長期血液透析患者并發(fā)癥防治

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院透析患者科普教育系列專題之長期血液透析患者并發(fā)癥防治第一頁，共50頁。

腎臟屬于生命的重要器官，一旦“罷工”，就不能清除各種有害物質(zhì)和多余的水分，同時大量營養(yǎng)物質(zhì)流失，大家便出現(xiàn)水腫、蛋白尿、血尿、腰痛、乏力等癥狀，直接影響生活。腎臟的生理功能第二頁，共50頁。并發(fā)癥正常人CKD1CKD2-3CKD4CKD5死亡診斷CKD治療檢出危險因素延緩進展準(zhǔn)備腎臟替代治療開始腎臟替代治療治療延緩進展CKD進程第三頁，共50頁。腎臟替代療法尿毒癥患者的腎臟替代治療第四頁，共50頁。

長期血液透析并發(fā)癥

第五頁，共50頁。生不如死的折磨——頑固性皮膚瘙癢透析三年以上有60%的患者會出現(xiàn)，是最常見的感覺它可以累及全身皮膚，嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量和心情，甚至帶來致命的威脅。第六頁，共50頁。潛在的威脅——腎性骨病第七頁，共50頁。生命的吞噬者——精神萎靡、食欲不振是透析患者長期營養(yǎng)不良的重要原因第八頁，共50頁。難以控制的并發(fā)癥——頑固性高血壓頑固性高血壓：藥物難以控制的高血壓，在透析脫水后，血壓仍然無法控制第九頁，共50頁。我們能感受到的癥狀如此之多，猶如一座巨大的冰山第十頁，共50頁。未能感覺的并發(fā)癥臨床癥狀然而，我們能感覺到的癥狀相對所有并發(fā)癥僅僅只是冰山一角！第十一頁，共50頁。無聲的殺手——動脈粥樣硬化根據(jù)臨床專家統(tǒng)計，長期血液透析患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率是正常人群的30倍左右，成為透析患者的頭號殺手。第十二頁，共50頁。無聲的殺手——心室肥厚第十三頁，共50頁。難以逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥——周圍神經(jīng)并發(fā)癥蟻走感、刺痛感以及震動感消失。第十四頁，共50頁。

重視維持性血液透析并發(fā)癥給患者及家屬帶來心理、生理上的改變及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，影響了患者的治療效果和生活質(zhì)量。西安，9名不堪忍受長期透析帶來的身心雙重折磨而集體投書媒體要求實施安樂死的病人第十五頁，共50頁。為什么會產(chǎn)生長期血液透析并發(fā)癥？第十六頁，共50頁。尿毒癥毒素分類小分子物質(zhì)：分子量<500道爾頓

中分子物質(zhì)：分子量500~5000道爾頓

大分子物質(zhì)：分子量>5000道爾頓

目前已知的尿毒癥毒素有200余種。大致上可分為三類：小分子水溶性毒素、中大分子毒素、與蛋白結(jié)合毒素。第十七頁，共50頁。認(rèn)識常規(guī)透析的局限性毒素清除的主要機制溶質(zhì)從濃度高一測向濃度低一側(cè)的跨膜轉(zhuǎn)運多用于標(biāo)準(zhǔn)的間斷血液透析第十八頁，共50頁。膜的分子選擇性Creatinine113DaUrea60DaGlucose180Da

Vit.B12

1,355DaAlbumin66,000DaIgG150,000DaCytokines10-25,000Da透析清除≤500道爾頓第十九頁，共50頁。中大分子毒素造成了長期透析并發(fā)癥長期透析并發(fā)癥尿毒癥毒素(中大分子毒素、與蛋白結(jié)合的毒素)頑固性皮膚瘙癢甲狀旁腺素PTH、β2微球蛋白骨關(guān)節(jié)疼痛、畸形肌肉萎縮、麻木精神萎靡、食欲不振、營養(yǎng)不良瘦素頑固性高血壓腎素、血管緊張素動脈硬化、狹窄同型半胱氨酸、終末期糖基化產(chǎn)物第二十頁，共50頁。PTH升高引起的并發(fā)癥進行性血管鈣化腎性骨病頑固性皮膚瘙癢其他軟組織鈣化神經(jīng)系統(tǒng)損害腎性貧血性功能障礙尿毒癥心肌病變PTH升高PTH第二十一頁，共50頁。心血管并發(fā)癥與中分子毒素AOPPCRP

PTH并發(fā)癥AGEs西南醫(yī)院腎科HcyAOPPAGEsNOβ2-MGTGF-a第二十二頁，共50頁。尿毒癥毒素與相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系第二十三頁，共50頁。面對病魔，我們該怎么應(yīng)對？第二十四頁，共50頁。

當(dāng)大家知道自己得了尿毒癥時，往往會有種萬念俱灰的感覺，許多人都認(rèn)為尿毒癥是一種不治之癥，其實任何疾病并不可怕，關(guān)鍵是您用什么心態(tài)去面對它。

（人總有一死，但不是不得尿毒癥就能長命百歲，也不是得了尿毒癥就一定死得早）尿毒癥也不是什么不治之癥，但是我們應(yīng)該對它有一些基本的認(rèn)識，積極配合醫(yī)生的治療，知己知彼，才能百戰(zhàn)不殆。（新技術(shù)層出不窮，自由血液凈化技術(shù)出現(xiàn)后，患者壽命不斷延長，目前透析生存時間20年以上非常普遍，將來新技術(shù)的發(fā)展，必將給生活帶來更多的方便）第二十五頁，共50頁。曾憲梓，金利來公司董事長，尿毒癥患者，長期需要血液透析治療但絲毫沒有影響他的工作與生活。第二十六頁，共50頁。第二十七頁，共50頁。

社會各界越來越重視透析患者生

活質(zhì)量與社會回歸率第二十八頁，共50頁。維持性血液透析并發(fā)癥的治療透析充分性透析的方式單純血透血液濾過組合型人工腎對癥治療第二十九頁，共50頁?！敖M合型人工腎”概念的提出2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國際會議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報告中提出了

組合型人工腎(HD+HP)第三十頁，共50頁。組合型人工腎治療模式利用優(yōu)勢互補的兩種不同血液凈化方式全面清除終末期腎病的代謝廢物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的傳遞和平衡，從而達到內(nèi)環(huán)境的平衡，提高患者生存質(zhì)量的目的。血液灌流：清除長期血液透析患者血液中的中大分子物質(zhì)，包括PTH、瘦素、β2-MG、炎性介質(zhì)，改善長期透析并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量；血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、鉀等，同時補充人體有用成分；第三十一頁，共50頁。清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白結(jié)合毒素中大分子毒素

低流量透析彌散高無低至無高流量透析彌散中到高低低血液濾過對流中到高低低血液透析濾過彌散對流高低稍高血液灌流吸附不一高高生物人工腎彌散對流代謝高待研究高不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合類毒素的清除作用透析＋灌流彌散吸附高高高陳香美,初啟江.不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合類毒素的清除作用.中國血液凈化,2005,4(11):581-591.第三十二頁，共50頁。

對蛋白結(jié)合小分子毒素的吸附紅色為與蛋白結(jié)合的毒素HA樹脂吸附劑蛋白質(zhì)第三十三頁，共50頁。累積到一定的高度時將會出現(xiàn)并發(fā)癥，而且某些是不可逆轉(zhuǎn)的！冰凍三尺非一日之寒長期透析并發(fā)癥是一個“積累”過程第三十四頁，共50頁。對體內(nèi)蓄積毒素的清除第一次治療第二次治療第三次治療第四次治療正常水平治療是一個“從量變到質(zhì)變”的過程……癥狀改善濃度第三十五頁，共50頁。血液灌流在尿毒癥中的作用清除中大分子和與蛋白結(jié)合類尿毒癥毒素提高尿毒癥患者的生活質(zhì)量預(yù)防和減輕透析并發(fā)癥第三十六頁，共50頁。組合型人工腎的循證醫(yī)學(xué)實踐第三十七頁，共50頁。組合型人工腎的循證醫(yī)學(xué)實踐第三十八頁，共50頁。組合型人工腎的循證醫(yī)學(xué)實踐第三十九頁，共50頁。IL–6TNF-α

CRPPTH

β2-MG

組合型人工腎對中大分子尿毒癥毒素的清除效果Hcy

組合型人工腎的循證醫(yī)學(xué)實踐第四十頁，共50頁。2年觀察期結(jié)束后，HD+HP組患者的SBP、DBP、HR、心胸比、LVMI、EPO量、降壓藥種類均顯著低于HD組；Hb、EF顯著高于HD組。LVMI（leftventricularmassindex）左心室體積指數(shù)EF（EjectionFractions）射血分?jǐn)?shù)組合型人工腎的循證醫(yī)學(xué)實踐第四十一頁，共50頁。組合型人工腎的循證醫(yī)學(xué)實踐瘦素CRPPTHIL-6β2-MGTNF分別在半年、一年、一年半、二年，對各尿毒癥毒素的水平影響。第四十二頁，共50頁。生活質(zhì)量組合型人工腎的循證醫(yī)學(xué)實踐第四十三頁，共50頁。存活情況組合型人工腎的循證醫(yī)學(xué)實踐第四十四頁，共50頁。研究觀察到HD+HP能有效地清除瘦素、hsCRP、β2-MG、IL-6、PTH、TNF-α，單次治療對上述6種毒素的平均清除率為20.73％～35.42％。上述物質(zhì)在單次治療結(jié)束后約7d又恢復(fù)到治療開始時水平。因此研究采用1次／周的HP+HD療法，以達到持續(xù)清除中大分子毒素的目的。療程治療的重要性！研究結(jié)論組合型人工腎的循證醫(yī)學(xué)實踐第四十五頁，共50頁。由于HP+HD增加了對中大分子量毒素的清除，有利于改善患者的全身炎性反應(yīng)狀態(tài)，提高了對EPO的反應(yīng)，從而使EPO用量減少，Hb更高。組合型人工腎的循證醫(yī)學(xué)實踐研究結(jié)論第四十六頁，共50頁。

維持性HD聯(lián)合HP治療能更加有效全面清除尿毒癥毒素，是改善MHD患者生活質(zhì)量、提高中遠(yuǎn)期生存率的重要手段之一。研究結(jié)論組合型人工腎的循證醫(yī)學(xué)實踐第四十七頁，共50頁。1、主要適合透析中皮膚瘙癢特別明顯，體內(nèi)PTH水平很高的患者，或者是并發(fā)癥較嚴(yán)重的病人。2、實現(xiàn)維持治療療效不顯的患者。

常規(guī)治療（每月2-4次）

1、透析年數(shù)比較短,并發(fā)癥比較輕微。

2、預(yù)防中分子毒素、蛋白結(jié)合毒素蓄積的治療。

3、經(jīng)常規(guī)治療病情已穩(wěn)定的維持性治療。維持治療（每月1-2次）血