注射用質(zhì)子泵抑制劑的合理使用管理規(guī)定使用辦法

質(zhì)子泵抑制劑的合理使用管理辦法存在問題及建議1、一般手術(shù)后如不存在術(shù)后禁食，不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不能術(shù)后預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑注射劑型。胸腹部復(fù)雜，困難大手術(shù)，臟器移植術(shù)，顱腦手術(shù)等各種嚴重創(chuàng)傷手術(shù)除外。原則上清潔手術(shù)，不能使用質(zhì)子泵抑制劑注射劑型預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。2、 重大手術(shù)前預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍時，不能使用質(zhì)子泵抑制劑注射劑型，對擬作重大手術(shù)的病人，評估術(shù)后有并發(fā)應(yīng)激潰瘍可能性，可在圍手術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥、抗酸藥或口服質(zhì)子泵抑制劑，以增加胃內(nèi)PH值。3、 術(shù)后禁食患者腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑停止，經(jīng)口進食能滿足所需營養(yǎng)的情況下，不能繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑注射劑型。應(yīng)激性潰瘍大多發(fā)生在原發(fā)病產(chǎn)生的3-5d內(nèi)，少數(shù)可延至2周。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，鼓勵早期進食，中和胃酸，增強胃粘膜屏障保護功能。（病人可耐受腸道營養(yǎng)，應(yīng)停用質(zhì)子泵抑制劑）一般肝病患者（無重度黃疸，無合并凝血機制障礙，無肝腎功能衰竭等）不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，質(zhì)子泵抑制劑經(jīng)P450代謝，加重肝臟負擔(dān)，不能預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑注射劑型。4、 腦梗塞后服用阿司匹林抗血小板聚集的患者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑注射劑型欠合理，特別是影響P3A4代謝的藥物（如：奧美拉唑），胃PH升高，減少阿司匹林吸收和加快代謝，阿司匹林抗凝集功能減弱，應(yīng)避免。5、 非大面積腦梗塞患者，未禁食情況下，不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不能預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑注射劑型。大面積腦梗、腦出血、嚴重顱腦外傷、嚴重顱內(nèi)感染等是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，易引起腦水腫及顱內(nèi)壓增高，影響下丘腦、腦干、和邊緣系統(tǒng)。通過神經(jīng)內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)的作用，使維持胃十二指腸黏膜完整性的攻擊因子和保護因子之間平衡破壞，導(dǎo)致廣泛黏膜病變，形成潰瘍，可考慮使用質(zhì)子泵抑制劑。6、 預(yù)防非甾體抗炎藥相關(guān)性胃十二指腸潰瘍，可同時應(yīng)用口服質(zhì)子泵抑制劑，而不必使用質(zhì)子泵抑制劑注射劑型。7、 應(yīng)激性潰瘍的高危人群，可預(yù)防性給予質(zhì)子泵抑制劑高齡（年齡N65歲）；長期應(yīng)用胃腸道外營養(yǎng)；腦出血（顱腦外傷）、燒傷、胸腹部感染、困難大手術(shù)等合并休克或持續(xù)低血壓；嚴重全身感染并發(fā)多器官功能障礙綜合征；機械通氣＞3天；中毒黃疸合并凝血機制缺陷障礙；臟器移植術(shù)后；8.長期應(yīng)用免疫抑制劑；一年內(nèi)有潰瘍病史；用于預(yù)防非甾體抗炎藥、激素類藥物相關(guān)性胃、十二指腸潰瘍；全身麻醉或大手術(shù)后管理和處罰用藥合理性評價由藥劑科負責(zé)，每季度上報藥事管理和藥物治療學(xué)委員會和醫(yī)務(wù)處。處罰由醫(yī)務(wù)處按四師醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行管理。3、 此規(guī)定自2015年1月1日執(zhí)行。應(yīng)激性潰瘍防治建議中華醫(yī)學(xué)雜志編委會中華醫(yī)學(xué)雜志一、 定義應(yīng)激性潰瘍（stressulcer,SU）是指機體在各類嚴重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴重應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化。因而預(yù)防SU是搶救重癥病人的一個不可忽視的環(huán)節(jié)。SU又稱急性胃粘膜病變（AGML）、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎等。二、 應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的病因（應(yīng)激源）多種疾病均可導(dǎo)致SU的發(fā)生，其中最常見的應(yīng)激源有：重型顱腦外傷（又稱Cushing潰瘍）；嚴重?zé)齻ㄓ址QCurling潰瘍）；3.嚴重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后；全身嚴重感染；多臟器功能障礙綜合征（MODS）和/或多臟器功能衰竭（MOF）；休克，心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后；心腦血管意外；嚴重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等；三、 應(yīng)激性潰瘍發(fā)病機制胃粘膜防御機能削弱與胃粘膜損傷因子作用相對增強，是SU發(fā)病的主要機理。胃粘膜防御機能減低：在應(yīng)激狀態(tài)下粘膜局部發(fā)生的微循環(huán)障礙，粘膜屏障（碳酸氫鹽）及上皮屏障功能降低。胃酸分泌增加：在各種損傷因素中，胃酸在發(fā)病早期起到了重要作用，其他損傷因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情況下產(chǎn)生的各類炎性介質(zhì)等。神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)：下丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)是對應(yīng)激的整合中樞，甲狀腺素釋放激素（TRH）、5-羥色胺（5-HT）、兒茶酚胺等中樞介質(zhì)可能參與并介導(dǎo)了SU的發(fā)生。四、 應(yīng)激性潰瘍的臨床表現(xiàn).臨床特征：原發(fā)病越重，SU的發(fā)生率越高，病情越加兇險，死亡率越高。無明顯的前驅(qū)癥狀（如胃痛、反酸等），主要臨床表現(xiàn)為上消化道出血（嘔血或黑糞）與失血性休克癥狀。對無顯性出血的病人，胃液或糞便潛血試驗陽性、不明原因血紅蛋白濃度降低N20g/L，應(yīng)考慮有應(yīng)激性潰瘍伴出血的可能。SU發(fā)生穿孔時，可出現(xiàn)急腹癥癥狀與體征。SU的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病產(chǎn)生的3-5d內(nèi)，少數(shù)可延至2周。.應(yīng)激性潰瘍的內(nèi)鏡特點：病變以胃體部最多，也可見于食管、十二指腸及空腸。病變形態(tài)以多發(fā)性糜爛、潰瘍?yōu)橹?，前者表現(xiàn)為多發(fā)性出血點或山血斑，潰瘍深度可至粘膜下、固有肌層及漿膜層。五、 應(yīng)激性潰瘍的診斷方法有應(yīng)激病史、在原發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生上消化道出血、穿孔等癥狀，病情允許時應(yīng)立即做內(nèi)鏡檢查，若有糜爛、潰瘍等病變存在，SU診斷即可成立。六、 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍重在預(yù)防，對高危病人應(yīng)作為預(yù)防的重點，并作胃腸監(jiān)護。1.下列情況列為SU的高危人群。⑴高齡（年齡N65歲）；（2）嚴重創(chuàng)傷（顱腦外傷，燒傷，胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等）；(3合并休克或持續(xù)低血壓；(4嚴重全身感染；(5并發(fā)MODS、機械通氣＞3d;(6重度黃疸；(7合并凝血機能障礙；(8)臟器移植術(shù)后；(9長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng)；(10)1年內(nèi)有潰瘍病史。積極處理原發(fā)病，消除應(yīng)激源；抗感染、抗體克，防治顱內(nèi)高壓，保護心、腦、腎等重要器官功能。胃腸道監(jiān)護，插入胃管，可定期定時檢測胃液pH或作24h胃內(nèi)pH檢測，并定期檢測糞便隱血。對原有潰瘍史者，在重大手術(shù)的圍手術(shù)期前可作胃鏡檢查，以明確有否合并潰瘍。藥物預(yù)防(1抑酸藥：術(shù)前預(yù)防：對擬作重大手術(shù)的病人，估計術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在圍手術(shù)前1周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)pH值。常用的藥物有:質(zhì)子泵阻滯劑(PPI奧美拉唑20mg,1次/d；組胺受體阻滯劑:法莫替T20mg、2次/d,雷尼替J150mg、2次/d,西咪替丁400mg、2次/d。對嚴重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上，如奧美拉唑(40mg,2次/d)。(2抗酸藥：有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等，可從胃管內(nèi)注入，使胃內(nèi)pH＞4。(3粘膜保護劑：有硫糖鋁、前列腺素E等，用藥時間不少于2周。支持療法(1若病情許可，鼓勵早期進食，以中和胃酸，增強胃粘膜屏障功能。(2若有低蛋白血癥、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂時，應(yīng)及時補充與調(diào)整。七、應(yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道出血的治療一旦發(fā)現(xiàn)嘔血或黑便等消化道出血癥狀，提示SU已發(fā)生，此時除繼續(xù)治療原發(fā)病外，還必須立即采取各種止血措施及治療應(yīng)激性潰瘍。立即輸血補液，維持正常的血液循環(huán)。迅速提高胃內(nèi)pH,使之＞6,以促進血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件。(1推薦的用藥是PPI針劑奧美拉唑，首劑80mg，以后40mg,q8h維持)；(2)H2阻滯劑針劑，法莫替T(40mg)、西咪替T(800mg)靜滴，每日2次。(3胃內(nèi)灌注堿性藥物(如氫氧化鋁等)，使胃液pH在6以上。(4條件許可，也可考慮使用生長抑素類藥物。對在燒傷等合并有細菌感染者，為防止菌群移位，應(yīng)加強粘膜保護劑和抗生素的應(yīng)用。對合并有凝血機能障礙的病人，可輸注血小板懸液、凝血酶原復(fù)合物等，以及