護(hù)理程序的臨床應(yīng)用

護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第1頁(yè)/共64頁(yè)護(hù)理程序

（nursingprocess）

護(hù)理程序是以促進(jìn)和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng)，

是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程。護(hù)理程序的步驟：評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。第2頁(yè)/共64頁(yè)評(píng)估（assessment）是通過(guò)與病人交談，觀察和護(hù)理體檢等方法，有目的、有計(jì)劃地收集資料，為護(hù)理活動(dòng)提供可靠依據(jù)。目的：找出護(hù)理對(duì)象存在的健康問題第3頁(yè)/共64頁(yè)護(hù)理評(píng)估：四史、五方面、六心理社會(huì)、七體檢四史：現(xiàn)病史——圍繞主訴，詢問患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)既往史——既往健康狀況和曾患疾病、手術(shù)史，尤其與現(xiàn)病有關(guān)的疾病過(guò)敏史——藥物與食物過(guò)敏史家簇史——如高血壓、糖尿病等第4頁(yè)/共64頁(yè)五方面：飲食、排泄、休息與睡眠、自理情況及保健措施、嗜好。六心理社會(huì)：精神狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、心理狀態(tài)、性格及交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況七體檢：生命體征、身高、體重；一般狀況；頭頸部；肺；心；腹部；脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)第5頁(yè)/共64頁(yè)病人疼痛嚴(yán)重病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過(guò)”大便正常大便每日一次，黃軟便，無(wú)需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩第6頁(yè)/共64頁(yè)護(hù)理診斷（NursingDiagnosis）

護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭和社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。護(hù)理診斷的組成:名稱、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素第7頁(yè)/共64頁(yè)名稱是對(duì)護(hù)理對(duì)象對(duì)健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性描述現(xiàn)存的/潛在的/可能的/健康的第8頁(yè)/共64頁(yè)現(xiàn)存的是目前已存在的健康問題。如“皮膚完整性受損：與局部組織長(zhǎng)期受壓有關(guān)”第9頁(yè)/共64頁(yè)潛在的有危險(xiǎn)存在若不及時(shí)處理就會(huì)發(fā)生問題。如“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚水腫有關(guān)”可能的：指有可疑但缺乏資料支持需要進(jìn)一步收集資料確認(rèn)或否認(rèn)第10頁(yè)/共64頁(yè)健康的是指從特定的健康水平向更高水平發(fā)展的護(hù)理診斷?！皥?zhí)行治療方案有效”；“母乳喂養(yǎng)有效”第11頁(yè)/共64頁(yè)定義是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰的、精確的描述，并以此與其他診斷相監(jiān)別壓迫性尿失禁/完全性尿失禁第12頁(yè)/共64頁(yè)壓迫性尿失禁

個(gè)體處于在腹壓增加時(shí)即能排出少于50ml尿液的狀態(tài)完全性尿失禁

個(gè)體處于持續(xù)的、不能預(yù)測(cè)的排尿狀態(tài)第13頁(yè)/共64頁(yè)診斷依據(jù)是做出該護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)（反應(yīng)在病人身上的癥狀、體征）癥狀/體征/病史/危險(xiǎn)因素

主要依據(jù)80%-100%具備

次要依據(jù)50%-70%具備第14頁(yè)/共64頁(yè)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量定義 個(gè)體處于營(yíng)養(yǎng)素的攝入量超過(guò)代謝需要量的狀態(tài)診斷依據(jù) *體重超過(guò)正常的20%；*三頭肌皮摺厚度男性超過(guò)15mm，女性超過(guò)25mm；靜坐的生活方式；集中在晚上進(jìn)食；病人陳述的或護(hù)士觀察到的不良的飲食習(xí)慣第15頁(yè)/共64頁(yè)相關(guān)因素促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境現(xiàn)存的 健康的 有---危險(xiǎn)的相關(guān)因素危險(xiǎn)因素第16頁(yè)/共64頁(yè)相關(guān)因素來(lái)自于：疾病發(fā)面低效型呼吸型態(tài)：與支氣管哮喘有關(guān)體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)心理方面活動(dòng)無(wú)耐力：與病人處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)有關(guān)與治療有關(guān)自我形象紊亂：與乳癌病人行一側(cè)乳房切除術(shù)有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液有關(guān)情境方面營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與飽餐后靜坐有關(guān)成熟發(fā)展便秘：與老人活動(dòng)量小、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)第17頁(yè)/共64頁(yè)一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)相關(guān)因素睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡第18頁(yè)/共64頁(yè)護(hù)理診斷的陳述方式三要素：?jiǎn)栴}P、相關(guān)因素E、癥狀與體征S三部分陳述法：P+S+E二部分陳述法：P+E一部分陳述法：P第19頁(yè)/共64頁(yè)三部分陳述法PES公式P：護(hù)理診斷的名稱(Problem)E：相關(guān)因素(Etiology)S：臨床表現(xiàn)(Symptom)多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷體溫過(guò)高：T39℃

，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)第20頁(yè)/共64頁(yè)例如氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、PaO2為5.3kPa：與阻塞性肺氣腫有關(guān)

第21頁(yè)/共64頁(yè)二部分陳述法PE公式有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān)用于“有---危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷第22頁(yè)/共64頁(yè)一部分陳述法P公式用于“健康的”護(hù)理診斷執(zhí)行治療方案有效/潛在的精神健康增強(qiáng)第23頁(yè)/共64頁(yè)護(hù)理診斷舉例

體溫過(guò)高【定義】

個(gè)體的體溫升高至他（她）的正常體溫范圍以上的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】

主要的：體溫高于正常范圍。次要的：皮膚發(fā)紅、觸之有熱感、呼吸增快、心動(dòng)過(guò)速、痙攣或驚厥。

第24頁(yè)/共64頁(yè)【相關(guān)因素】

暴露在熱的環(huán)境中、劇烈活動(dòng)、應(yīng)用藥物或麻醉、衣著不當(dāng)、新陳代謝率增高、疾病或外傷、脫水、出汗能力下降或不能出汗。

第25頁(yè)/共64頁(yè)書寫護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng)盡量使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱相關(guān)因素陳述用“與---有關(guān)”的方式相關(guān)因素應(yīng)盡量具體而明確清理呼吸道無(wú)效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)與痰液粘稠有關(guān)知識(shí)缺乏的特殊陳述方式知識(shí)缺乏：缺乏---方面的知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏給新生兒洗澡的知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏冠心病的知識(shí)知識(shí)缺乏：與預(yù)防皮膚感染的知識(shí)不足有關(guān)第26頁(yè)/共64頁(yè)書寫護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng)避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素活動(dòng)無(wú)耐力：與活動(dòng)后心慌、氣短有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與醒后不易入睡有關(guān)當(dāng)相關(guān)因素尚無(wú)法確定時(shí)，可以寫成與“未知因素有關(guān)”，需進(jìn)一步收集資料第27頁(yè)/共64頁(yè)合作性問題——潛在并發(fā)癥（potentialcomplication，PC）

概述：

1983年LyndaCarpenito提出了“合作性問題”這一概念，她認(rèn)為需要護(hù)士提供護(hù)理的問題可分為兩大類：一類是經(jīng)護(hù)士提供的護(hù)囑就可以解決的，屬于護(hù)理診斷；另一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護(hù)士主要是提供監(jiān)測(cè)護(hù)理，屬于合作性問題。第28頁(yè)/共64頁(yè)

合作性問題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的，需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。

注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題

第29頁(yè)/共64頁(yè)合作性問題的陳述方式：潛在并發(fā)癥：×××如潛在并發(fā)癥：出血也可簡(jiǎn)寫為：

PC：×××

如PC：電解質(zhì)紊亂第30頁(yè)/共64頁(yè)

護(hù)理診斷合作性問題

決策者護(hù)士護(hù)士與其他健康保健人員（尤其是醫(yī)生）合作處理

陳述的方式

(以冠心病為例）胸痛：與心肌缺血有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常

預(yù)期目標(biāo)需要為病人確定預(yù)期目標(biāo)，作為評(píng)價(jià)護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)不強(qiáng)調(diào)確定預(yù)期目標(biāo)，因?yàn)椴皇亲o(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能獨(dú)立解決的

護(hù)理措施的原則預(yù)防、減輕、消除病痛，促進(jìn)健康預(yù)防、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行干預(yù)第31頁(yè)/共64頁(yè)護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系側(cè)重點(diǎn)

病因診斷/病理生理診斷/病理解剖診斷（疾?。?/p>

反應(yīng)（護(hù)理服務(wù)對(duì)象）穩(wěn)定性

相對(duì)穩(wěn)定

不穩(wěn)定，隨病情發(fā)展或病程而發(fā)生變化數(shù)目

少/多第32頁(yè)/共64頁(yè)護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系醫(yī)療診斷可做為護(hù)理診斷的相關(guān)因素疼痛：左胸疼：與冠心病引起心肌缺氧有關(guān)第33頁(yè)/共64頁(yè)排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序

根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性，可將護(hù)理診斷分為三類：

首優(yōu)問題/中優(yōu)問題/次優(yōu)問題

第34頁(yè)/共64頁(yè)排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題?？捎袔讉€(gè)首優(yōu)問題同時(shí)存在。中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人生理、情緒上的變化次優(yōu)問題：非此次發(fā)病的反應(yīng)的問題第35頁(yè)/共64頁(yè)舉例清理呼吸道無(wú)效體溫過(guò)高自理缺陷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量第36頁(yè)/共64頁(yè)舉例疼痛軀體移動(dòng)障礙有體液不足的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏第37頁(yè)/共64頁(yè)排序時(shí)的注意事項(xiàng)按Maslow需要層次論排序排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的知識(shí)焦慮：與即將接受手術(shù)有關(guān)次序不是固定不變的

疼痛/心輸出量減少/恐懼/活動(dòng)無(wú)耐力/

潛在并發(fā)癥：室顫第38頁(yè)/共64頁(yè)排序時(shí)的注意事項(xiàng)目前未出現(xiàn)的問題并非不重要潛在并發(fā)癥：出血有感染的危險(xiǎn)：與化療后白細(xì)胞被大量破壞有關(guān)可同時(shí)解決幾個(gè)問題，主要精力放在首優(yōu)問題上第39頁(yè)/共64頁(yè)制定目標(biāo)目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺）的改變。制定目標(biāo)的意義：

明確護(hù)理工作的方向指導(dǎo)護(hù)士制定護(hù)理措施作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第40頁(yè)/共64頁(yè)目標(biāo)的種類短期目標(biāo)：在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（一般為幾小時(shí)或幾天）要達(dá)到的目標(biāo)。長(zhǎng)期目標(biāo)：需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間（一般在一周以上或更長(zhǎng)）才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。第41頁(yè)/共64頁(yè)舉例行為知識(shí)缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識(shí) 目標(biāo)：病人能自我注射胰島素功能活動(dòng)無(wú)耐力：與病后長(zhǎng)期臥床有關(guān)

目標(biāo)：病人行走100米不覺心悸、氣短認(rèn)知知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)哮喘病人居家自我護(hù)理的知識(shí) 目標(biāo)：病人能復(fù)述出------第42頁(yè)/共64頁(yè)舉例情感（感覺）焦慮：與心絞痛反復(fù)多次發(fā)作有關(guān) 目標(biāo)：病人主訴不安、擔(dān)心的感覺減輕疼痛：與胃粘膜炎性病變有關(guān) 目標(biāo)：病人訴說(shuō)疼痛減輕或感到疼痛的持續(xù)時(shí) 間縮短第43頁(yè)/共64頁(yè)舉例一個(gè)護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo)便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān) 目標(biāo)：病人能夠

1、說(shuō)出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素

2、學(xué)會(huì)減輕排便時(shí)疼痛的方法

3、自訴在排便時(shí)疼痛減輕

4、保證每1—2天排便一次第44頁(yè)/共64頁(yè)目標(biāo)舉例4天后

病人

借助雙拐

能行走

100m評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會(huì)

給新生兒洗澡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無(wú)褥瘡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)第45頁(yè)/共64頁(yè)舉例24小時(shí)內(nèi)病人排出大便2天內(nèi)病人能順利咳出痰液化療期間病人不發(fā)生感染營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量半年內(nèi)體重下降12公斤每月減輕2公斤第46頁(yè)/共64頁(yè)舉例長(zhǎng)：7天后能夠自我護(hù)理人工肛門短：

1天后病人能夠說(shuō)出學(xué)會(huì)自己護(hù)理假肛的重要性

1天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人不回避注視傷口。

3天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人能給予配合協(xié)助

5天后病人在護(hù)士協(xié)助下完成假肛的護(hù)理

7天后病人能夠自己護(hù)理假肛第47頁(yè)/共64頁(yè)書寫護(hù)理目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng)主語(yǔ)是病人，而非護(hù)士 目標(biāo)不是護(hù)理行動(dòng)本身，不是護(hù)理措施例子：

每2h用止痛藥一次以使病人疼痛緩解 用藥2h后，病人自訴疼痛減輕

出院前教產(chǎn)婦給新生兒洗澡 出院前產(chǎn)婦能夠給新生兒洗澡第48頁(yè)/共64頁(yè)書寫護(hù)理目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng)目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行，在病人能力可及的范圍內(nèi)目標(biāo)應(yīng)是可以通過(guò)護(hù)理措施達(dá)到的體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)目標(biāo)：三日內(nèi)病人體溫降至正常 發(fā)熱期間病人主訴舒適感增加目標(biāo)應(yīng)可測(cè)量、可評(píng)價(jià)1周后病人進(jìn)食自理能力增強(qiáng)1周后病人能用健側(cè)手進(jìn)食3日內(nèi)病人排便習(xí)慣正常3日內(nèi)病人每日排便一次且不費(fèi)力

第49頁(yè)/共64頁(yè)書寫護(hù)理目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng)一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞2天后病人能做到有效的咳嗽并每日飲水1500ml病人參與目標(biāo)制定關(guān)于“潛在并發(fā)癥”的目標(biāo)

第50頁(yè)/共64頁(yè)書寫護(hù)理目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng)關(guān)于“潛在并發(fā)癥”的目標(biāo)護(hù)士任務(wù)：監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生格式：護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理潛在并發(fā)癥：出血目標(biāo)：住院期間病人不發(fā)生出血（錯(cuò)） 護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的發(fā)生并積極配合搶救

第51頁(yè)/共64頁(yè)制定護(hù)理措施是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所需采取的具體方法措施的類型依賴性的：來(lái)自于醫(yī)囑的措施相互依賴性的：與其他健康保健人員相互合作獨(dú)立性的：護(hù)士獨(dú)立提出和采取的第52頁(yè)/共64頁(yè)獨(dú)立的護(hù)理措施包括：幫助病人完成日常生活活動(dòng)治療性的護(hù)理措施危險(xiǎn)問題的預(yù)防病情和心理社會(huì)反應(yīng)的觀察健康教育和咨詢心理支持制訂出院計(jì)劃第53頁(yè)/共64頁(yè)制定護(hù)理措施時(shí)的注意事項(xiàng)措施應(yīng)針對(duì)目標(biāo)和相關(guān)因素睡眠型態(tài)紊亂：與持續(xù)靜脈輸液有關(guān)睡前紫外線燈消毒清理呼吸道低效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)用霧化吸入稀釋痰液科學(xué)依據(jù)不應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員措施相矛盾切實(shí)可行病人/護(hù)士/醫(yī)院設(shè)備具體，有指導(dǎo)性第54頁(yè)/共64頁(yè)護(hù)理計(jì)劃成文手寫計(jì)算機(jī)表格第55頁(yè)/共64頁(yè)實(shí)施（Implementation）實(shí)施前準(zhǔn)備做什么(what)誰(shuí)去做(who)怎樣做(how)何時(shí)做(when)實(shí)施實(shí)施、評(píng)價(jià)、評(píng)估同時(shí)進(jìn)行實(shí)施后記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、重點(diǎn)突出第56頁(yè)/共64頁(yè)舉例評(píng)估昨晚睡眠情況（睡眠型態(tài)紊亂）查看受壓部位皮膚（有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)）行靜脈穿刺點(diǎn)滴抗生素（氣體交換受損）記錄病人尿量（體液過(guò)多）第57頁(yè)/共64頁(yè)實(shí)施（Implementation）實(shí)施后記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、重點(diǎn)突出病人有什么問題？護(hù)士做了什么？病人的反應(yīng)？有無(wú)新情況出現(xiàn)？PIO記錄（problem/intervention/outcome）：P：疼痛：腹部傷口疼：與腹部手術(shù)有關(guān)I：給杜冷丁50mgim./抬高床頭，呈半坐位O：病人主訴疼痛減輕第58頁(yè)/共64頁(yè)評(píng)價(jià)（Evaluation）是將病人的健康狀態(tài)與護(hù)理計(jì)劃中預(yù)定的目標(biāo)進(jìn)行比較并做出判斷的過(guò)程收集資料比較資料與目標(biāo)并做出判斷目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)修訂護(hù)理計(jì)劃第59頁(yè)/共64頁(yè)舉例預(yù)期目標(biāo)

3日內(nèi)病人能復(fù)述出冠心病患者居家自我護(hù)理的知識(shí)

病人能全部復(fù)述出------

病人能復(fù)述出部分------

病人不能說(shuō)出------預(yù)期目標(biāo)住院期間病人