護理評估的學(xué)習(xí)課件

護理評估的學(xué)習(xí)課件第1頁/共32頁主要內(nèi)容護理評估方法與技巧1常見癥狀護理24第2頁/共32頁護理評估1護理評估目的和意義2護理評估方法和技巧3護理評估的實施方略第3頁/共32頁護理評估護理評估是有計劃、有目的、系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對護理對象和相關(guān)事物作出推斷，從而為護理活動提供基本依據(jù)。

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整體護理是一種以人為本的護理臨床實踐，是一種護理行為的指導(dǎo)思想或護理的觀念，是以整體護理觀為指導(dǎo)，以護理程序為基本框架，并運用護理程序于臨床護理和護理管理全過程的一種護理實踐活動。整體護理第5頁/共32頁

把護理服務(wù)對象看作是一個整體的人。

生理、心理、社會、文化、精神把護理工作看作是一個整體。

制度、管理、教育、科研、服務(wù)質(zhì)量把護理專業(yè)與所處的環(huán)境看作一個整體。

政治、經(jīng)濟、法律、科學(xué)、文化、社會整體護理的觀念第6頁/共32頁

整體護理的內(nèi)涵

人是一個由部分組成的有機整體。

人是一個身心相互作用的整體。

人與環(huán)境構(gòu)成層次性整體。

人是不斷發(fā)展變化的整體。

人是具有多樣性的獨特整體。第7頁/共32頁整體護理程序護理評估護理問題護理計劃護理實施護理評價第8頁/共32頁

一、護理評估目的和意義

護理評估是護理程序第一步，評估的目的就是識別和獲得來自病人的信息，使護士、病人、家屬都能夠清楚地了解病人健康和疾病等方面問題，找出病人現(xiàn)存或潛在的健康問題，為明確護理診斷，制定護理計劃提供依據(jù)。

動態(tài)性、連續(xù)性、全程性第9頁/共32頁一、護理評估目的和意義評估的基本原則遵循制度要求符合時間性，并記錄在案。

評估前做好充分準(zhǔn)備，估計采集資料的難度，

確定提供資料的對象。注意尊重病人權(quán)利，保護病人隱私，保證病人適。

評估后及時分析整理資料，按規(guī)范填寫記錄單。第10頁/共32頁評估的基本程序一、護理評估目的和意義112345稱呼病人、作自我介紹說明評估的意義及所需時間

按照順序進行提問進行護理體檢對評估資料進行分析整理第11頁/共32頁二、評估的方法和技巧評估的類型評估的方法初評、要點或連續(xù)性評估、緊急評估、階段性評估“一問、二查、三分、四記”，即提問、體檢查閱資料、分析、記錄第12頁/共32頁

初評：入院之后立即開始，如入院評估。目的是建立完整的基礎(chǔ)資料，為確認(rèn)問題和未來比較作參考。

要點或連續(xù)性評估：貫穿護理活動的過程，如在院評估。目的是盡早評估，以便確定一個特殊問題的狀態(tài)，確定新的或?qū)l(fā)生的問題。（一）評估的類型第13頁/共32頁

緊急評估：當(dāng)服務(wù)對象出現(xiàn)生理和心理危象時，如病情突然變化。目的是確認(rèn)威脅生命的問題。

階段性評估：初評之后的幾周或幾個月，如健康咨詢、健康教育等。目的是將服務(wù)

對象目前的狀況與先前獲得的基礎(chǔ)資料進行比較，改進以后的護理措施。（一）評估的類型第14頁/共32頁（二）評估的方法1、觀察法：視、聽、嗅、觸；2、交談法：

1）正式交談：計劃中

2）非正式：服務(wù)中

3）提問方式：閉合式提問與開放式提問3、體格檢查4、查閱：記錄與診斷，患者身邊人員（醫(yī)生、理療師、營養(yǎng)師、社會工作者、家屬、朋友等）第15頁/共32頁（二）評估的方法

1、入院評估（初評）

稱呼病人，做自我介紹→

說明評估的意義及所需時間→

按照自然、生活、心理和教育需求的順序提問→護理體檢：視、診、叩、聽、嗅診，生命體征→

高危護理安全誘因評估→

謝謝患者的配合，囑患者休息禮貌告辭→

分析→記錄。第16頁/共32頁（二）評估的方法

2、在院評估（要點或連續(xù)性評估）

圍繞評估目的觀察、收集主觀資料（患者、家屬主訴）、客觀資料（體征、儀器、管路、體液及引流液等）→

確認(rèn)評估結(jié)果：現(xiàn)存或潛在的護理問題（護理診斷）、安全問題（高危風(fēng)險）、健康問題等→

圍繞首優(yōu)問題實施針對性告知、宣教、記錄→收集反饋，評價確認(rèn)。第17頁/共32頁（二）評估方法

3、評價要點：

護士禮儀舉止規(guī)范；

溝通基本技巧實施合理；

自我介紹、患者稱謂規(guī)范；

交待溝通目的明確，取得患者配合；

提問目的明確；護理體檢重點突出，體現(xiàn)個體疾病特點；

文書錄入熟練、準(zhǔn)確、無遺漏；

高危安全問題告知明確、及時，患者反饋知曉率100%，

并懸掛提示卡、簽字；

分析、報告思路清晰，語言闡述簡潔明了；

護理問題判斷準(zhǔn)確，交接班重點明確。第18頁/共32頁（三）評估內(nèi)容

四史五方面六心理社會七體檢第19頁/共32頁（三）評估內(nèi)容現(xiàn)病史：發(fā)病情況主要癥狀病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過過去史遺傳史過敏史四史第20頁/共32頁（三）評估內(nèi)容飲食休息與睡眠排泄自理情況嗜好及保健措施五方面第21頁/共32頁（三）評估內(nèi)容

精神狀態(tài)對疾病的認(rèn)識心理狀態(tài)性格與交往能力家庭關(guān)系經(jīng)濟狀況六心理、社會第22頁/共32頁（三）評估內(nèi)容生命體征身高體重一般狀況頭、頸、胸腹脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)七體檢第23頁/共32頁三、護理評估實施方略（一）評估工具的應(yīng)用1、Braden評分表感

覺：

未受損、

輕度受限、非常受限、完全受限

潮

濕：

很少、

有時潮濕、潮

濕、

持續(xù)潮濕

活動力：經(jīng)常步行、偶爾步行、局限椅上、

限制臥床

移動力：

不受限、

輕度受限、嚴(yán)重受限、

完全不能

營

養(yǎng)：

非常好、

足夠、

可能不足、非常差

摩擦力和剪切力：無明顯問題、有潛在問題、有問題分值：4-3-2-1

,評估結(jié)果：輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分，實施高危報告及護理干預(yù)極度危險：<9分，難免，護理工作量大

第24頁/共32頁（一）評估工具的應(yīng)用

2、美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP)2007壓瘡分期Ⅰ期皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。Ⅱ期部分皮膚缺損，皮膚表層潰瘍，基底紅，無痂，也可為完整或破潰的血皰。Ⅲ期全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。Ⅳ期全層皮膚缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有結(jié)痂、皮下隧道。不能分期全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆蓋有腐肉或）結(jié)痂。第25頁/共32頁（一）評估工具的應(yīng)用3、NYHA（美國紐約心臟病協(xié)會）心功能分級主要根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級：Ⅰ級患者有心臟病但日常活動量不受限制。Ⅱ級心臟病患者體力活動輕度受限，平時一般活動下可有乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級體力活動明顯受限，小于平時一般活動可引起上述癥狀。Ⅳ級不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，活動后加重。第26頁/共32頁（一）評估工具的應(yīng)用

患者跌倒/墜床危險因素評估表

活動狀況

臥床、生活不能完全自理

步態(tài)不穩(wěn)

神經(jīng)精神

老年癡呆

煩躁

譫妄、模糊、

肢體情況

偏癱

關(guān)節(jié)僵硬、變形、疼痛

視聽力功能

視力、聽力下降

使用藥物

鎮(zhèn)靜劑

降壓藥

年齡

≥65歲2≤5歲4分

既往史

有跌倒墜床史2分

總分≥4分，有高風(fēng)險跌倒／墜床危險，需填寫“預(yù)防患者跌倒／墜床告知書”，及時采取護理措施，并每周評估。病情改變重新評估。第27頁/共32頁（二）認(rèn)識?？瞥Ｒ姴?/p>

疾病臨床的主要表現(xiàn)是什么？（識辯）主要的并發(fā)癥？（預(yù)判、預(yù)警）高危重癥的體征？（及時發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確應(yīng)對）常規(guī)性治療原則和原理？（心中有數(shù)）護理要點？（計劃明確、措施科學(xué)）特別關(guān)注特點？（個體化護理）

?？谱o士首先是一名“明白護士”！第28頁/共32頁（三）了解、掌握心理需求

心理特征是什么？心理需求特點是什么？文化背景、社會背景、家庭背景是什么？首優(yōu)問題是什么？

健康的一半是心理健康！