重性精神疾病管理治療

一、目標（一）創(chuàng)新精神衛(wèi)生工作管理，整合精神衛(wèi)生服務(wù)資源，拓寬精神衛(wèi)生服務(wù)渠道，全面加強精神疾病的基本醫(yī)療服務(wù)和精神衛(wèi)生的基本公共服務(wù)；提高重性精神疾病治療率和管理率，降低肇事肇禍發(fā)生率，維護社會穩(wěn)定；提升心理衛(wèi)生服務(wù)水平，保障公眾心身健康，促進社會和諧。

第一頁，共29頁。目標

1、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與精神疾病?？漆t(yī)院建立精神疾病的“雙向轉(zhuǎn)診”機制；

2、縣精神?？漆t(yī)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事精神疾病防治的醫(yī)務(wù)人員，建立“點對點技術(shù)支持”關(guān)系；

3、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立由居（村）委會干部、社區(qū)精神疾病防治醫(yī)生(護士)、民警、民政干事、助殘員等組成的精神疾病患者的關(guān)愛幫扶小組。第二頁，共29頁。目標（二）到2015年，實現(xiàn)以下工作目標：

1、重性精神疾病管理治療工作覆蓋率達95%；

2、重性精神疾病患者檢出率達4‰；

3、重性精神疾病患者管理率達70%；

4、重性精神疾病患者治療率達60%；

5、精神分裂癥規(guī)范治療率，城市達50%、農(nóng)村達30%；

6、轄區(qū)內(nèi)90%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備專（兼）職醫(yī)務(wù)人員從事重性精神疾病管理治療工作。第三頁，共29頁。二、工作內(nèi)容（一）健全和完善精神衛(wèi)生工作防治體系，規(guī)范精神衛(wèi)生服務(wù)工作；（二）加強精神衛(wèi)生工作能力和隊伍建設(shè)；（三）建立健全精神疾病患者監(jiān)測系統(tǒng)，及時掌握精神疾病信息動態(tài)；（四）加強精神衛(wèi)生知識宣傳和健康教育，提高全社會對精神衛(wèi)生工作重要性的認識，提高人民群眾的精神健康水平；第四頁，共29頁。工作內(nèi)容（五）全面開展重性精神疾病管理治療工作，重點加強重性精神病人的排查和關(guān)愛幫扶制度的落實；（六）落實雙向轉(zhuǎn)診制度，為縣內(nèi)精神疾病患者提供方便、快捷的轉(zhuǎn)診治療綠色通道；（七）加強點對點技術(shù)支持的指導(dǎo)、檢查和考核的力度；第五頁，共29頁。三、工作措施

（一）隊伍建設(shè)

基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)要至少確定一名經(jīng)過培訓的全科醫(yī)生，承擔轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者管理治療工作,確定專人負責重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)的管理和維護，有專職數(shù)據(jù)質(zhì)控員.

按照《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》要求，按照知情同意的原則為轄區(qū)內(nèi)居家的重性精神疾病患者提供隨訪評估、分類干預(yù)、健康體檢、健康教育等服務(wù)。服務(wù)過程中遇到醫(yī)療技術(shù)上問題，要及時聯(lián)系精神疾病?？漆t(yī)生，以獲取技術(shù)上的幫助，必要時，請精神疾病?？漆t(yī)生現(xiàn)場處置。

村級也要明確有人負責此項工作。第六頁，共29頁。工作措施（二）工作機制

健全和完善由政府牽頭，多部門合作的精神衛(wèi)生防治工作協(xié)調(diào)機制，充分發(fā)揮綜治、衛(wèi)生、民政、公安、合管、醫(yī)保、殘聯(lián)等職能部門的作用，加強部門溝通，形成合力，共同推進精神衛(wèi)生工作的發(fā)展。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室將精神衛(wèi)生工作相關(guān)制度和服務(wù)流程上墻，并與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、派出所、民政辦、村委會建立信息互通機制，定期進行信息溝通。第七頁，共29頁。工作措施（三）具體的工作要點1、年初有工作計劃和工作安排、半年和年終有總結(jié)，平時有督導(dǎo)和檢查。2、落實好專業(yè)知識培訓:縣對鄉(xiāng)鎮(zhèn)每年不少于2次專業(yè)知識培訓，鄉(xiāng)鎮(zhèn)對本醫(yī)療機構(gòu)和村級年培訓不少于4次，培訓內(nèi)容主要包括《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》以及工作技巧和方法。培訓要有計劃、通知、培訓內(nèi)容、訓后測試及成績等內(nèi)容。第八頁，共29頁。工作措施3、行為異常人員線索調(diào)查和排查工作:

由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織，使用《行為異常人員線索調(diào)查問題清單》（表1-1），在轄區(qū)常住人口（指連續(xù)居住在半年及以上者）中開展疑似患者調(diào)查。

在征得監(jiān)護人同意后，將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填入《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》（表1-2），報縣級精防機構(gòu)。

在線索調(diào)查中，要充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村民委員會/居民委員會和當?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供搜集信息。第九頁，共29頁。工作措施由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜治辦牽頭負責，由縣精神衛(wèi)生中心負責排查的組織、聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)工作和排查期間的后勤保障、宣傳工作，開展健康教育和心理咨詢活動；協(xié)調(diào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配合排查工作，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將確診患者納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理，完善在管患者檔案資料，落實管理服務(wù)措施；負責發(fā)放聯(lián)系卡和惠民政策的解釋工作。第十頁，共29頁。工作措施4、落實雙向轉(zhuǎn)診制度：

一是建立精神病醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雙向轉(zhuǎn)診制度，制訂患者上轉(zhuǎn)（基層醫(yī)療機構(gòu)將患者轉(zhuǎn)入縣級以上精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)）和下轉(zhuǎn)（精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)將住院治療出院患者轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療機構(gòu)）工作流程；

二是對于在管和發(fā)現(xiàn)新的患者危險評估在三級以上由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在當?shù)嘏沙鏊⒋甯刹亢突颊呒覍俚膮f(xié)助下轉(zhuǎn)診到縣級以上精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療救治，精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)在接到應(yīng)急處置報告時及時組織應(yīng)急處置小組開展應(yīng)急處置工作；第十一頁，共29頁。工作措施三是精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)將治療出院患者按照知情同意的原則將患者信息轉(zhuǎn)至縣精神衛(wèi)生中心，縣精神衛(wèi)生中心將信息登記后轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責落實患者的日常管理，開展患者隨訪服務(wù)、危險評估、康復(fù)指導(dǎo)、健康體檢和個案管理。第十二頁，共29頁。工作措施四是應(yīng)急處置要合理、及時、安全（1）合理：應(yīng)急醫(yī)療處置判斷要準確，方法要恰當，嚴格遵循相關(guān)的法律法規(guī)。（2）及時：工作人員應(yīng)該及時趕到現(xiàn)場，采取干預(yù)措施，盡可能縮短造成傷害和損失的時間。（3）安全：采取的一切處置措施，均旨在保護患者、家屬、周圍人群以及實施應(yīng)急醫(yī)療處置的醫(yī)療人員的人身安全；保護公共和私人財物；必要時應(yīng)聯(lián)系當?shù)毓矙C關(guān)協(xié)助。第十三頁，共29頁。工作措施應(yīng)急醫(yī)療處置常用措施（1）心理危機干預(yù)。（2）保護性約束。（3）快速藥物鎮(zhèn)靜。（4）持續(xù)性藥物治療。（5）其他治療。第十四頁，共29頁。工作措施5、病人的康復(fù)管理:一、是按照《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》的要求由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院遵循知情同意(簽定網(wǎng)絡(luò)管理知情同意書)的原則為轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者建立居民健康檔案和個人補充信息表，發(fā)放服務(wù)手冊，建立臺賬并同時錄入國家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)，規(guī)范填寫紙質(zhì)檔案。第十五頁，共29頁。工作措施國家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)有賬號和密碼，負責該鄉(xiāng)鎮(zhèn)重性精神病人的錄入工作。所有知情同意的患者都要及時錄入該系統(tǒng)，并開展隨訪服務(wù)注意的幾個問題:一是必須是六大類重性精神疾病二是錄入時間，隨訪時間和創(chuàng)建時間要相吻合，三是危險評估級別和病情分類相吻合，0極為病情穩(wěn)定，1-2級為病情基本穩(wěn)定，3-5級為病情不穩(wěn)定四是錄入的信息必須和健康檔案、服務(wù)手冊吻合第十六頁，共29頁。工作措施二是對在管重性精神疾病患者每年開展不少于4次的隨訪，每次隨訪都進行危險評估，并按照病情分類進行相應(yīng)的管理，對在管患者開展健康體檢。危險性評估共分為6級。0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。第十七頁，共29頁。工作措施隨訪的要求：對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估，根據(jù)評估情況進行分類干預(yù)；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。第十八頁，共29頁。工作措施

1.病情不穩(wěn)定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。

2.病情基本穩(wěn)定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神專科醫(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

3.病情穩(wěn)定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。

4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。第十九頁，共29頁。工作措施體檢的要求：在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖

第二十頁，共29頁。工作措施5、落實點對點技術(shù)支持服務(wù)：一是縣精神衛(wèi)生中心成立由精神病醫(yī)院具有執(zhí)業(yè)資格的精神科醫(yī)師組成的點對點技術(shù)支持服務(wù)小組，小組成員通過認真培訓分別負責兩到三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的技術(shù)指導(dǎo)工作；二是點對點技術(shù)支持服務(wù)的醫(yī)師通過查閱檔案和實地隨訪全面掌握負責鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者的底數(shù)和基本情況，至少每兩個月到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及患者家中進行技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)一次；第二十一頁，共29頁。工作措施三是點對點技術(shù)支持服務(wù)的醫(yī)師主要針對基層醫(yī)療機構(gòu)在精神病人管理治療過程中的技術(shù)要點進行培訓和現(xiàn)場指導(dǎo)，對患者和家屬進行健康教育、對患者病情進行綜合評價，掌握其病情變化，有針對性對治療方案和康復(fù)計劃進行合理的調(diào)整；四是對患者進行日常的電話訪視，從專業(yè)角度認真解答患者及家屬的咨詢，為其提供合理化建議。第二十二頁，共29頁。工作措施6、建立關(guān)愛幫扶制度一是為全縣在管重性精神疾病患者建立由點對點技術(shù)支持服務(wù)的精神科醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所民警、民政干事、衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科醫(yī)生、村干部、村醫(yī)組成的關(guān)愛幫扶小組；第二十三頁，共29頁。工作措施二是關(guān)愛幫扶小組各負其責，對患者開展關(guān)愛幫扶工作，其中點對點技術(shù)支持服務(wù)的精神科醫(yī)生、衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科醫(yī)生和村醫(yī)主要對患者開展隨訪體檢服務(wù)，對患者病情進行綜合評價掌握其病情變化，及時對治療方案和康復(fù)計劃進行合理的調(diào)整，并協(xié)助落實患者的轉(zhuǎn)診治療；鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所民警主要落實重性精神疾病患者的醫(yī)療轉(zhuǎn)診救治和保護患者有正常的生活秩序；村干部、村醫(yī)在點對點技術(shù)支持服務(wù)醫(yī)師的指導(dǎo)下經(jīng)常性督促患者落實治療計劃，開展生活能力提升和康復(fù)技能鍛煉；民政干事、村干部幫助辦理精神殘疾證和低保證，提供就業(yè)機會，解決患者及家屬生活治療上的困難。第二十四頁，共29頁。工作措施7、醫(yī)療救治政策：合作醫(yī)療重癥精神病人減起付線。平均住院3個月，合作醫(yī)療按70%核銷醫(yī)療費用，生活費自理。出院后可到合管辦辦理慢病卡享受1000元的免費服藥。根據(jù)十二五計劃對殘疾精神病人相關(guān)政策：農(nóng)村和城鎮(zhèn)殘疾精神病人（需做鑒定）年補助標準為500.00元、900.00元等不同標準免費服藥。精神病醫(yī)院分四級對患者的住院費用進行優(yōu)惠，三級、二級、一級、特級醫(yī)保、民政、財政政策。第二十五頁，共29頁。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)精神衛(wèi)生項目資料收集目錄1、有辦公場所，有牌子，有辦公基本用品，以文件形式組建領(lǐng)導(dǎo)小組，配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓的專兼職人員負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)精神衛(wèi)生工作。2、制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目―重性精神疾病患者管理服務(wù)工作制度、工作流程（上墻）。組建本級重性精神疾病管理治療督導(dǎo)組和醫(yī)療應(yīng)急處置組（處置有記錄）。3、年初計劃，半年小結(jié)，年終總結(jié)。4、建立與街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、派出所、居（村）委會等相關(guān)工作協(xié)作機制（有政府文件），定期組織人員溝通，互通患者信息，協(xié)商管理事宜（有工作記錄）。第二十六頁，共29頁。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)精神衛(wèi)生項目資料收集目錄5、精神衛(wèi)生健康教育活動（至少2次/年）。6、按照要求填寫紙質(zhì)檔案，無缺項、錯項（包括：個人信息補充表、隨訪表、體檢表、臺賬）。7、重性精神疾病信息管理系統(tǒng)中的患者信息準確、完整。每年1次，包括體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖等。（包括：居民健康檔案、國家重性精神疾