重新審識(shí)腎動(dòng)脈狹窄介入治療

腎動(dòng)脈狹窄支架植入標(biāo)準(zhǔn)？1第一頁(yè)，共49頁(yè)。

怎么辦？

腎動(dòng)脈直徑狹窄>70%支架答案：不一定2第二頁(yè)，共49頁(yè)。腎動(dòng)脈狹窄常見病因390%第三頁(yè)，共49頁(yè)。腎動(dòng)脈狹窄（RAS）臨床表現(xiàn)高血壓，尤其30歲前發(fā)生高血壓(大動(dòng)脈炎或FMD)和55歲后發(fā)生重度高血壓，或高血壓近期加劇以及難治性和惡性高血壓等。另外，高血壓患者使用血管緊張肽轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或腎上腺素能受體結(jié)合劑(ARB)類降壓藥后新近出現(xiàn)氮質(zhì)血癥或腎功能惡化。難以解釋的單腎萎縮或雙側(cè)腎不等大超過15mm。難以解釋突發(fā)肺水腫，尤其在腎功能不全。難以解釋的腎功能不全。動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈多支病變，或下肢動(dòng)脈廣泛AS病變等。

4第四頁(yè)，共49頁(yè)。RAS的診斷方法彩色多普勒超聲判斷指標(biāo)主要有腎動(dòng)脈主干血流速度收縮期峰值>180cm／s和腎動(dòng)脈：主動(dòng)脈收縮期峰值比>3．5：1。符合率在80％以上。CTA與MRA是較傳統(tǒng)血管造影更微創(chuàng)的血管成像方法，診斷符合率都在90％一95％。CTA時(shí)注意造影劑對(duì)腎臟的損傷。MRA使用較少量含釓對(duì)比劑，對(duì)腎功能不會(huì)造成損傷。血管造影(DSA)仍然是診斷RAS和評(píng)價(jià)狹窄程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

5第五頁(yè)，共49頁(yè)。腎動(dòng)脈造影方法首先行標(biāo)準(zhǔn)腹主動(dòng)脈造影(腎功能不全者可省略)選擇性雙側(cè)腎動(dòng)脈造影(腎功能不全患者可只做患側(cè))

6第六頁(yè)，共49頁(yè)。動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國(guó)專家建議(2010)

*動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(atherosclerotic

renalarterialstenosis，ARAS)是指由于動(dòng)脈粥樣

硬化引起的腎動(dòng)脈管腔狹窄。*當(dāng)局限性管腔狹窄程度≥50％時(shí)，才是有臨床

意義的腎動(dòng)脈狹窄。*ARAS的血管狹窄病變多累及腎動(dòng)脈開口和近段1／3部位，病變進(jìn)展可致腎動(dòng)脈完全閉塞和腎內(nèi)動(dòng)脈彌漫性硬化，可出現(xiàn)缺血性腎病。

7第七頁(yè)，共49頁(yè)。

介入治療的適應(yīng)癥

一般認(rèn)為，當(dāng)血管直徑狹窄≥70％，跨狹窄收縮壓差>20mmHg時(shí)有血運(yùn)重建指征。最重要的步驟是評(píng)估腎動(dòng)脈狹窄與臨床癥狀之間是否存在因果關(guān)系。即除了有血流動(dòng)力學(xué)異常的腎動(dòng)脈狹窄外，還需要伴有以下1項(xiàng)以上的臨床情況，才考慮行介入治療。

8第八頁(yè)，共49頁(yè)。介入治療的適應(yīng)癥血流動(dòng)力學(xué)異常+以下一項(xiàng)情況行介入治療高血壓3級(jí)突發(fā)或進(jìn)行性的腎功能惡化，無法用其他原因解釋短期內(nèi)患側(cè)腎臟出現(xiàn)萎縮使用降壓藥，尤其是應(yīng)用ACEI或ARB類藥物后腎功能出現(xiàn)惡化伴有不穩(wěn)定心絞痛反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫與左心室收縮功能不匹配

9第九頁(yè)，共49頁(yè)。

腎動(dòng)脈狹窄血運(yùn)重建目的解除狹窄，恢復(fù)血流目標(biāo)主要改善高血壓、保護(hù)腎功能或治療嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄的病理生理效應(yīng)，包括充血性心力衰竭、反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫及心絞痛等；次要減少降壓藥物的使用，保障慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全使用ACEI類藥物

10第十頁(yè)，共49頁(yè)。介入方法的選擇11第十一頁(yè)，共49頁(yè)。下列情況不建議介入患側(cè)腎臟已明顯萎縮，長(zhǎng)徑<7.0cm和(或)腎內(nèi)段動(dòng)脈阻力指數(shù)>0.8患者已有明確的對(duì)比劑過敏史或膽固醇栓塞病史伴隨嚴(yán)重疾病，預(yù)期壽命有限或無法耐受經(jīng)皮介入治療病變腎動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)不適合經(jīng)皮介入治療病變腎動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)雖然適合經(jīng)皮介入治療，但支架置入后可能會(huì)嚴(yán)重影響其他重要的后續(xù)治療者

12第十二頁(yè)，共49頁(yè)。介入相對(duì)禁忌癥大動(dòng)脈炎活動(dòng)期球囊擴(kuò)張(PTA)不足50％腎動(dòng)脈正常段管徑不足4mmRAS位于腎內(nèi)分支，不應(yīng)植入支架13第十三頁(yè)，共49頁(yè)。介入相關(guān)并發(fā)癥14總并發(fā)癥發(fā)生率<10%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率<3%第十四頁(yè)，共49頁(yè)。腎血管狹窄介入雙抗血小板15第十五頁(yè)，共49頁(yè)。腎血管狹窄介入治療再狹窄率After1year16％--17％，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，再狹窄率可低于15％。

16第十六頁(yè)，共49頁(yè)。腎血管狹窄介入治療再狹窄判定17第十七頁(yè)，共49頁(yè)。ARAS為進(jìn)展性疾病18第十八頁(yè)，共49頁(yè)。ARAS生存率19

狹窄50%4年生存率70%75%95%68%48%第十九頁(yè)，共49頁(yè)。臨床療效評(píng)價(jià)高血壓：高血壓完全治愈(140／90mmHg以下)可能性較小，只有10％左右。大部分高血壓患者獲益表現(xiàn)在高血壓不同程度的降低，和(或)降壓藥物數(shù)量和(或)劑量減少。文獻(xiàn)報(bào)道腎動(dòng)脈重建后高血壓獲益在70％左右。

20第二十頁(yè)，共49頁(yè)。臨床療效評(píng)價(jià)腎功能：RAS血流重建后腎功能不全獲益

可定義為：①腎功能改善，即sCr降低20％以上。②腎功能惡化，即sCr增加20％以上。③兩者之間可稱為腎功能穩(wěn)定。目前多數(shù)學(xué)者將腎動(dòng)脈血流重建后腎功能改善和穩(wěn)定都?xì)w為腎功能獲益。據(jù)此定義，文獻(xiàn)報(bào)道有80％左右腎動(dòng)脈血流重建后腎功能獲益，20％左右腎動(dòng)脈血流重建后腎功能惡化。21第二十一頁(yè)，共49頁(yè)。ASTRAL和STAR試驗(yàn)兩個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)血管成型術(shù)和支架治療腎動(dòng)脈狹窄實(shí)驗(yàn)（ASTRAL）和支架植入術(shù)治療動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄和腎功能損傷患者實(shí)驗(yàn)（STAR）比較支架成型術(shù)結(jié)合藥物治療和單純運(yùn)用藥物治療對(duì)血壓的影響，結(jié)果顯示未能證明有顯著的差異。但在ASTRAL試驗(yàn)中，介入治療使每日的用藥劑量減少。研究結(jié)果表明，盡管成功重建了腎動(dòng)脈血運(yùn)，但腎功能的惡化仍在進(jìn)展。22第二十二頁(yè)，共49頁(yè)。CORAL研究最近發(fā)表的CORAL研究結(jié)果顯示：服用兩種及以上降壓藥物，血壓控制仍不達(dá)標(biāo)或慢性腎臟病3期的中重度ARAS患者中，與單純藥物治療相比，藥物治療加腎動(dòng)脈支架植入在預(yù)防心血管及腎臟事件（心血管或腎臟原因?qū)е碌乃劳?、心肌梗塞、腦卒中、因充血性心力衰竭而住院、進(jìn)展性腎功能不全或腎臟需替代治療的復(fù)合終點(diǎn)事件）方面并不能提供額外的獲益。在CORAL研究后時(shí)代，ARAS有中重度狹窄而與功能無明確因果關(guān)系的病變進(jìn)行腎動(dòng)脈支架術(shù)并無額外獲益；而對(duì)于有適應(yīng)癥的患者，腎動(dòng)脈支架術(shù)的作用并未因CORAL研究的結(jié)果而動(dòng)搖。23第二十三頁(yè)，共49頁(yè)。ESC2011關(guān)于腎動(dòng)脈疾病的指南24第二十四頁(yè)，共49頁(yè)。25Experimentalprotocol.Afterrenalangiography,a0.014-inchpressureguidewire(RADIMedicalSystems,Uppsala,Sweden)wasadvancedintotherenalarterythroughtheguidingcatheter.Afterequalizationofpressures,thepressuretransducerwasadvancedthroughthestenosisandRSGwasmeasured.Next,a30-mgbolusdoseofpapaverinewasadministereddirectlyinto

therenalarterytoinducehyperemia,aspreviouslyreported.Afterpapaverineinjection,theguidingcatheterwasretractedfromtheostiumof

therenalarterytopreventdampeningofpressures,andthenHSG,FFR,andHMGweremeasured.

壓力階差的測(cè)量方法

30mg罌粟堿（30mgpapaverine）注入腎動(dòng)脈第二十五頁(yè)，共49頁(yè)。26From:JAmCollCardiol,2009,53(25):2363-2371.第二十六頁(yè)，共49頁(yè)。Bloodpressureimprovementafterstentingofrenalarterystenosis27第二十七頁(yè)，共49頁(yè)。MedicationsandSerumCreatinineafterstentingofrenalarterystenosis28第二十八頁(yè)，共49頁(yè)。29第二十九頁(yè)，共49頁(yè)。30第三十頁(yè)，共49頁(yè)。2014年8月美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)發(fā)布的腎動(dòng)脈支架植入術(shù)專家共識(shí)31第三十一頁(yè)，共49頁(yè)。Summary個(gè)體化，針對(duì)個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)和收益分析選擇最優(yōu)的治療方案。在注重解剖指征直徑狹窄70%的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)，跨狹窄收縮壓差大于20mmHg(尤其是最大充血跨狹窄收縮壓差)。只有血流動(dòng)力學(xué)意義的狹窄+臨床癥狀，介入才能獲益。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，腎動(dòng)脈狹窄介入治療對(duì)血壓和腎功能的改善并不像我們憧憬的理想。

32第三十二頁(yè)，共49頁(yè)。33病例分享第三十三頁(yè)，共49頁(yè)。病情概述患者女性，57歲。反復(fù)胸悶、胸痛3年，勞累時(shí)加重。有高血壓病史16年，最高血壓220/90mmHg。住院期間服用雷米普利，美托洛爾，硝苯地平控釋片，血壓控制在140/90mmHg左右。心電圖無明顯異常。入院診斷：1.冠心病

不穩(wěn)定型心絞痛

心功能Ⅰ級(jí)2.高血壓病3級(jí)極高危組34第三十四頁(yè)，共49頁(yè)。腎臟彩超35雙腎大小正常，左腎動(dòng)脈血流速度加快。第三十五頁(yè)，共49頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查血清尿素氮4.6mmol/L肌酐54.2mmol/L尿常規(guī)正常36第三十六頁(yè)，共49頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影37第三十七頁(yè)，共49頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影38第三十八頁(yè)，共49頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影39第三十九頁(yè)，共49頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影40第四十頁(yè)，共49頁(yè)。腎動(dòng)脈造影41第四十一頁(yè)，共49頁(yè)。腎動(dòng)脈造影42第四十二頁(yè)，共49頁(yè)。治療策略

首先冠脈介入還是腎動(dòng)脈介入43第四十三頁(yè)，共49頁(yè)。comment44高血壓3級(jí)不穩(wěn)定型心絞痛血管直徑狹窄≥70％（本例80%）依據(jù)《動(dòng)脈粥樣硬化性腎