《腎性貧血管理策略》

腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2012版）編輯ppt主要內(nèi)容提高中國CKD患者腎性貧血知曉率、診斷率和治療率正確認(rèn)識腎性貧血治療靶目標(biāo)提高CKD患者Hb檢測頻率早期應(yīng)用EPO糾正CKD貧血低頻率用藥貫穿腎性貧血治療始終腎性貧血的管理策略2編輯pptKDOQI指南：從早期關(guān)注和治療CKD貧血不需要進(jìn)一步評估和治療ESA治療貧血糾正患者缺鐵YesYes所有CKD患者檢測Hb（1次/年）<12g/dL進(jìn)一步評估：血液指標(biāo)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等；鐵指標(biāo)：SF、TSAT或CHr

血液學(xué)檢查No貧血糾正：Hb靶目標(biāo)11-12g/dL，不應(yīng)超過13g/dL。NoYesNKF-K/DOQI2006&2007UPDATE3編輯pptKDIGO指南：監(jiān)測血色素的頻率CKD沒有貧血患者CKD3期：至少每年檢測1次HbCKD4-5期（非透析）：至少每年檢測2次HbCKD5期（透析）：至少每3個(gè)月檢測一次HbCKD有貧血患者CKD3-5期（非透析或腹透）：至少每3個(gè)月檢測一次HbCKD5期血透患者：至少每1個(gè)月檢測一次HbKDIGOPublicReviewDraftSeptember20114編輯ppt鐵劑治療目標(biāo)血清鐵蛋白>200ng/ml血清TSAT>20%CHr>29pg/cell更顯著升高Hb更有效降低ESA劑量鐵劑用量更少編輯pptCKD貧血患者鐵劑治療①SF及TSAT水平處于絕對鐵缺乏，即TSAT<20%，非透析和腹膜透析患者SF<100μg/L，血液透析患者SF<200μg/L。②SF在200~500μg/L間，和（或）TSAT≤30%時(shí)，如果血紅蛋白有望升高，ESA用量有望降低，應(yīng)給予補(bǔ)鐵治療。③原則上SF>500μg/L不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療，但當(dāng)患者排除急性期炎癥等情況，高劑量ESA仍不能改善貧血時(shí)，可試用鐵劑治療。編輯ppt中國專家共識推薦早期應(yīng)用EPO治療貧血

1.無論透析還是非透析的CKD患者，若間隔2周或者以上連續(xù)2次Hb檢測值均低于11g/dL，并除外鐵缺乏等其他貧血病因，應(yīng)實(shí)施rHuEPO治療。2.在我國CKD透析患者中進(jìn)行的臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，每2周1次靜脈給藥可以有效、平穩(wěn)地糾正貧血。對于已經(jīng)接受紅細(xì)胞生成素治療的CKD透析貧血患者，CERA每4周給藥1次可有效維持血紅蛋白水平在目標(biāo)范圍內(nèi)，且可能通過減少血紅蛋白波動(dòng)而使透析患者的長期預(yù)后獲益。rHuEPO在腎性貧血中合理應(yīng)用的中國專家共識（2012版）7編輯ppt早期應(yīng)用EPO可延遲患者進(jìn)入透析的時(shí)間DisManag.2007Feb;10(1):37-458編輯ppt早期應(yīng)用EPO可降低住院率和輸血風(fēng)險(xiǎn)ClinJAmSocNephrol5:882-888,20109編輯pptESA初始劑量--初始ESA治療的目標(biāo)是血紅蛋白每月增加10-20g/L，應(yīng)避免4周內(nèi)血紅蛋白增幅超過20g/L人類基因重組紅細(xì)胞生成素d或紅細(xì)胞生成素B的初始劑量建議為每周50~100IU/kg體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥CKD透析患者和CKD5期透析患者，CERA初始劑量建議為0.6μg/kg體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥，每兩周1次CKD非透析患者，初始劑量建議為1.2μg/kg體質(zhì)量，皮下給藥，每4周給藥1次。有高血壓病、心血管疾病、血管栓塞或癲癇病史的患者，初始治療時(shí)劑量應(yīng)更低。編輯pptESA劑量調(diào)整--有研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白波動(dòng)是CKD5期血透患者病死率的獨(dú)立預(yù)測因素，因此，調(diào)整ESA劑量須謹(jǐn)慎進(jìn)行。血紅蛋白升高未達(dá)目標(biāo)值，可將促紅細(xì)胞生成素儀或B的劑量增至每次20IU/kg體質(zhì)量，每周3次。血紅蛋白升高且接近130g/L時(shí)，應(yīng)將劑量降低約25%血紅蛋白持續(xù)升高，應(yīng)暫停給藥直到血紅蛋白開始下降，然后將劑量降低約25%后重新開始給藥，或者在考慮停止給藥前，于更短的時(shí)間間隔（例如每周1次）內(nèi)再次重復(fù)檢測血紅蛋白，對血紅蛋白的進(jìn)一步升高進(jìn)行評估，尤其是網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及其變化方向。如果在任意2周內(nèi)血紅蛋白水平升高超過10g/L，應(yīng)將劑量降低約25%。編輯pptESA抵抗的原因按照患者體質(zhì)量計(jì)算的適量ESA治療1個(gè)月后，血紅蛋白水平與基線值相比無增加，將患者歸類為初始ESA治療反應(yīng)低下。穩(wěn)定劑量的ESA治療后，為維持血紅蛋白穩(wěn)定需要兩次增加ESA劑量且增加的劑量超過穩(wěn)定劑量的50%，則將患者歸類為獲得性ESA反應(yīng)低下。ESA抵抗最常見的原因是鐵缺乏，其他原因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、纖維性骨炎、鋁中毒、血紅蛋白病、維生素缺乏、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、溶血、透析不充分、應(yīng)用ACEI/ARB和免疫抑制劑、脾功能亢進(jìn)、紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA)等情況。編輯pptEPO治療CKD貧血每周一次與每二周一次的隨機(jī)對照臨床研究1.

3-4期CKD患者每周一次使用EPO的研究13編輯ppt研究背景及目的越來越多的臨床醫(yī)生使用EPO-αQW或Q2W方案治療CKD貧血，盡管理論上有證據(jù)支持此方案，但之前的研究由于觀察期短或非隨機(jī)或未設(shè)置TIW對照組，故均有缺陷。本研究采用隨機(jī)對照(TIWvs.QWvs.Q2W)，主要觀察目的是驗(yàn)證QW與Q2W延長給藥間隔的方案不劣于TIW方案。ClinJAmSocNephrol4:1731–1740,2009.14編輯ppt試驗(yàn)設(shè)計(jì)隨機(jī)、對照、多中心（全美國，77家中心）入組時(shí)間：2006.8-2008.2ITT人群：375人，全部為3-4期CKD患者(GFR＞15and＜60ml/min/1.73m2),隨機(jī)分為TIW、QW與Q2W組觀察周期：第一階段，三組平行觀察22weeks；第二階段，TIW組轉(zhuǎn)為QW方案觀察期間每周檢測Hb;為使Hb水平穩(wěn)定在11-11.9g/dL,會(huì)調(diào)整EPO-α劑量ClinJAmSocNephrol4:1731–1740,2009.編輯ppt試驗(yàn)設(shè)計(jì)50iu/kg,TIW10,000iu,QW20,000iu,Q2WClinJAmSocNephrol4:1731–1740,2009.16編輯ppt入組患者基線Hb情況ClinJAmSocNephrol4:1731–1740,2009.17編輯ppt結(jié)果—22周療效ClinJAmSocNephrol4:1731–1740,2009.到第9周各組幾乎所有的患者Hb水平升高≥1.0g/dl到第23周各組平均最終Hb水平達(dá)到11-11.9g/dl18編輯ppt結(jié)果—44周療效ClinJAmSocNephrol4:1731–1740,2009.19編輯ppt安全性—副作用ClinJAmSocNephrol4:1731–1740,2009.20編輯ppt小結(jié)QW和Q2W給予EPO治療方案取得與TIW方案相似的療效，確認(rèn)了以往一些臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果，即延長EPO給藥間隔可糾正CKD患者貧血并維持Hb水平，副作用沒有增加與QW與Q2W組相比，減量和停用的情況在TIW組更加常見對于3-4期CKD患者，考慮到能夠減少患者的注射次數(shù)、減少住院、減少醫(yī)療廢物污染等因素，QW或Q2W延長給藥間隔的治療方案可以成為TIW的替代治療方案ClinJAmSocNephrol4:1731–1740,2009.21編輯pptEPO治療ESRD貧血每周一次與每周二至三次的隨機(jī)對照研究NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.Epub2008May9.22編輯ppt試驗(yàn)設(shè)計(jì)針對維持性血液透析患者的多中心、開放、隨機(jī)對照研究。NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.Epub2008May9.23編輯ppt入組患者基線情況兩組患者的性別、年齡、體重、Hb、Hct、鐵蛋白、TSAT、透析時(shí)間等都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.Epub2008May9.24編輯ppt兩組治療12周后Hb、Hct無差異NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.Epub2008May9.25編輯ppt兩組患者治療12周后血壓無差異NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.Epub2008May9.26編輯pptNephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.Epub2008May9.兩組不良反應(yīng)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別27編輯ppt小結(jié)

相同劑量每周1次使用EPO與每周多次的療效和安全性相同；

每周1次增加了患者的順應(yīng)性；減少護(hù)理時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.Epub2008May9.28編輯ppt如何快速改善患者的依從性

某患者，目前用促紅素3000IU，每周注射3次， 每年需要注射162次！

如換成10000IU每周1次注射，每年可減少104次注射， 減少痛苦，不必頻繁到醫(yī)院，提升生活質(zhì)量和依從性。4/9/202329編輯ppt某醫(yī)院有透析患者200人，每人減少104次，每年減少注射次數(shù)20800次。全國20萬血透患者，20萬*104次=2080萬次注射。平均每次注射費(fèi)用1元，每