院外心臟驟停救治方法新證據(jù)

前言《2010年美國心臟協(xié)會（AHA）心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》已經(jīng)成為全球醫(yī)護人員實施急救的重要參考依據(jù)發(fā)布以來，許多臨床醫(yī)師和研究者針對臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的新問題，進行了相關(guān)的觀察和研究，發(fā)表了一些有科學(xué)價值的見解第一頁，共38頁。胸外心臟按壓的頻率和深度2010指南提出了“高質(zhì)量心肺復(fù)蘇”的5個要點保持足夠的按壓頻率保持足夠的按壓深度保證胸廓完整回彈盡量減少按壓的中斷避免過度通氣第二頁，共38頁。胸外心臟按壓的頻率和深度但是關(guān)于按壓的頻率和深度，只是提出了下限，沒有給出上限“按壓頻率至少100次/分”和“按壓深度至少5cm”的表述主要是觀察到許多人在實際操作中按壓過慢、過淺而提出的不應(yīng)是越快越好、越深越好第三頁，共38頁。胸外心臟按壓的頻率和深度第四頁，共38頁。胸外心臟按壓的頻率和深度

在北美進行的一項多中心研究中發(fā)現(xiàn)，自主循環(huán)的恢復(fù)（ROSC）率在按壓頻率約125次/分時達到高峰，若再增加按壓頻率則ROSC成下降趨勢。原因：過快的頻率不僅使胸廓回彈不足，還可能減少按壓的深度

Fig1.AhamedH.Idris,etal.RelationshipBetweenChestCompressionRatesandOutcomesFromCardiacArrest.Circulation,2012.第五頁，共38頁。胸外心臟按壓的頻率和深度Fig2.AhamedH.Idris,etal.RelationshipBetweenChestCompressionRatesandOutcomesFromCardiacArrest.Circulation,2012.第六頁，共38頁。AhamedH.Idris,DanielleGuffey,TomP.Aufderheide,etal.RelationshipBetweenChestCompressionRatesandOutcomesFromCardiacArrest.Circulation,2012.胸外心臟按壓的頻率和深度第七頁，共38頁。胸外心臟按壓的頻率和深度按壓頻率與深度的關(guān)系

按壓頻率大于120次/分組的按壓深度明顯低于80-120次/分的對照組，平均按壓深度相差約0.4cm；當(dāng)按壓頻率大于145次/分，按壓深度小于4cmFig3.KoenraadG.Monsieurs,MelissaDeRegge,etal.Excessivechestcompressionrateisassociatedwithinsufficientcompressiondepthinprehospitalcardiacarrest.Resuscitation,2012,83:1319–1323.

第八頁，共38頁。胸外心臟按壓的頻率和深度按壓深度與生存率的關(guān)系

在一項納入593例院外心跳驟停患者的回顧性研究中，生存者按壓平均深度為53.6mm，死亡者按壓平均深度為48.4mm，按壓深度可作為影響復(fù)蘇生存率的獨立因素

Table2.TylerVadeboncoeur,etal.Chestcompressiondepthandsurvivalinout-of-hospitalcardiacarrest.Resuscitation,2014,85:182–188.第九頁，共38頁。胸外心臟按壓的頻率和深度按壓深度與損傷的關(guān)系

在一項2年的研究中納入了170名院外心跳驟?；颊撸容^了按壓深度小于5cm，5-6cm，大于6cm的并發(fā)癥情況，發(fā)現(xiàn)在男性患者中發(fā)生醫(yī)源性損傷的比率分別為28%、27%、49%，包括胸骨和肋骨骨折、氣胸、血胸、心肺損傷、大動脈損傷、肝脾和胃部的破裂等

Table3.Injuriesassociatedwithchestcompressions.

Table3.HeidiHellevuo,etal.DeeperchestcompressionMorecomplicationsforcardiacarrestpatients?Resuscitation,2013.第十頁，共38頁。胸外心臟按壓的頻率和深度第十一頁，共38頁。胸外心臟按壓的頻率和深度關(guān)于單純持續(xù)胸外按壓，即1990年開始提出的“心腦復(fù)蘇”概念，又有了新的支持證據(jù)在室顫的動物模型中已證實持續(xù)胸外按壓模式較30:2的按壓通氣模式可以更好地提高動脈壓，改善大腦再灌注血流，提高除顫的成功率，從而提高生存率及神經(jīng)功能的恢復(fù)越來越多的臨床隊列研究及系統(tǒng)評價也發(fā)現(xiàn)，在院外CPR中，持續(xù)胸外按壓較傳統(tǒng)的通氣-胸外按壓更有利于恢復(fù)自主循環(huán)，更能提高1個月的神經(jīng)功能恢復(fù)率和長期生存率

TheodorosXanthos,TheodorosKaratzas,KonstantinosStroumpoulis,etal.Continuouschestcompressionsimprovesurvivalandneurologicoutcomeinaswinemodelofprolongedventricularfibrillation.AmericanJournalofEmergencyMedicine,2012,30:1389–1394.TakuIwami,TetsuhisaKitamura,TakashiKawamura,etal.ChestCompression–OnlyCardiopulmonaryResuscitationforOut-of-HospitalCardiacArrestWithPublic-AccessDefibrillationANationwideCohortStudy.Circulation,2012,126:2844-2851.第十二頁，共38頁。AdultBLSSequence第十三頁，共38頁。人工氣道2010指南將基礎(chǔ)生命支持的順序從A-B-C改為C-A-B并不意味著人工通氣的重要性降低了很顯然，沒有良好的通氣和氧合，心臟按壓、電擊除顫和藥物都不能使心臟復(fù)跳第十四頁，共38頁。人工氣道院前是否應(yīng)該進行氣管內(nèi)插管一直存在爭論贊成者認(rèn)為盡早建立可靠的人工氣道有助于提高復(fù)蘇成功率反對者則提出在急救現(xiàn)場氣管插管可能導(dǎo)致誤入食管、多次插管失敗、醫(yī)源性低氧血癥、心動過緩等并發(fā)癥第十五頁，共38頁。人工氣道

北美進行的ROC-PRIMED研究，在10455名院外心臟驟?；颊咧?，院前急救人員對81.2%患者給予氣管插管，給予18.8%患者聲門上氣道裝置，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氣管插管方法較聲門上氣道方法更有助于恢復(fù)自主循環(huán)，有更好的24小時生存率和更高的出院率

Fig4.HenryE.Wang,DanielSzydlo,JohnA.Stouffer,etal.Endotrachealintubationversussupraglotticairwayinsertioninout-of-hospitalcardiacarrest.Resuscitation,2012.第十六頁，共38頁。

日本的一項納入了649359名院前心臟驟停患者的大型研究，使用面罩通氣患者1個月后的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局優(yōu)于氣管插管或聲門上氣道裝置的患者，認(rèn)為可能與持續(xù)胸外按壓的益處有關(guān)Fig5.KoheiHasegawa,AtsushiHiraide,YuchiaoChang,etal.

AssociationofPrehospitalAdvancedAirwayManagementWithNeurologicOutcomeandSurvivalinPatientsWithOut-of-HospitalCardiacArrest.JAMA,2013.人工氣道第十七頁，共38頁。人工氣道Fig6.KoheiHasegawa,AtsushiHiraide,YuchiaoChang,etal.

AssociationofPrehospitalAdvancedAirwayManagementWithNeurologicOutcomeandSurvivalinPatientsWithOut-of-HospitalCardiacArrest.JAMA,2013.第十八頁，共38頁。

對院外心臟驟?；颊哌x擇怎樣的通氣方式應(yīng)該根據(jù)以下因素綜合考慮決定病人的基礎(chǔ)病變是否為原發(fā)呼吸衰竭導(dǎo)致的心臟驟停施救人員的技能培訓(xùn)能力現(xiàn)場可用的裝備和環(huán)境條件是否需要長途轉(zhuǎn)運人工氣道第十九頁，共38頁。電擊除顫2005年AHA復(fù)蘇指南已建議對于無目擊者且由室顫所導(dǎo)致的心臟驟停，應(yīng)該先胸外按壓，再電擊除顫其依據(jù)是胸外按壓可以維持或增加一定的血供氧供，減少臟器的缺血再灌注損傷，穩(wěn)定心臟細(xì)胞的代謝狀態(tài)，從而提高除顫的成功率第二十頁，共38頁。電擊除顫

第二十一頁，共38頁。電擊除顫近期在動物實驗中證實，動物被誘發(fā)室顫后，先行胸外心臟按壓可以提高自主循環(huán)的恢復(fù)率一旦確定患者為室顫心律，當(dāng)然應(yīng)盡早除顫，然而在現(xiàn)實情況中很難立即拿到除顫器（包括AED）,此時能做的就是按壓，且應(yīng)該盡量減少按壓停頓的時間Joon-HoBae,Chan-WooPark,Jun-HwiCho,etal.Thepotentialmechanismofthedetrimentaleffectofdefibrillationpriortocardiopulmonaryresuscitationinprolongedcardiacarrestmodel.LabAnimRes2014:30(2),79-83.第二十二頁，共38頁。

一項長達2年多的臨床研究表明，對于室顫或無脈性室速所導(dǎo)致的心臟驟停，除顫過程的延擱是生存率下降的獨立危險因素，除顫前時間小于10s、10s-20s、大于20s的生存率分別為35.1%、35.5%和25.1%；除顫前時間超過20s后每增加5s，病人的死亡率明顯增加18%Table5.SheldonCheskes,etal.Peri-shockpause:anindependentpredictorofsurvivalfromoutof-hospitalshockablecardiacarrest.Circulation.2011.電擊除顫第二十三頁，共38頁。在確認(rèn)患者發(fā)生心臟驟停后，應(yīng)立即開始心臟按壓，同時迅速準(zhǔn)備除顫儀，盡快給予電擊除顫在除顫器充電時繼續(xù)胸外按壓可有效縮短除顫前時間除顫器提前準(zhǔn)備充電也可能夠縮短除顫前時間電擊除顫第二十四頁，共38頁。腎上腺素腎上腺素用于心跳驟停的治療已超過一百年，雖然在動物實驗中早已證明腎上腺素可以改善血流動力學(xué)狀態(tài)及提高自主循環(huán)恢復(fù)率，但是迄今為止卻沒有臨床隨機對照試驗證明腎上腺素能增加生存率

CrileG,DolleyD.Anexperimentalresearchintotheresuscitationofdogskilledbyanaestheticsandasphyxia.JExpMed1906,8:713–25

第二十五頁，共38頁。腎上腺素

院外心律失常導(dǎo)致的心臟驟?；颊哽o脈使用腎上腺素可明顯增加再次惡性心律失常風(fēng)險，患者需要除顫的次數(shù)明顯增多Fig6.Timeafterstartofadvancedlifesupport

AndresNeset,etal.Effectsofadrenalineonrhythmtransitionsinout-of-hospitalcardiacarrest.ActaAnaesthesiolScand2013.第二十六頁，共38頁。腎上腺素

日本一項三年非隨機試驗的研究結(jié)果表明，在院前使用腎上腺素雖然可以增加短期恢復(fù)自主循環(huán)的比率，但降低了患者生存率，1個月后生存率為5.1%，而未使用腎上腺素患者生存率為7%

AkihitoHagihara,etal.

PrehospitalEpinephrineUseandSurvivalAmongPatientsWithOut-of-HospitalCardiacArrest.JAMA,2012.第二十七頁，共38頁。

在歐洲一項五年的隨機對照研究認(rèn)為，腎上腺素僅能改善短期生存率而不增加出院率，且惡化神經(jīng)功能結(jié)局

Table6.TheresaM.etal.Outcomewhenadrenaline(epinephrine)wasactuallygivenvs.notgiven–posthocanalysisofarandomizedclinicaltrial.Resuscitation,2012.腎上腺素第二十八頁，共38頁。腎上腺素雖然反對使用腎上腺素的聲音不絕于耳，但由于倫理學(xué)的限制，實際上很難進行隨機對照的觀察，加上沒有新的藥物出現(xiàn)，估計在相當(dāng)長的時期內(nèi)，腎上腺素仍然會作為一線急救藥物用于心肺復(fù)蘇患者

第二十九頁，共38頁。第三十頁，共38頁。治療性亞低溫實現(xiàn)亞低溫的方式CoolingoftheBodySurfaceLargeVolumeofIntravenousColdfluidsIntravascularCoolingExtracorporealMembraneOxygenationorCardiopulmonaryBypassTransnasalCoolingSystem(RhinoChill)PharmacologicalTechniquesIce-ColdPerfluorocarbonVentilationLavageofBodyCavitiesBrainCoolingCoolingtheHeartfortheIntervention

HassanSoleimanpour,etal.Hypothermiaaftercardiacarrestasanovalapproachtoincreaseincardiopulmonarycerebralresuscitation:areview.IranRedCrescentMed,2014.第三十一頁，共38頁。治療性亞低溫第三十二頁，共38頁。治療性亞低溫現(xiàn)已公認(rèn)，對于心臟驟停患者復(fù)跳后實施治療性亞低溫利大于弊2005和2010指南均極力推薦那么如果在院前急救使用亞低溫是否也可進一步改善神經(jīng)系統(tǒng)功能呢？

Thehypothermiaaftercardiacarreststudygroup.

Mildtherapeutichypotheutichypothermiatoimprovetheneurologicoutcomeaftercardiacarrest.NEnglJMed,2002,346(8):549-556.[24]PeberdyMA,CallawayCW,NeumarRW,etal;AmericanHeartAssociation.Part9:post-cardiacarrestcare:2010AmericanHeartAssociationguidelinesforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare.Circulation,2010,122(suppl3):S768-S786

第三十三頁，共38頁。

在一項納入了1359名患者的臨床隨機對照試驗中，院前復(fù)蘇中對室顫或非室顫患者使用4度生理鹽水2L靜脈滴注后，深部體溫較對照組可提前1個小時下降至34度，但最終生存率及神經(jīng)功能恢復(fù)并無明顯改善，且快速大量輸注冷鹽水可能增加24小時內(nèi)再次心臟驟停和肺水腫的發(fā)生率

Table7.Fra