持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算就醫(yī)流程修改版

持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算就醫(yī)流程修改版第1頁(yè)/共22頁(yè)名詞解釋病歷手冊(cè)：北京市衛(wèi)生局統(tǒng)一的《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

門(mén)急診病歷手冊(cè)》社?？ǎ?/p>

《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》醫(yī)保手冊(cè)：紅名單：享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員名單《北京市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》（含學(xué)生兒童、老年人、無(wú)業(yè)居民）第2頁(yè)/共22頁(yè)）門(mén)、急診就醫(yī)結(jié)算流程就醫(yī)診療費(fèi)按2元定額納入報(bào)銷(xiāo)范圍。掛號(hào)社?？úv手冊(cè)醫(yī)保手冊(cè)病歷手冊(cè)處方社?？úv手冊(cè)醫(yī)保手冊(cè)門(mén)診票據(jù)數(shù)據(jù)上傳費(fèi)用申報(bào)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)審核經(jīng)辦人員人工復(fù)核費(fèi)用支付手工報(bào)銷(xiāo)\門(mén)診收費(fèi)單據(jù)社?？ńY(jié)算結(jié)果寫(xiě)卡墊付:基金及個(gè)人賬戶(hù)支付部分其余費(fèi)用患者現(xiàn)金交納卡掛失、卡報(bào)修、急診、單位欠費(fèi)、異地安置、手工報(bào)銷(xiāo)期間能夠采集信息的，及時(shí)采集并上傳先支付，后追回48小時(shí)內(nèi)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或報(bào)盤(pán)方式上傳到醫(yī)保信息系統(tǒng)入庫(kù)成功數(shù)據(jù)：打印《申報(bào)表》向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)第3頁(yè)/共22頁(yè)轉(zhuǎn)診醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單參保人員持卡、轉(zhuǎn)診單到醫(yī)保辦辦理審批手續(xù)辦理轉(zhuǎn)診后，在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦將轉(zhuǎn)診信息寫(xiě)卡第4頁(yè)/共22頁(yè)特病審批首次審批未持“社?？ā鞭k理過(guò)特殊病種審批的，首次持“社?？ā边M(jìn)行門(mén)診特殊病種或住院治療前，參保人員應(yīng)先持“社保卡”和“醫(yī)保手冊(cè)”到區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更新“社?？ā眱?nèi)信息。第5頁(yè)/共22頁(yè)

特病首次就醫(yī)特病參保人員首次入院或門(mén)診特殊病種治療參保人員：同時(shí)出示“社?？ā焙汀搬t(yī)保手冊(cè)”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

核對(duì)待遇信息是否一致，不一致的查找原因；準(zhǔn)確錄入個(gè)人歷史待遇

書(shū)寫(xiě)“社?？▎⒂谩弊謽?加蓋結(jié)算用章以后參保人員的費(fèi)用分解以此次錄入待遇為準(zhǔn)第6頁(yè)/共22頁(yè)就醫(yī)登記社?？úv手冊(cè)醫(yī)保手冊(cè)數(shù)據(jù)上傳費(fèi)用申報(bào)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)審核經(jīng)辦人員人工復(fù)核費(fèi)用支付\結(jié)算結(jié)果寫(xiě)卡墊付:基金及個(gè)人賬戶(hù)支付部分其余費(fèi)用患者現(xiàn)金交納急診留觀就醫(yī)結(jié)算流程門(mén)診收費(fèi)單據(jù)、住院費(fèi)用結(jié)算單急診留觀病歷入院當(dāng)日使用社?？槠溥M(jìn)行入院登記，并留存參保人員的“社?？ā钡?頁(yè)/共22頁(yè)

轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開(kāi)具《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院?jiǎn)巍罚瑓⒈Ｈ藛T到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理審批手續(xù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為參保人員辦理結(jié)算。第8頁(yè)/共22頁(yè)全市醫(yī)院改造進(jìn)展情況1、目前全市已經(jīng)開(kāi)通300家，西城、石景山、東城、崇文、宣武基本全部開(kāi)通；2、海淀區(qū)二級(jí)以上醫(yī)院驗(yàn)收通過(guò)29家，一級(jí)108家；3、向社會(huì)公布的4家二級(jí)以上是：海淀醫(yī)院、世紀(jì)壇、西苑醫(yī)院、北大六院；4、下一批公布時(shí)間待定；第9頁(yè)/共22頁(yè)持卡后的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

未發(fā)卡人員持卡人員

卡啟用人員

卡未啟用人員第10頁(yè)/共22頁(yè)未發(fā)卡參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)按原業(yè)務(wù)流程辦理第11頁(yè)/共22頁(yè)卡啟用或卡啟動(dòng)

參保人第一次在任何一家醫(yī)院刷卡結(jié)算，即為卡啟用。卡未啟動(dòng)前，卡中沒(méi)有醫(yī)療費(fèi)用信息，個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用信息記錄在醫(yī)保系統(tǒng)中?？ㄊ状螁?dòng)時(shí)，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用信息會(huì)寫(xiě)到卡里。第12頁(yè)/共22頁(yè)已發(fā)卡參保人員到未完成結(jié)算系統(tǒng)改造的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)第13頁(yè)/共22頁(yè)已發(fā)卡參保人員在未完成結(jié)算系統(tǒng)改造的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)按原業(yè)務(wù)流程辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)社?？l形碼或醫(yī)保手冊(cè)采集參保人員信息第14頁(yè)/共22頁(yè)持卡人需手工報(bào)銷(xiāo)的其他情況卡掛失、卡報(bào)修、急診、單位欠費(fèi)、異地安置、手工報(bào)銷(xiāo)期間第15頁(yè)/共22頁(yè)卡未啟動(dòng)前,按原流程報(bào)銷(xiāo),不需要持卡報(bào)銷(xiāo).卡啟動(dòng)后所有需要手工報(bào)銷(xiāo)的單據(jù)必須持卡報(bào)銷(xiāo).

第16頁(yè)/共22頁(yè)用卡前醫(yī)療費(fèi)用清算工作用卡前進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用清算的目的是將今年已出現(xiàn)的醫(yī)療的費(fèi)用記錄在醫(yī)保系統(tǒng)中，卡啟用時(shí)，卡中就有個(gè)人的費(fèi)用信息。避免卡啟用后持卡申報(bào)的不便。第17頁(yè)/共22頁(yè)對(duì)發(fā)卡計(jì)劃的建議發(fā)卡時(shí)，同時(shí)收取參保人的醫(yī)療費(fèi)用建議參保人卡啟用時(shí)間（將卡使用前的費(fèi)用清算完成后使用）建議參保人到可刷卡的醫(yī)院看病第18頁(yè)/共22頁(yè)醫(yī)保中心采取措施督促各醫(yī)院，盡快開(kāi)通刷卡業(yè)務(wù)為大單位費(fèi)用清算提供綠色通道，全部實(shí)行預(yù)約制（北太平莊9樓醫(yī)保中心）申報(bào)預(yù)約電話：82071188轉(zhuǎn)8905聯(lián)系人：顧淼、史祎第19頁(yè)/共22頁(yè)用卡前醫(yī)療費(fèi)用清算工作建議一、請(qǐng)向主要領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)二、召開(kāi)一次相關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)會(huì)三、制定本單位發(fā)卡計(jì)劃四、制定發(fā)卡名單及費(fèi)用申報(bào)清單（一、二級(jí)）五、發(fā)卡時(shí)同時(shí)