外科學(xué)-第八版-急性彌漫性腹膜炎

外科學(xué)-第八版-急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎王廣義吉林大學(xué)第一醫(yī)院Acutesuppurativeperitonitis2020/11/32第25章急性彌漫性腹膜炎急性化膿性腹膜炎定義

細(xì)菌化學(xué)刺激→腹膜、腹膜腔→炎癥物理損傷2020/11/33病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性累及范圍：彌漫性、局限性分類第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/34腹膜1.壁腹膜腹壁、橫膈臟面、盆壁2.臟腹膜

將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及韌帶等結(jié)構(gòu)。解剖學(xué)第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/35腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的潛在間隙人體最大的體腔腹腔內(nèi)有75～100ml黃色澄清液體，起潤滑作用解剖學(xué)第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/36腹膜腔

男性：密閉女性：與體外相通解剖學(xué)第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/37腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔相通解剖學(xué)第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/38大網(wǎng)膜豐富的血液供應(yīng)大量的脂肪組織包裹、填塞病灶使炎癥局限，修復(fù)病變及損傷解剖學(xué)第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/39壓痛壁層腹膜受體神經(jīng)支配：定位準(zhǔn)確反跳痛肌緊張膈肌腹膜由膈神經(jīng)支配呃逆、肩部疼痛。臟腹膜受自主神經(jīng)支配：鈍痛，且定位不準(zhǔn)確。

神經(jīng)支配第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/310腹膜扁平間皮細(xì)胞、基底膜、漿膜下層（含豐富的結(jié)締組織、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原和彈力纖維）皺襞多，面積1.7-2m2，與全身皮膚面積相等雙向的半透膜解剖學(xué)第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/311腹膜炎滲出稀釋毒素、減少刺激巨噬細(xì)胞→吞噬細(xì)菌、異物和破碎組織纖維蛋白→修復(fù)組織、纖維粘連吸收積液、血液、空氣、毒性物質(zhì)感染性休克病理生理作用大量毒性物質(zhì)腸梗阻第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/312第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/313分類與病因分為繼發(fā)性和原發(fā)性腹膜炎一、繼發(fā)性腹膜炎（secodaryperitonitis）最常見的急性化膿性腹膜炎腹內(nèi)臟器穿孔、外傷、內(nèi)臟破裂出血、腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散、手術(shù)中的腹腔污染等主要致病菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般為混合感染，毒性強(qiáng)第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/314肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿孔急性闌尾炎結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宮外孕破裂產(chǎn)后感染第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/315二、原發(fā)性腹膜炎（primaryperitonitis）自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌致病途徑血行播散—嬰幼兒上行感染—女性直接擴(kuò)散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降分類與病因第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/316腹膜充血水腫大量液體滲出，含巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、細(xì)胞因子、纖維蛋白原白細(xì)胞死亡、腹膜損傷壞死脫落、纖維蛋白沉積

病理生理滲出液清亮渾濁膿性第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/317腹膜炎的結(jié)局取決于兩方面病人全身的和腹膜局部的防御能力污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間。病理生理第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/318病理生理腹膜水腫、滲液纖維蛋白↑急性腹膜炎嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液毒素吸收細(xì)胞外液減少肺交換量↓ADH↑尿量↓心排量↓組織缺氧休克代謝性酸中毒周圍血管收縮死亡第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/319腹膜充血、水腫、滲液急性腹膜炎發(fā)熱、嘔吐、腸麻痹細(xì)菌、毒性介質(zhì)血容量明顯減少腸管擴(kuò)張脹氣低血容量性休克膈肌抬高影響心肺功能死亡病理生理終末介質(zhì)NO阻斷三羧酸循環(huán)細(xì)胞缺氧窒息多器官衰竭影響血液循環(huán)及氣體交換感染性休克入血第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/320年輕體壯、抵抗力強(qiáng)、病菌毒力弱病變損害輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹形成局限性腹膜炎病理生理局限性腹膜炎吸收消散局限性膿腫痊愈不同程度粘連無不良后果粘連性腸梗阻腸管扭轉(zhuǎn)或形成銳角多數(shù)少數(shù)第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/321隨病因腹膜炎癥狀可突發(fā)或漸發(fā)腹痛

最主要的臨床表現(xiàn)，呈持續(xù)性劇痛，常因體位改變疼痛加重，故呈強(qiáng)迫體位。臨床表現(xiàn)第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/322臨床表現(xiàn)腹膜炎腹膜刺激→反射性嘔吐→胃內(nèi)容物麻痹性腸梗阻→腸內(nèi)容物（膽汁、糞水樣內(nèi)容物）惡心、嘔吐第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/323體溫、脈搏

其變化與炎癥的輕重有關(guān)。開始時(shí)正常，以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。年老體弱者體溫可不升高，若脈搏↑，而體溫↓，提示病情惡化。臨床表現(xiàn)第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/324感染中毒癥狀

表現(xiàn)為高熱、脈速、呼吸淺快、大汗。隨病情演變出現(xiàn)眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、脈細(xì)速、血壓下降、神志不清等重度缺水、休克及酸中毒的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/325腹部體征望診：腹脹、腹式呼吸減弱或消失，而腹脹加重常是病情惡化的重要標(biāo)志。觸診：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標(biāo)志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹肌緊張的程度隨病因和病人的全身狀況不同而異。臨床表現(xiàn)第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/326叩診：胃腸脹氣→鼓音；胃腸穿孔→游離氣體→肝濁音界縮小或消失；腹腔積液→移動(dòng)濁音聽診：腸鳴音減弱或消失，腸麻痹時(shí)腸鳴音可能完全消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。臨床表現(xiàn)第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/327血常規(guī)白細(xì)胞記數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高腹部立位平片腸腔積氣并有多個(gè)小液平為腸麻痹征象胃腸穿孔膈下游離氣體輔助檢查第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/328超聲可顯出腹腔內(nèi)有不等量的液體，但不能鑒別液體的性質(zhì)。

輔助檢查第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/329草綠色透明黃色渾濁含膽汁食物殘?jiān)缘矸勖父呦”∧撔月猿粞?、惡臭不凝?--結(jié)核性腹膜炎---上消化道穿孔---急性壞死性胰腺炎---急性闌尾炎---絞窄性腸梗阻---腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血輔助檢查腹腔診斷性穿刺或超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺抽液可協(xié)助診斷，根據(jù)穿刺液的性質(zhì)判斷病因。第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/330CT檢查

估計(jì)腹腔滲液量、診斷腹腔實(shí)質(zhì)性臟器病變。直腸指檢

發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿、觸痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫?？山?jīng)肛門直腸前穿刺抽液，已婚女性病人可作經(jīng)陰道（超聲）檢查或經(jīng)后穹窿穿刺檢查。輔助檢查第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/331診斷病史典型體征輔助檢查第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/332分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療非手術(shù)治療指征對(duì)病情較輕，或病程較長超過24小時(shí)，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)者。伴有嚴(yán)重心肺等臟器疾患不能耐受手術(shù)者。作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。治療第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/333非手術(shù)治療體位一般取半臥位，休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的體位。腹腔滲液→盆腔（減少吸收、減少中毒、利于引流）腹肌松馳、膈肌↓→利于呼吸與循環(huán)禁食、胃腸減壓減少腹腔內(nèi)污染、減輕胃腸積氣第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/334非手術(shù)治療糾正水、電解質(zhì)紊亂

糾正缺水和酸堿失衡、低蛋白血癥、貧血等，監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、中心靜脈壓、尿量、電解質(zhì)等抗生素選用廣譜抗生素，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/335非手術(shù)治療補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持給予高能量靜脈營養(yǎng)，長期不能進(jìn)食的病人應(yīng)盡早給予腸外營養(yǎng)鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧可減輕病人的痛苦與恐懼心理第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/336經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時(shí)后（一般不超過12小時(shí)），腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者。腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸道手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎。腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢(shì)者。手術(shù)治療的適應(yīng)證第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/337處理原發(fā)疾病徹底清潔腹腔建立充分引流積極術(shù)后處理手術(shù)治療的原則第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/338手術(shù)治療原發(fā)病的處理胃十二指腸潰瘍穿孔的修補(bǔ)或胃大部切除術(shù)；化膿壞疽的闌尾或膽囊應(yīng)及時(shí)切除；壞死的腸管應(yīng)盡早切除。積極手術(shù)探查，確定原發(fā)病。第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/339徹底清潔腹腔

清除腹腔內(nèi)的膿液及滲出液，食物殘?jiān)?、糞便和異物等，以生理鹽水和甲硝唑沖洗腹腔。手術(shù)治療第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/340充分引流將腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外，以減輕腹腔感染和防止術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫。手術(shù)治療第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/341留置腹腔引流的指征：壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除為預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生滲漏手術(shù)部位有較多的滲液或滲血已形成局限性膿腫手術(shù)治療第25章急性彌漫性腹膜炎2020/11/342術(shù)后處理

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