重癥胰腺炎診斷與治療

掌握急性重癥胰腺炎的診斷、鑒別診斷及治療策略

重點(diǎn):

急性重癥胰腺炎的診斷及鑒別診斷

難點(diǎn)：

急性重癥胰腺炎的外科手術(shù)時(shí)機(jī)把握

第一頁，共87頁。AP的病因、病理變化、分型、分期？SAP的診斷及評(píng)估（臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及CT評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)）？SAP的并發(fā)癥、鑒別診斷？ASC的診斷及治療？重癥胰腺炎治療策略（早期CVVH的治療意義）？手術(shù)治療時(shí)機(jī)？問題：第二頁，共87頁。第三頁，共87頁。

病因膽道疾病暴飲暴食、過度飲酒十二指腸液返流創(chuàng)傷因素胰腺微循環(huán)障礙高血脂癥、高鈣血癥等其他因素第四頁，共87頁。病因和發(fā)病機(jī)制膽石，微小結(jié)石嵌頓→膽汁十二指腸反流膽酸高脂血癥→胃酸、CCK分泌乙醇刺激胰腺分泌十二指腸疾病蛋白栓形成

Oddi括約肌痙攣胰腺分泌阻斷胰酶激活、釋 放胰管阻塞結(jié)石、狹窄、腫瘤溶酶體酶釋放入胞質(zhì)缺血、損傷低灌注胰腺腺泡損傷內(nèi)分泌與代謝障礙髙鈣、糖尿病、妊娠感染細(xì)菌、病毒、寄生蟲藥物其他、原因不明第五頁，共87頁。高脂血癥胰腺炎TG>11.3mmol/L高風(fēng)險(xiǎn)AMS升高不明顯發(fā)病率上升第六頁，共87頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)炎癥因子淀粉酶脂肪酶淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值急性胰腺炎第七頁，共87頁。影像學(xué)檢查B超評(píng)估膽道系統(tǒng)結(jié)石是否為其病因CT最佳影像學(xué)檢查MRCP顯示胰管解剖結(jié)構(gòu)和檢測(cè)膽總管結(jié)石方面優(yōu)于CT第八頁，共87頁。

增強(qiáng)CT第九頁，共87頁。可以輔助診斷了解胰腺有無壞死以及壞死的范圍過早的檢查可能低估壞死的范圍，須動(dòng)態(tài)觀察增強(qiáng)后胰腺壞死表現(xiàn)為未強(qiáng)化的低密度區(qū)（40HU以下）脂肪壞死增強(qiáng)后表現(xiàn)為胰腺周圍、腸系膜根部區(qū)域的無邊界的不均勻低密度區(qū)液體積聚表現(xiàn)為邊界較清的均勻的更低密度區(qū)出現(xiàn)“氣泡征”提示感染的存在可發(fā)現(xiàn)殘余的感染可以作為病情嚴(yán)重程度的評(píng)估建議定期行CECT（1周）增強(qiáng)CT掃描是最佳的影像診斷方法第十頁，共87頁。CT分級(jí)Balthager分級(jí)2、B超和MRI同CT第十一頁，共87頁。CT嚴(yán)重程度分級(jí)A級(jí)：正常胰腺—0分B級(jí)：胰腺局部或彌漫腫大—1分C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出—2分D級(jí)：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚—3分E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫—4分A級(jí)-C級(jí)：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級(jí)E級(jí)：臨床上為重癥急性胰腺炎。CT壞死程度評(píng)分小于30%—2分小于50%—4分大于50%—6分CTSI：嚴(yán)重程度評(píng)分+壞死程度評(píng)分大于6分為重癥胰腺炎CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI)第十二頁，共87頁。臨床表現(xiàn)癥狀腹痛、腹脹惡心、嘔吐黃疸發(fā)熱休克和多器官功能衰竭第十三頁，共87頁。

臨床體征腹部體征較輕，多有上腹壓痛、腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少輕型急性胰腺炎第十四頁，共87頁。

臨床體征體征明顯重病容，煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快。腹膜炎三聯(lián)征麻痹性腸梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）Cullen征、Grey-Turner征腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期—阻塞，中晚期—肝衰竭手足搐搦：（低鈣血癥）重型急性胰腺炎第十五頁，共87頁。

臍周圍皮膚青紫Cullen征第十六頁，共87頁。

兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍(lán)色Grey-Turner征第十七頁，共87頁。各種評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)都有優(yōu)、缺點(diǎn)，應(yīng)綜合考慮Ranson,Glasgow入院初期即可評(píng)定，相對(duì)簡(jiǎn)單兼顧了年齡因素注重實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)評(píng)定有時(shí)限性APACHEII考慮了年齡和既往健康狀態(tài)可實(shí)時(shí)評(píng)估相對(duì)繁瑣不是胰腺炎專用，未包括胰腺炎局部情況判定方法的評(píng)價(jià)第十八頁，共87頁。CTSI反應(yīng)胰腺周圍局部情況與胰腺炎嚴(yán)重程度相關(guān)性好對(duì)指導(dǎo)外科治療很有幫助沒有反應(yīng)病理生理情況JSS簡(jiǎn)便涵蓋了臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查，胰腺局部情況未考慮年齡和慢性疾病等情況判定為重癥的有可能為輕癥第十九頁，共87頁。臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)，持續(xù)發(fā)熱，心率增快，腹膜刺激征血液化驗(yàn)：白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞升高，CRP升高內(nèi)毒素檢測(cè)血培養(yǎng)CT或超聲引導(dǎo)下穿刺膿液或壞死組織細(xì)菌學(xué)檢查感染性胰腺壞死的診斷第二十頁，共87頁。表9-6APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)第二十一頁，共87頁。表9-6APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)評(píng)分=A+B+C第二十二頁，共87頁。表9-3BalthazarCT分級(jí)系統(tǒng)第二十三頁，共87頁。

并發(fā)癥表現(xiàn)：第二十四頁，共87頁。確診

淀粉酶（脂肪酶）≥3倍特征性的CT急性胰腺炎特征性腹痛、體征第二十五頁，共87頁。診斷SAP是指AP伴有臟器功能障礙，出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，或兩者兼有。腹部體征包括明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失?？捎懈共堪鼔K，偶見腰脅部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和臍周皮下淤斑征(Cullen征)?？刹l(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥，血鈣低于1.87mmol/L(7.5mg/dl)。增強(qiáng)CT掃描為診斷胰腺壞死的最有效方法，B超及腹腔穿刺對(duì)診斷有一定幫助。SAP的APACHEⅡ評(píng)分≥8；BalthazarCT分級(jí)系統(tǒng)≥Ⅱ級(jí)。

第二十六頁，共87頁。

輕型胰腺炎80％，預(yù)后好。重型急性胰腺炎死亡率達(dá)20%。分為Ⅰ型、Ⅱ型。臨床分型第二十七頁，共87頁。

分型重癥急性胰腺炎

暴發(fā)性急性胰腺炎Ⅱ型：合并器官功能障礙Ⅰ型：不合并器官功能障礙第二十八頁，共87頁。臨床上病情極其兇險(xiǎn)定義為SAP發(fā)病后72小時(shí)出現(xiàn)下例之一腎功能衰竭呼吸衰竭敗血癥凝血功能障礙嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征早期重癥急性胰腺炎（暴發(fā)性SAP)第二十九頁，共87頁。病程分期急性反應(yīng)期全身感染期殘余感染期發(fā)病至2周左右發(fā)病2周至2月左右發(fā)病2-3月后第三十頁，共87頁。分期全病程可分為三期，但不是所有患者都有三期病程，有的有一期，有的有兩期，有的有三期。

1．急性反應(yīng)期自發(fā)病至2周，?？捎行菘恕⒑粑ト?、腎功能衰竭及腦病等主要并發(fā)癥。

2．全身感染期2周～2個(gè)月以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染(后期)或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)。

3．殘余感染期時(shí)間為2～3個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常引流不暢第三十一頁，共87頁。鑒別診斷胃十二指腸穿孔急性膽囊炎急性腸梗阻腸系膜血管栓塞急性心肌梗死第三十二頁，共87頁。內(nèi)科治療A手術(shù)治療C微創(chuàng)治療B治療第三十三頁，共87頁。日本急性胰腺炎治療指南JHepatobiliaryPancreatSurg(2006)13:61–67第三十四頁，共87頁。中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）第三十五頁，共87頁。膽源性胰腺炎第三十六頁，共87頁。對(duì)重癥急性胰腺炎不宜把內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療作為兩個(gè)對(duì)立面，但應(yīng)提倡手術(shù)的“創(chuàng)傷微型化”(miniaturizationoftrauma)的新觀念

應(yīng)重視與胰腺炎和腹膜后組織的病理改變?yōu)槌霭l(fā)點(diǎn)，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)和適當(dāng)?shù)氖中g(shù)

治療第三十七頁，共87頁。多學(xué)科的綜合治療最具臨床經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師—

決策ICU醫(yī)師—液體管理，器官功能支持外科醫(yī)師—手術(shù)清創(chuàng)，引流管理內(nèi)鏡醫(yī)師，介入醫(yī)師—各種非手術(shù)治療措施感染、營(yíng)養(yǎng)—重要，貫穿治療全過程治療重點(diǎn)SIRS,MODS:ICU壞死性胰腺炎，壞死感染:外科ACS：ICU,外科?？艻CU？治療第三十八頁，共87頁?？股厥褂蒙L(zhǎng)抑素的療效營(yíng)養(yǎng)支持和治療一般治療措施第三十九頁，共87頁。SAP一旦發(fā)生感染，將使治療變得復(fù)雜，死亡率也隨之增加感染部位壞死組織感染（感染性胰腺壞死）胰腺膿腫假性囊腫感染微生物種類（腸道菌為主）陰性桿菌：大腸桿菌，克雷伯菌，假單孢菌陽性球菌：糞球菌真菌混合感染更常見抗生素使用種類廣譜胰腺組織中濃度高推薦使用：亞胺培南（泰能），莫西沙星（拜復(fù)樂），舒普深SAP抗生素使用第四十頁，共87頁。預(yù)防性使用抗生素的作用還有爭(zhēng)論很多RCT研究不支持預(yù)防性應(yīng)用抗生素Antibioticprophylaxisisnotprotectiveinsevereacutepancreatitis:asystematicreviewandmeta-analysisNadimS.Jafri，etalTheAmericanJournalofSurgery(2009)197,806-813預(yù)防性使用抗生素對(duì)SAP的死亡率，外科干預(yù)率以及壞死組織感染的發(fā)生率無有效的預(yù)防作用，對(duì)預(yù)防非胰腺的感染有一定作用。第四十一頁，共87頁。不僅僅是營(yíng)養(yǎng)支持，也是治療的手段營(yíng)養(yǎng)治療減輕炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)免疫（immunonutrition）促進(jìn)細(xì)胞、組織、器官快速康復(fù)營(yíng)養(yǎng)第四十二頁，共87頁。急性期液體復(fù)蘇后，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，循環(huán)穩(wěn)定后即可開始TPN20kcal/kg30kcal/kg

脂代謝正?？山o予脂肪乳補(bǔ)充谷氨酰胺脂肪乳:大豆油魚油橄欖油TPN+EN營(yíng)養(yǎng)第四十三頁，共87頁。禁食腸粘膜萎縮，損傷腸道細(xì)菌移位SIRS,感染，MODS強(qiáng)調(diào)早期急性期，腸道功能恢復(fù)，無ACS即可開始推薦使用鼻-空腸喂養(yǎng)，少量報(bào)道鼻-胃喂養(yǎng)也是安全的階段、序貫方式EN第四十四頁，共87頁。膽源性胰腺炎非手術(shù)膽道引流腹腔灌洗持續(xù)血液凈化療法動(dòng)脈灌注療法特殊治療措施第四十五頁，共87頁。EarlyEndoscopicRetrogradeCholangiopancreatographyVersusConservativeManagementinAcuteBiliaryPancreatitisWithoutCholangitisAMeta-AnalysisofRandomizedTrialsMaximS.Petrov，etal.AnnSurg2008;247:250–257Conclusion:Inthismeta-analysis,earlyERCPinpatientswithpredictedmildandpredictedsevereABPwithoutacutecholangitisdidnotleadtoasignificantreductionintheriskofoverallcomplicationsandmortality不主張?jiān)缙贓RCP膽道引流第四十六頁，共87頁。早期成功行ERCP，一半的病例未發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石60%的病例，膽管梗阻可以在48小時(shí)內(nèi)自行緩解有急性膽管炎的情況可考慮施行ERCP,發(fā)現(xiàn)結(jié)石可行EST，ENBD48-72小時(shí)梗阻無解除考慮膽道引流早期不建議開腹行膽道引流第四十七頁，共87頁。腹腔灌洗是SAP初期的一個(gè)有效治療方法Ranson在最初在臨床應(yīng)用腹腔灌洗可以去除腹腔內(nèi)有毒物質(zhì)及炎性介質(zhì)可以作為血液凈化的一種方法可以在床旁開展方法：局麻臍下切口，直視下切開各層，插入導(dǎo)管入盆腔實(shí)施：腹膜透析液約2L灌注，留置30分鐘后回收；間斷施行，每日可反復(fù)進(jìn)行10余次，可持續(xù)一周腹腔灌洗第四十八頁，共87頁。類似于腹腔灌洗腹腔內(nèi)大量腹水，腹壓高時(shí)可選用全麻下臍下切口建立氣腹，插入監(jiān)視鏡，右上腹插入沖洗吸引器，全腹腔灌洗，至沖洗液清亮。盆腔，上腹保留引流，術(shù)后根據(jù)引流情況進(jìn)行引流或灌洗。引流液減少后一周內(nèi)拔除。腹腔鏡下灌洗引流第四十九頁，共87頁。動(dòng)脈灌注早期血管造影在CT上診斷為壞死的區(qū)域仍有血流根據(jù)血管造影結(jié)果，選擇合適的動(dòng)脈（體尾部壞死脾動(dòng)脈，胰頭部選擇GDA,SMA,CHA)保留導(dǎo)管灌注胰酶抑制劑，抗生素灌注可在胰腺局部達(dá)到較高的濃度對(duì)減少感染性胰腺壞死有一定效果持續(xù)血液濾過等血液凈化療法，有報(bào)告稱能去除血液中的炎性因子治療第五十頁，共87頁。SAP不能按一般的急腹癥處理—過早的手術(shù)可能會(huì)得到相反的結(jié)果SAP一味采用保守治療以至于過度保守甚至極度保守—可能會(huì)延誤病情，失去最佳的治療時(shí)機(jī)甚至失去手術(shù)的機(jī)會(huì)，不可取SAP應(yīng)該是外科-內(nèi)科-ICU等多學(xué)科綜合治療模式重癥急性胰腺炎的外科治療措施第五十一頁，共87頁。治療原則：無感染時(shí)宜保守治療，合并感染時(shí)行壞死組織清除+引流外科干預(yù)的目的、方式用什么方法解決什么問題？腹腔、腹膜后高壓：腹腔灌洗，腹膜后引流感染性胰腺壞死：壞死清除，引流胰腺膿腫，腹腔膿腫：引流消化道瘺，腹腔出血等合并癥的外科治療第五十二頁，共87頁。發(fā)病早期，炎癥、滲出向胰外廣泛、快速的擴(kuò)展此時(shí)可能尚無感染，胰腺和胰周組織壞死尚不完全雖然經(jīng)過積極的ICU治療，效果不明顯甚至惡化常有嚴(yán)重的SIRS和重要器官功能損害腹腔壓力顯著升高，間接測(cè)壓大于25cmH2O；腹膜后大量滲出，液體積聚，組織水腫形成腹膜后高壓腹腔、腹膜后高壓第五十三頁，共87頁。治療目的：減壓腹腔高壓促進(jìn)腸道排氣，消除腸道水腫—中藥？腹腔內(nèi)大量滲出—引流，腹腔鏡灌洗，腹腔持續(xù)灌洗等腹膜后高壓CT引導(dǎo)下腹膜后置管引流以穿刺置管為指引，腹膜后切開減壓第五十四頁，共87頁。第五十五頁，共87頁。左側(cè)腎前間隙到達(dá)胰腺體尾區(qū)通路右側(cè)腎前、經(jīng)十二指腸達(dá)胰頭區(qū)通路脾胃韌帶達(dá)小網(wǎng)膜通路脊柱旁達(dá)腸系膜根部區(qū)通路第五十六頁，共87頁。胰腺膿腫多發(fā)生在病程后期表現(xiàn)為厚壁包裹的膿液，壞死組織不多治療相對(duì)簡(jiǎn)單，一般不需手術(shù)可采用超聲或CT引導(dǎo)下的穿刺置管引流胰腺膿腫，腹腔膿腫處理第五十七頁，共87頁。胰腺壞死組織感染后死亡率極高是造成SAP后期死亡的主要原因預(yù)防：胰腺動(dòng)脈灌注抗生素和生長(zhǎng)抑素可以預(yù)防壞死部位發(fā)生感染，并能減少胰腺壞死的進(jìn)展臨床上有敗血癥的表現(xiàn)，CRP持續(xù)升高，CT可有氣泡征，確診需細(xì)針穿刺一旦確診，考慮手術(shù)，方式為壞死清除+引流感染性胰腺壞死的外科處理第五十八頁，共87頁。TimingofSurgicalInterventioninNecrotizingPancreatitis.MarcG.H.Besselink,etal.ArchSurg.2007;142(12):1194-1201手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇第五十九頁，共87頁。延期手術(shù)死亡率低于早期手術(shù)發(fā)病后2周手術(shù)優(yōu)于發(fā)病3天內(nèi)手術(shù)發(fā)病4周后手術(shù)手術(shù)比發(fā)病2周死亡率更低發(fā)病4周后壞死完全，更易徹底清除，出血等并發(fā)癥更低手術(shù)時(shí)機(jī)問題第六十頁，共87頁。7月30日CT第六十一頁，共87頁。第六十二頁，共87頁。第六十三頁，共87頁。第六十四頁，共87頁。第六十五頁，共87頁。第六十六頁，共87頁。第六十七頁，共87頁。小切口切開，電視監(jiān)視鏡下清創(chuàng)，引流經(jīng)引流管竇道軟質(zhì)鏡：膽道鏡沖洗硬質(zhì)鏡：清創(chuàng)引流經(jīng)預(yù)先放置的引流管道，擴(kuò)張后硬質(zhì)鏡清創(chuàng)引流關(guān)鍵點(diǎn)通路的設(shè)計(jì)時(shí)機(jī)的選擇操作的手感微創(chuàng)方法第六十八頁，共87頁。創(chuàng)傷小，病人痛苦小，可反復(fù)操作并發(fā)癥發(fā)生率低治療效果滿意不能同時(shí)處理腹腔內(nèi)并發(fā)癥不能處理膽道需要改進(jìn)器械優(yōu)缺點(diǎn)第六十九頁，共87頁。出血消化道瘺，消化道梗阻并發(fā)癥處理第七十頁，共87頁。重視先兆出血血管造影首先施行腹腔干造影腸系膜上動(dòng)脈造影脾動(dòng)脈造影腹膜后動(dòng)脈造影（腹主動(dòng)脈）腸上造影延長(zhǎng)造影時(shí)間顯示門靜脈系統(tǒng)出血或血管異常（假性動(dòng)脈瘤）鋼絲圈栓塞或覆膜支架第七十一頁，共87頁。靜脈性出血，創(chuàng)面大量滲血——難！手術(shù)止血。敷料填塞死亡率高第七十二頁，共87頁。

內(nèi)科治療其它中藥治療抑制胰液分泌及活性營(yíng)養(yǎng)支持抗生素應(yīng)用液體復(fù)蘇血液濾過1234567Formoracle第七十三頁，共87頁。

液體復(fù)蘇動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管契壓、紅細(xì)胞比容指導(dǎo)補(bǔ)液液體負(fù)平衡的出現(xiàn)提示病情逆轉(zhuǎn)正平衡量及持續(xù)時(shí)間：反映病情嚴(yán)重程度正平衡持續(xù)6.1±2.4天，第一個(gè)死亡高峰全身毛細(xì)血管滲漏綜合征液

體

正

負(fù)

平

衡第七十四頁，共87頁。

抗生素的應(yīng)用重癥胰腺炎死亡病例80％與感染有關(guān)“第二次打擊”學(xué)說根據(jù)不同病期選用預(yù)防性或治療性抗生素藥物選擇：①對(duì)細(xì)菌有較好的殺菌效應(yīng)。②能通過血胰屏障。③在胰腺中能達(dá)到治療濃度。有效藥物：3代頭孢菌素、哌拉西林、美洛西林、亞胺培南、喹諾酮、甲硝唑等。

第七十五頁，共87頁。

真菌感染的預(yù)防免疫功能低下、長(zhǎng)期抗生素使用、禁食后，腸道粘膜絨毛受損造成腸道內(nèi)菌群移位感染是SAP并發(fā)真菌感染的重要原因。預(yù)防性使用抗生素不宜超過21天。真菌感染應(yīng)重視：預(yù)防、早期診斷和治療。氟康唑預(yù)防劑量50－400mg/d深部感染治療劑量：6－12mg/Kg.d第七十六頁，共87頁。

抑制胰腺分泌及活性生長(zhǎng)抑素H2受體拮抗劑加貝酯烏司他丁第七十七頁，共87頁。微創(chuàng)治療十二指腸鏡技術(shù)：內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)鼻膽管引流腹