秀麗卜兆春ICU:張淑蘭孟祥海韓宏艷魏瑞英李立坤中醫(yī)科：史春林陳建權(quán)楊彩英劉冬敏外一普外科：王立軍葉洪飛外一肝膽外科：王官成李瑞生外一科護(hù)理：張俊利王俊菊外二科：楊國(guó)強(qiáng)柳廣利霍利呂立英薜會(huì)玲吳麗艷外三科：楊國(guó)興程天軍王志茹仲崇杰外四泌尿外科：劉巒松王民增外四普外科：王玉生田成龍外四科護(hù)理：王翠華王運(yùn)芹骨一科：王志輝田靂王艷平李美于海鳳骨二顯微外科：周慶文孫海艷楊曉青骨二足踝矯形外科：何凱趙巨偉骨二科護(hù)理：王會(huì)琳郭春紅吳瓊骨三科：王滿陳為國(guó)黃占柱楊秀軍王慶蓮婦產(chǎn)科：王秀玲貫國(guó)京康玉會(huì)陸海燕王文紅楊麗麗急診科：姚萬(wàn)成楊玉王桂平安英才120：陳利趙美依張瑩麻醉手術(shù)：陳福華劉金成楊樹忠周玉軍孟廣軍李海盈耳鼻喉科：程占剛劉立新孫雅營(yíng)王榮新口腔科：桑澤玲靳松眼科：楊濤李黎明五官護(hù)理：王桂麗胖艷敏張志娟檢驗(yàn)科：張建軍白波付衛(wèi)國(guó)宋楊英周艷麗病理科：曹慶生謝忠臣放射科：宋連江付遠(yuǎn)志CT室：張振全鮑瑞新核磁室：張永華王文廣監(jiān)護(hù)室：胡志會(huì)程淑平門診部：康秀娟張秋蓮理療康復(fù)：韓勇陳立榮徐新國(guó)單振芬皮膚科：張瑞生劉廣岳李艷藥事科：馬洪靜孟桂平王國(guó)立張乃民心電圖室、內(nèi)鏡室：王艷華郭澤江李效平超聲科：李金英朱秀玲軒愛軍蘇靜高壓氧：李健黃淑珍醫(yī)務(wù)科：張華新吳艷紅張金霞曹艷華護(hù)理部：李立平項(xiàng)穎趙曉霞溫占紅供應(yīng)室：張桂淑張維芹王玉敏設(shè)備科：梁麗艷韓浩李勁松周福剛?cè)肆Y源科：張艷麗張海龍劉菲醫(yī)?？疲合挠駝傢n桂君許秀蘭總務(wù)科：馬春生王瑞國(guó)胡興武劉建榮財(cái)務(wù)科：徐建云郭麗娜趙雅麗信息科：張志國(guó)陳寶江體檢科：王立新董立梅齊瑞穩(wěn)王淑春院容辦：朱俊清付樹國(guó)張鳳玲醫(yī)調(diào)辦：王振娟張玉南科教科：段紅艷王彥中付艷嶺審計(jì)科：羅瑞京孫國(guó)永工會(huì)：劉潔穎解杰一機(jī)電設(shè)備科：王汕生張景祥劉玉忠安監(jiān)科：韓衛(wèi)強(qiáng)吳彩波王印華物供科：馬愛軍周月新白鳳玉防保科：邊艷麗胡宇清石秀云李雅秋院辦室：沈立永楊波蔡志遠(yuǎn)王占峰質(zhì)管辦：程春東金梅事業(yè)發(fā)展科：陶宇輝馮富強(qiáng)控感辦：周麗華郭曉冬韓杰服務(wù)中心：賈月娜王文生趙紅蕊趙艷坤高衛(wèi)紅住院收費(fèi)處：王建國(guó)王艷芹何興鳳治安科：馬奎軍張曉梁李大永陳立山注：科室質(zhì)管小組人員調(diào)整及時(shí)調(diào)換。附件三：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職務(wù)姓名行政職務(wù)職稱分工主任劉長(zhǎng)杰院長(zhǎng)主任醫(yī)師主持質(zhì)量與安全全面工作副主任張富副院長(zhǎng)主任醫(yī)師協(xié)助主任主持全面工作張海生副院長(zhǎng)副主任中醫(yī)師協(xié)助主任主持全面工作楊寶友副院長(zhǎng)主任檢驗(yàn)師協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作孔令軍副院長(zhǎng)主任醫(yī)師協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作仇曉華副院長(zhǎng)主治醫(yī)師協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作劉金東副院長(zhǎng)副主任檢驗(yàn)師協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作張春光副院長(zhǎng)政工師協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作沈立永院長(zhǎng)助理政工師協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作徐連成質(zhì)量專家副主任醫(yī)師協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作劉國(guó)昌管理專家協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作委員程春東質(zhì)管辦主任副主任護(hù)師負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理工作張華新醫(yī)務(wù)科主任副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理工作李立平護(hù)理部主任主管護(hù)師負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理工作康秀娟門診部主任副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)門診質(zhì)量管理工作周麗華控感辦主任主管護(hù)師負(fù)責(zé)院內(nèi)感染管理工作馬洪靜藥事科主任主任藥師負(fù)責(zé)藥事管理工作劉潔穎黨辦室主任主管護(hù)師負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理工作朱俊清院容辦主任政工師負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境管理工作夏玉剛醫(yī)?？浦魅渭紟熦?fù)責(zé)醫(yī)保農(nóng)合物價(jià)管理工作張艷麗人力資源主任主管護(hù)師負(fù)責(zé)人力資源管理工作梁麗艷設(shè)備科主任高級(jí)工程師負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備管理工作段紅艷科教科主任副主任護(hù)師負(fù)責(zé)科研教學(xué)管理工作韓衛(wèi)強(qiáng)安監(jiān)科主任營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)消防與設(shè)備安全管理工作張志國(guó)信息主任工程師負(fù)責(zé)信息技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)馬春生總務(wù)科主任助理會(huì)計(jì)師負(fù)責(zé)后勤管理工作辦公室設(shè)在質(zhì)管辦：主任：張富組員：解瑞云程春東金梅醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度1.在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。2.根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理要求，結(jié)合本院醫(yī)療、護(hù)理、行政、后勤等工作實(shí)際情況，制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)和工作流程。3.運(yùn)用科學(xué)的方法定期對(duì)醫(yī)院各種質(zhì)量與安全管理情況進(jìn)行分析，及時(shí)研究提高質(zhì)量和安全保障的方法和控制措施。4.對(duì)各質(zhì)量管理委員會(huì)的工作情況進(jìn)行督查、考核，定期聽取各質(zhì)量管理委員會(huì)開展工作情況的匯報(bào)。5.定期召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議，協(xié)調(diào)各質(zhì)量管理委員會(huì)的工作，研究制定醫(yī)院質(zhì)量與安全目標(biāo)及計(jì)劃。6.委員會(huì)會(huì)議每年至少召開兩次。7.定期開展形式多樣的質(zhì)量教育活動(dòng)，提高全院職工質(zhì)量安全意識(shí)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門組織，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量和安全管理工作的督導(dǎo)、檢查與協(xié)調(diào)工作。2.在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量的長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、質(zhì)量方針、管理目標(biāo)，建立健全本院的各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、制度和流程。3.醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會(huì)的工作。包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理和藥物治療委員會(huì)、醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、臨床路徑管理委員會(huì)、技術(shù)委員會(huì)、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)。4.督促各管理委員會(huì)按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，做好有關(guān)質(zhì)量的檢查、考核工作；認(rèn)真研討本領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5.聽取各委員會(huì)工作報(bào)告，審定醫(yī)院年度質(zhì)量目標(biāo)和工作計(jì)劃；及時(shí)研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問題，推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。6.定期開展質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量與安全意識(shí)。附件四：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員名單職務(wù)姓名行政職務(wù)職稱主任張富副院長(zhǎng)主任醫(yī)師副主任徐連成質(zhì)管委副主任副主任醫(yī)師楊寶友副院長(zhǎng)主任檢驗(yàn)師孔令軍副院長(zhǎng)主任醫(yī)師仇曉華副院長(zhǎng)主治醫(yī)師張海生副院長(zhǎng)副主任中醫(yī)師委員張華新醫(yī)務(wù)科主任副主任醫(yī)師程春東質(zhì)管辦主任副主任護(hù)師段紅艷科教科主任副主任護(hù)師王振娟醫(yī)調(diào)辦主任主管護(hù)師康秀娟門診部主任副主任醫(yī)師宗文倉(cāng)內(nèi)一科副主任副主任醫(yī)師陳玉芹內(nèi)二科主任副主任醫(yī)師劉衛(wèi)靜內(nèi)三科主任副主任醫(yī)師張麗云兒一科主任主任醫(yī)師張淑蘭重癥醫(yī)學(xué)科副主任主治醫(yī)師李新華感染科主任副主任醫(yī)師姚萬(wàn)成急診科主任主治醫(yī)師王立軍外一普外科主任副主任醫(yī)師楊國(guó)強(qiáng)外二科主任副主任醫(yī)師王玉生普外科主任副主任醫(yī)師劉巒松泌尿外科主任副主任醫(yī)師王志輝骨一科主任主治醫(yī)師王秀玲婦產(chǎn)科主任副主任醫(yī)師楊濤眼科主任副主任醫(yī)師辦公定室設(shè)在醫(yī)務(wù)科：主任：張華新成員：張金霞于淑賢醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度1.在院委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，并予以實(shí)施。2.負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量宣傳、教育和培訓(xùn)，以提高全員的質(zhì)量意識(shí)，樹立“質(zhì)量第一、病人第一、安全第一”的觀念及零缺陷的理念，調(diào)動(dòng)全體醫(yī)務(wù)人員自我控制的主動(dòng)性和積極性，把質(zhì)量缺陷控制在環(huán)節(jié)內(nèi)。3.每月對(duì)各考核組的工作進(jìn)行實(shí)地查看，堅(jiān)持實(shí)事求是的考評(píng)和上報(bào)。利用數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析、總結(jié)，并提出處理意見。4.質(zhì)管委成員深入科室，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，就地解決，并列入質(zhì)量考核內(nèi)容。5.每半年召開一次會(huì)議，互通情況，交流經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)前段工作，研究布置下步工作。6.搞好年終工作總結(jié)，按照PDCA循環(huán)法對(duì)現(xiàn)行的質(zhì)量管理方案進(jìn)行認(rèn)真分析，總結(jié)和修訂，使之不斷完善。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。2.制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃。3.制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。4.醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)以醫(yī)療質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。對(duì)醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。5.醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。6.宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求，并檢查落實(shí)情況。7.組織相關(guān)人員對(duì)臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。附件五：輸血管理委員會(huì)成員名單職務(wù)姓名行政職務(wù)職稱主任劉長(zhǎng)杰院長(zhǎng)主任醫(yī)師副主任張富副院長(zhǎng)主任醫(yī)師楊寶友副院長(zhǎng)主任檢驗(yàn)師孔令軍副院長(zhǎng)主任醫(yī)師仇曉華副院長(zhǎng)主治醫(yī)師委員張華新醫(yī)務(wù)科副主任副主任醫(yī)師李立平護(hù)理部主任主管護(hù)師周麗華控感辦主任主管護(hù)師張建軍檢驗(yàn)科主任主管檢驗(yàn)師白波檢驗(yàn)科副主任副主任檢驗(yàn)師王立軍外一普外科主任副主任醫(yī)師王玉生外四普外科主任副主任醫(yī)師 王秀玲婦產(chǎn)科主任副主任醫(yī)師郭義娟內(nèi)六科主任副主任醫(yī)師李新華感染科主任副主任醫(yī)師陳衛(wèi)國(guó)骨三科副主任副主任醫(yī)師劉巒松泌尿外科主任副主任醫(yī)師劉衛(wèi)靜內(nèi)三科主任副主任醫(yī)師姚萬(wàn)成急診科主任主治醫(yī)師張淑蘭重癥醫(yī)學(xué)科副主任主治醫(yī)師王志輝骨一科主任主治醫(yī)師陳福華麻醉科主任主治醫(yī)師辦公室設(shè)在輸血科：主任：張華新成員：白波高靜輸血管理委員會(huì)工作制度1.根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定輸血管理辦法及相關(guān)規(guī)章制度，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。2.定期召開會(huì)議，聽取醫(yī)務(wù)科、輸血科關(guān)于全院輸血檢查情況的匯報(bào)，分析各科室在臨床用血方面存在的問題，提出改進(jìn)意見。3.監(jiān)督、檢查輸血科和各臨床科室輸血管理使用等工作。4.開展合理用血教育，確保臨床用血合理、安全、節(jié)約，保證成份輸血率達(dá)標(biāo)。5.協(xié)助輸血科解決管理工作中的實(shí)際問題。輸血管理委員會(huì)職責(zé)1.在院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、制度負(fù)責(zé)對(duì)全院臨床輸血工作進(jìn)行規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，杜絕臨床輸血事故發(fā)生。2.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格按上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門的要求執(zhí)行。3.建立臨床輸血質(zhì)量管理體系，并監(jiān)督運(yùn)行，保證臨床輸血安全有效。4.制訂本院輸血計(jì)劃，工作制度、崗位職責(zé)，并認(rèn)真組織實(shí)施。5.制訂繼續(xù)教育和崗位培訓(xùn)計(jì)劃，努力提高工作人員政治素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德。6.提倡成分輸血，科學(xué)合理用血，提高臨床輸血療效。7.加強(qiáng)職工責(zé)任心教育，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，嚴(yán)防責(zé)任事故發(fā)生。8.執(zhí)行用血審批制度及統(tǒng)計(jì)上報(bào)制度。9.每半年組織召開一次醫(yī)院輸血管理工作會(huì)議，及時(shí)通報(bào)輸血管理工作動(dòng)態(tài)，對(duì)存在的問題制訂整改方案，及時(shí)整改。10.每年組織召開一次醫(yī)院輸血管理工作總結(jié)會(huì)，對(duì)輸血工作成績(jī)突出者給予表彰，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。附件六：病案管理委員會(huì)成員名單職務(wù)姓名行政職務(wù)職稱主任張富副院長(zhǎng)主任醫(yī)師副主任孔令軍副院長(zhǎng)主任醫(yī)師仇曉華副院長(zhǎng)主治醫(yī)師張海生副院長(zhǎng)副主任中醫(yī)師劉國(guó)昌管理專家主治醫(yī)師付廣生常務(wù)副主任主任醫(yī)師鮑連弟常務(wù)副主任副主任醫(yī)師委員張華新醫(yī)務(wù)科主任副主任醫(yī)師曹艷華病案室負(fù)責(zé)人副主任護(hù)師張紀(jì)民病案室統(tǒng)計(jì)助理統(tǒng)計(jì)師張志國(guó)信息科主任工程師王建國(guó)住院收費(fèi)處主任助理會(huì)計(jì)師辦公室設(shè)在病案室：主任：張華新成員：曹艷華齊桂新薜立華病案管理委員會(huì)工作制度1.在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院的病案工作，是病案工作的最高領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。2.根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和標(biāo)準(zhǔn)，制定適合本院的病案系統(tǒng)和有關(guān)病案管理的規(guī)章制度，評(píng)閱病案質(zhì)量，督促指導(dǎo)病案管理工作。3.定期召開病案委員會(huì)會(huì)議，聽取院、科兩級(jí)對(duì)病案工作匯報(bào)，掌握具體情況，制定改進(jìn)措施，解決實(shí)際問題。4.深入科室，發(fā)揮臨床醫(yī)師和病案管理人員之間的橋梁作用，促進(jìn)互相之間的密切合作，保證病案工作運(yùn)行的科學(xué)化、規(guī)范化。5.監(jiān)督、檢查質(zhì)控員的工作，確保病案按時(shí)、按質(zhì)歸檔，協(xié)助病案室解決管理工作中的一些難以解決的技術(shù)問題。6.適時(shí)開展優(yōu)秀病歷評(píng)選活動(dòng)，對(duì)優(yōu)秀者給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)后進(jìn)提出批評(píng)，不斷改進(jìn)工作，提高病案質(zhì)量。病案管理委員會(huì)職責(zé)1.在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院病案資料的管理工作，密切配合臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研。2.定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，征詢各醫(yī)療業(yè)務(wù)部門對(duì)病案管理工作的意見和建議，聽取病案室關(guān)于病案書寫質(zhì)量、病案管理及利用情況的匯報(bào)。3.負(fù)責(zé)督促檢查病案回收、交接、借閱、編目等管理制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)協(xié)同有關(guān)科室共同研究解決辦法。4.負(fù)責(zé)病案管理會(huì)議的組織召開，總結(jié)、評(píng)價(jià)、反饋病案管理情況。5組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。6.委員會(huì)定期召開會(huì)議，了解病案完成情況，形式可以多樣化：如病案展覽會(huì)、質(zhì)量抽樣檢查、召開有關(guān)會(huì)議、總結(jié)講評(píng)有關(guān)病案質(zhì)量與管理情況，參觀和經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等。7.定期聽取病案管理工作情況的匯報(bào)，每年向院長(zhǎng)提出病案管理工作報(bào)告。附件七：技術(shù)管理委員會(huì)成員名單職務(wù)姓名行政職務(wù)技術(shù)職稱主任劉長(zhǎng)杰院長(zhǎng)主任醫(yī)師常務(wù)副主任張富副院長(zhǎng)主任醫(yī)師孔令軍副院長(zhǎng)主任醫(yī)師副主任楊寶友副院長(zhǎng)主任檢驗(yàn)師仇曉華副院長(zhǎng)主治醫(yī)師張海生副院長(zhǎng)副主任中醫(yī)師徐連成質(zhì)管委副主任副主任醫(yī)師委員張華新醫(yī)務(wù)科主任副主任醫(yī)師李立平護(hù)理部主任主管護(hù)師段紅艷科教科主任副主任護(hù)師陳玉芹神經(jīng)內(nèi)科主任副主任醫(yī)師劉衛(wèi)靜呼吸科主任副主任醫(yī)師代永紅內(nèi)分泌科主任副主任醫(yī)師郭義娟腎病科主任副主任醫(yī)師孟憲萍兒二科主任主任醫(yī)師姚萬(wàn)成急診科主任主治醫(yī)師張淑蘭重癥醫(yī)學(xué)科副主任主治醫(yī)師王立軍外一普外科主任副主任醫(yī)師楊國(guó)強(qiáng)腦外科主任副主任醫(yī)師王滿脊柱關(guān)節(jié)外科主任主任醫(yī)師王秀玲婦產(chǎn)科主任副主任醫(yī)師馬洪靜藥事科主任主任藥師張振全CT室主任主管技師張建軍檢驗(yàn)科主任主管檢驗(yàn)師陳福華麻醉科主任主治醫(yī)師相關(guān)專家。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科：主任：張華新成員：于淑賢技術(shù)管理委員會(huì)工作制度1.在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)規(guī)章制度的制定。2.制定新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的工作申報(bào)規(guī)范3.新醫(yī)療技術(shù)的技術(shù)準(zhǔn)入、新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的審核工作。4.每年進(jìn)行一次新技術(shù)、新項(xiàng)目的集中審核。5.對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員開展新技術(shù)、新項(xiàng)目相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和知識(shí)的培訓(xùn)。技術(shù)管理委員會(huì)職責(zé)1.負(fù)責(zé)手術(shù)分級(jí)管理、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病理醫(yī)師等資質(zhì)審核及授權(quán)。2.負(fù)責(zé)新技術(shù)、科研項(xiàng)目、知情同意書和獎(jiǎng)項(xiàng)審核。3.制訂醫(yī)院各類技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；參與醫(yī)務(wù)人員的業(yè)績(jī)考評(píng)。4.負(fù)責(zé)二類或以上醫(yī)療技術(shù)申報(bào)審批。5.負(fù)責(zé)對(duì)開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目定期考核評(píng)價(jià)，工作的監(jiān)督指導(dǎo)。6.負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員開展新技術(shù)、新項(xiàng)目相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和知識(shí)的培訓(xùn)。7.負(fù)責(zé)對(duì)院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療事故或事件進(jìn)行定性，根據(jù)上級(jí)醫(yī)療事故處理有關(guān)法律法規(guī)，提出處理意見。附件八：臨床路徑管理委員會(huì)名單職務(wù)姓名行政職務(wù)主任委員劉長(zhǎng)杰院長(zhǎng)張富副院長(zhǎng)楊寶友副院長(zhǎng)孔令軍副院長(zhǎng)仇曉華副院長(zhǎng)張海生副院長(zhǎng)委員劉國(guó)昌醫(yī)院管理專家徐連成內(nèi)科專家鮑連第外科專家付廣生內(nèi)科專家程春東質(zhì)管辦主任張華新醫(yī)務(wù)科主任李立平護(hù)理部主任周麗華控感辦主任馬洪靜藥事科主任夏玉剛醫(yī)?？浦魅涡旖ㄔ曝?cái)務(wù)科主任梁麗艷設(shè)備科主任張志國(guó)信息科主任辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科：主任：張華新成員：張金霞臨床路徑管理委員會(huì)工作制度1.臨床路徑管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人和有關(guān)專家組成，對(duì)臨床路徑管理工作負(fù)總責(zé)。2.嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)衛(wèi)生行政部門關(guān)于臨床路徑管理工作的制度、規(guī)定。3.每半年召開一次會(huì)議，研究臨床路徑管理的目標(biāo)及計(jì)劃，布置下一步工作。4.推進(jìn)臨床路徑運(yùn)行，對(duì)本院臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估與分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)臨床路徑管理工作。5.聽取臨床路徑評(píng)價(jià)小組匯報(bào)，對(duì)于臨床路徑的實(shí)施過程進(jìn)行監(jiān)督。臨床路徑管理委員會(huì)職責(zé)1.制訂本院臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；2.協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；3.確定實(shí)施臨床路徑的病種；4.審核臨床路徑文本；5.組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；6.審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。附件九：護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員名單職務(wù)姓名職稱行政職務(wù)主任仇曉華副主任醫(yī)師副院長(zhǎng)副主任李立平主管護(hù)師護(hù)理部主任委員金淑琴副主任護(hù)師護(hù)理部副主任項(xiàng)穎主任護(hù)師護(hù)理部副主任溫占紅副主任護(hù)師護(hù)理部副主任曹慶艷主管護(hù)師內(nèi)一科護(hù)士長(zhǎng)曹亞南主管護(hù)師內(nèi)二科護(hù)士長(zhǎng)李紅霞主管護(hù)師兒一科護(hù)士長(zhǎng)韓紅艷主管護(hù)師重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)張俊利主管護(hù)師外一科護(hù)士長(zhǎng)呂立英主管護(hù)師外二科護(hù)士長(zhǎng)陸海燕副主任護(hù)師婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)張桂淑主管護(hù)師消毒供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)辦公室設(shè)在護(hù)理部：主任：李立平成員：項(xiàng)穎趙曉霞溫占紅護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度1.成立由主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)理部副主任、護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，經(jīng)常深入科室，調(diào)查了解有關(guān)護(hù)理質(zhì)量情況，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。2.護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室二級(jí)質(zhì)量管理控制，科室質(zhì)控小組每周檢查一次，護(hù)理部每月檢查、每季全面檢查，并有記錄。3.根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。4.質(zhì)量管理委員會(huì)成員每月召開會(huì)議，特殊情況可臨時(shí)召開會(huì)議，分析護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，尋找護(hù)理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施。5.加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室、血透室、急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門的質(zhì)量管理。6.質(zhì)量管理委員會(huì)成員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量信息的收集和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)1.護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，負(fù)責(zé)全院各級(jí)護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量教育及護(hù)理安全教育。2.根據(jù)護(hù)理部統(tǒng)一制定的各項(xiàng)工作制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作程序等，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控和護(hù)理人員的培訓(xùn)。3.負(fù)責(zé)修定適合本院實(shí)際情況的護(hù)士管理程序和護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。4.每季度召開質(zhì)控人員會(huì)議，對(duì)共性問題、難點(diǎn)問題、有爭(zhēng)議的問題進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)整改，并通過不斷修正，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5.建立護(hù)理質(zhì)量保證體系，定期對(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督促、檢查和評(píng)價(jià)。附件十：醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)成員名單職務(wù)姓名行政職務(wù)職稱主任劉長(zhǎng)杰院長(zhǎng)主任醫(yī)師副主任張富副院長(zhǎng)主任醫(yī)師成員梁麗艷設(shè)備科主任高級(jí)工程師徐建云財(cái)務(wù)科主任主管會(huì)計(jì)師張華新醫(yī)務(wù)科主任副主任醫(yī)師李立平護(hù)理部主任主管護(hù)師張建軍檢驗(yàn)科主任主管檢驗(yàn)師李金英超聲科主任副主任醫(yī)師張永華磁共振室主任主治醫(yī)師李勁松設(shè)備科副主任技師下設(shè)辦公室設(shè)在設(shè)備科：主任：梁麗艷成員：周福剛白榮榮醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)工作制度1.醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)設(shè)主任1名，副主任1名，成員若干。設(shè)備科為委員會(huì)的常設(shè)機(jī)構(gòu)，委員會(huì)的日常事務(wù)由設(shè)備科主任負(fù)責(zé)。2.主任或其委托人為醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)會(huì)議召集人，出席人數(shù)不得少于委員數(shù)的三分之二。3.每季度召開一次會(huì)議，由設(shè)備科做好會(huì)議記錄，主任可決定臨時(shí)召開醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)會(huì)議。4.醫(yī)學(xué)裝備管理工作接受衛(wèi)生行政主管部門監(jiān)督管理。醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)職責(zé)醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)下轄管理職能科室設(shè)備科。設(shè)備科主任會(huì)同分管副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)決策，具體組織醫(yī)學(xué)裝備管理日常工作。醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)具體職責(zé)任務(wù)包括：1.根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，建立并完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理工作制度并監(jiān)督考核；2.負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃的組織、制訂、實(shí)施等工作，對(duì)醫(yī)學(xué)裝備配置方案的實(shí)施進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備的分析評(píng)價(jià)報(bào)告進(jìn)行審核。3.負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)裝備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新和處置等工作的監(jiān)管與考核；4.保障醫(yī)學(xué)裝備正常使用，對(duì)管理職能科室所開展的醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作進(jìn)行督導(dǎo)。5.組織本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理相關(guān)人員專業(yè)培訓(xùn)，定期對(duì)設(shè)備使用人員進(jìn)行考核。6.建立全院保障裝備的應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，定期組織應(yīng)急調(diào)配演練和監(jiān)管；7.負(fù)責(zé)醫(yī)用耗材和一次性使用無菌器械采購(gòu)與使用情況的監(jiān)管；8.依據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理實(shí)施辦法》，對(duì)違反該辦法有關(guān)規(guī)定不認(rèn)真履行醫(yī)學(xué)裝備管理職責(zé)、違反操作規(guī)程造成設(shè)備損壞或保管不當(dāng)造成遺失的工作人員，視情節(jié)嚴(yán)重程度，報(bào)經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門給予批評(píng)教育或相應(yīng)紀(jì)律處分。9.完成衛(wèi)生行政部門和單位領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他相關(guān)工作。附件十一：醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員名單職務(wù)姓名行政職務(wù)職稱主任委員劉金東副院長(zhǎng)副主任檢驗(yàn)師副主任委員周麗華控感辦主任主管護(hù)師程春東質(zhì)管辦主任副主任護(hù)師張華新醫(yī)務(wù)科主任副主任醫(yī)師李立平護(hù)理部主任主管護(hù)師委員孟廣軍手術(shù)室副護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師張桂淑消毒供主流中心護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師張建軍檢驗(yàn)科主任主管檢驗(yàn)師馬洪靜藥房主任主任藥師梁麗艷設(shè)備科主任高級(jí)工程師馬春生總務(wù)科主任助理會(huì)計(jì)師宗文倉(cāng)內(nèi)一科副主任副主任醫(yī)師郭義娟內(nèi)六科主任副主任醫(yī)師李新華感染科主任副主任醫(yī)師張麗云兒一科主任主任醫(yī)師王立軍外一普外科主任副主任醫(yī)師王志輝骨一科主任主治醫(yī)師王秀玲婦產(chǎn)科主任副主任醫(yī)師桑澤玲口腔科主任副主任醫(yī)師張淑蘭重癥醫(yī)學(xué)科主任主治醫(yī)師下設(shè)辦公室設(shè)在控感辦：主任：周麗華成員：郭曉冬韓杰醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度1.醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)設(shè)主任1名；副主任3～4名；委員若干名，由分管副院長(zhǎng)任主任。2.委員會(huì)成員因工作調(diào)動(dòng)、變更，要求在十五日內(nèi)下發(fā)人員調(diào)整通知。3.控感辦為醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)管理醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)的日常工作，定期向醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告有關(guān)工作。4.依據(jù)醫(yī)院感染方面的法律法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，審定本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。5.每半年召開一次會(huì)議，遇到緊急情況隨時(shí)組織召開。討論研究醫(yī)院感染管理存在的問題，協(xié)調(diào)、解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重要事宜。6.會(huì)議由醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任主持。出席會(huì)議人員不得少于委員會(huì)總?cè)藬?shù)的3/4。7.醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議通過的決議，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)討論決定后生效，相關(guān)科室遵照?qǐng)?zhí)行。8.委員會(huì)辦公室主任負(fù)責(zé)進(jìn)行會(huì)議記錄，會(huì)后編寫會(huì)議紀(jì)要，并向各部門通報(bào)。醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)1.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；2.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；3.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)；4.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；5.研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；6.建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；7.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。附件十二：藥事管理與藥物治療委員會(huì)成員名單職務(wù)姓名行政職稱職稱主任孔令軍副院長(zhǎng)主任醫(yī)師副主任張富副院長(zhǎng)主任醫(yī)師仇曉華副院長(zhǎng)主治醫(yī)師馬洪靜藥事科主任主任藥師趙德瑞醫(yī)務(wù)科名譽(yù)主任主治醫(yī)師張華新醫(yī)務(wù)科主任副主任醫(yī)師委員宗文倉(cāng)內(nèi)一科副主任主治醫(yī)師陳玉芹內(nèi)二科主任副主任醫(yī)師劉衛(wèi)靜內(nèi)三科主任副主任醫(yī)師代永紅內(nèi)四科主任副主任醫(yī)師汪麗艷內(nèi)五科主任主治醫(yī)師郭義娟內(nèi)六科主任副主任醫(yī)師張麗云兒一科主任主任醫(yī)師孟憲萍兒二科主任主任醫(yī)師史春林中醫(yī)科主任副主任中醫(yī)師王立軍外一普外科主任副主任醫(yī)師王官成外一肝膽外科主任副主任醫(yī)師楊國(guó)強(qiáng)外二科主任副主任醫(yī)師楊國(guó)興外三科主任副主任醫(yī)師劉巒松泌尿外科主任副主任醫(yī)師王