腎淋巴瘤的多層螺旋CT診斷

原發(fā)性腎淋巴瘤（PRL）非常罕見，對是否存在原發(fā)性腎淋巴瘤也存在爭議，因為：(1)正常腎臟中沒有淋巴組織；(2)腎臟是結內淋巴瘤結外轉移最常見的部位，其占淋巴瘤結外轉移的30％～50％；(3)PRL的尸檢資料顯示，患者多數具有腎外淋巴瘤[3]。但研究認為PRL確實存在，可能的發(fā)病機制為原發(fā)于腎臟或由造血細胞遷移到腎臟后形成腫瘤，也有學者認為腎臟淋巴瘤可能起源于深包膜或腎周脂肪組織，浸潤腎間質后形成腎臟淋巴瘤?，F在是1頁\一共有22頁\編輯于星期三腎淋巴瘤多為繼發(fā)性，可由血行擴散或腹膜后病灶直接侵犯所致，淋巴瘤血行播散是腎繼發(fā)的主要機制，由腎周淋巴結浸潤而來者占10%[1]。原發(fā)性腎淋巴瘤的診斷需滿足以下標準:(1)腎臟腫物;(2)無淋巴結及內臟器官等部位淋巴瘤腎外侵犯的證據;(3)無白血病性血象及骨髓抑制的表現?，F在是2頁\一共有22頁\編輯于星期三由于侵犯機制不同，腎淋巴瘤具有多種表現形式，其多層螺旋CT表現也有多種類型，對于腎臟淋巴瘤的CT分型，有關作者尚不統一。彭衛(wèi)軍等的分型為多發(fā)腫塊型、鄰近病灶侵犯型、單發(fā)腫塊型、腎周腫塊型、腎彌漫增大型?，F在是3頁\一共有22頁\編輯于星期三腎淋巴瘤CT平掃多數病灶為等或稍低密度，沒有明確邊界，病灶顯示并不清楚，病灶內壞死囊變較少見，鈣化亦少見。腎淋巴瘤多伴有局部輪廓改變、膨隆，甚至整個腎臟彌漫性腫大。鄰近病灶侵犯腎臟者尚可發(fā)現鄰近病變，如腹腔、后腹膜腫大融合淋巴結、腎上腺病變等。增強后病灶強化模式均為：腎皮髓交界期及腎實質期均表現為低強化，病灶邊界不清，均未見假包膜。繼發(fā)性淋巴瘤可能伴有肝脾腫大、多發(fā)淋巴結腫大等?，F在是4頁\一共有22頁\編輯于星期三增強后無論腎髓質或皮質強化程度均明顯低于對側正常腎臟，同時可伴有肝脾均質性腫大，可伴有明顯腫大淋巴結。在雙期動態(tài)增強上，可清楚地在皮髓交界期見正常腎結構破壞，皮質大部分受損，腎大盞結構不清，為腫瘤組織浸潤，這有利于腎皮髓受侵程度的判斷。本組1例彌漫型腎淋巴瘤在彌漫腫大腎輪廓內可見明顯血管影顯示并被包埋，結合其他部位淋巴瘤（如腎上腺淋巴瘤）的CT表現特點，作者認為此表現可認為是腎淋巴瘤較特異的表現?，F在是5頁\一共有22頁\編輯于星期三現在是6頁\一共有22頁\編輯于星期三多發(fā)腫塊型腎淋巴瘤最為常見，約占50％～6O％，通常為雙側，也可單側發(fā)病[5],病變由血行播散而來，相比較其他類型腎淋巴瘤來說，本型腎臟輪廓尚可保持，出現局限性膨隆較少，但常伴有腎臟體積的增大，病灶邊緣呈浸潤性，與腎實質分界欠清，多發(fā)結節(jié)在增強后強化輕微，與增強后的腎實質相比呈相對低密度。現在是7頁\一共有22頁\編輯于星期三雙腎內見多個低強化結節(jié)，邊界欠清晰，雙腎輪廓保持較好，脾臟可見腫大?，F在是8頁\一共有22頁\編輯于星期三單發(fā)結節(jié)型腎淋巴瘤表現為腎內單發(fā)結節(jié)，與少血供腎細胞癌類似，增強后為輕度強化，與正常腎實質分界模糊。單發(fā)結節(jié)型腎淋巴瘤與其他類型腎淋巴瘤相比，增強可更明顯，根據有關文獻報道[8]，這也許反映兩個重要原因：①這些腫瘤更小，但血供卻更豐富，推測這些血供可能來自腎皮質。②結節(jié)型腎淋巴瘤能觀察到相對持續(xù)性結節(jié)強化?，F在是9頁\一共有22頁\編輯于星期三平掃顯示：右腎中上極內側局部體積增大，并稍膨隆，病灶呈等密度，無明確邊界。腎皮髓交界期顯示正常腎皮髓分辨較清晰，病灶呈相對低密度，邊界不清，內部強化較均勻，無明顯假包膜。腎實質期顯示病灶仍呈低強化，邊界較腎皮髓交界期稍清晰。現在是10頁\一共有22頁\編輯于星期三彌漫型腎淋巴瘤多為雙側（本組1例為單側），可僅表現為腎臟彌漫性增大，強化不明顯，仍保持腎臟外形。在動脈期內，皮髓質分界不清，分界不清根據報道認為是病人的血肌酐上升所致[8]，作者認為其機制可能尚與腎淋巴瘤的缺乏假包膜、呈浸潤性生長有關，這種分界不清的表現幾乎存在于所有腎淋巴瘤病例，即使是單發(fā)結節(jié)型病灶。現在是11頁\一共有22頁\編輯于星期三右腎彌漫增大型淋巴瘤：平掃顯示右腎體積彌漫增大，內部密度基本均勻，病變無明確邊界顯示。脾臟腫大。腎皮髓交界期顯示正常腎皮髓分辨消失，強化明顯減低，彌漫增大之右腎病灶內可見血管影被包埋?，F在是12頁\一共有22頁\編輯于星期三鄰近病灶侵犯型腎淋巴瘤由于鄰近病灶多具備淋巴瘤的一些特點如腫大淋巴結融合成團、包繞血管、侵犯其他結構及腎臟，并可能有肝脾腫大、多發(fā)淋巴結腫大等，因此，診斷相對較為容易?，F在是13頁\一共有22頁\編輯于星期三左腎鄰近病灶侵犯型淋巴瘤：腎皮髓交界期左腎中上極平面顯示左側腰大肌明顯腫脹，密度稍低，右腎內側膨隆，呈結節(jié)樣低強化，邊界欠清晰。腎皮髓交界期顯示（前圖稍低層面）左腎中下極平面顯示左側腰大肌病變與左腎內病變融合，左腎中下極明顯增大，并稍向前移位，病變仍呈低強化?，F在是14頁\一共有22頁\編輯于星期三經穿刺活檢確診淋巴瘤后，化療半年復查，左側腰大肌及左腎基本恢復正常，左腎功能與右側基本一致?，F在是15頁\一共有22頁\編輯于星期三腎周腫塊型腎淋巴瘤可表現為腹膜后病變直接侵犯或包繞腎組織形成腎周脂肪囊內軟組織腫塊，本組1例為雙側腎上腺淋巴瘤，右側腎上腺病變累及右側腎周間隙形成腫塊（圖5），CT提示雙側腎周間隙內緊密包繞腎臟的腫塊應高度懷疑淋巴瘤，腎臟包膜或包膜下彌漫浸潤被認為是腎惡性淋巴瘤的特征性表現?，F在是16頁\一共有22頁\編輯于星期三右腎腎周腫塊型淋巴瘤

雙側腎上腺淋巴瘤呈輕度強化，下腔靜脈受壓前移。病變與右腎分界不清，右側腎周間隙內見稍高密度圍繞，右腎上極呈被“填埋”樣改變，腎周間隙內充滿軟組織密度腫塊。脾臟腫大?，F在是17頁\一共有22頁\編輯于星期三腎淋巴瘤的鑒別診斷(1)單發(fā)結節(jié)型腎淋巴瘤常需與低強化、少血供腎細胞癌如腎乳頭狀癌鑒別：①腎乳頭狀癌雖然強化也較輕微，但多周邊分布，邊界清晰銳利，可有假包膜，而彌漫性淋巴瘤累及的主要是髓質，較少在實質，缺乏假包膜，邊界欠清晰。②腎淋巴瘤一般無腫瘤血栓形成，而腎癌反之。③腎淋巴瘤呈彌漫持續(xù)性強化，中央無壞死，而腎癌一般中央易出現壞死和囊變。④雙腎同時發(fā)生的腎癌較少見。⑤腎細胞癌在臨床上出現血尿更為常見?，F在是18頁\一共有22頁\編輯于星期三(2)多發(fā)腫塊型腎淋巴瘤需要與轉移瘤、白血病腎浸潤、腎的炎性病變相鑒別：①腎轉移瘤常有原發(fā)腫瘤病史，并常合并肝轉移、后腹膜淋巴轉移等。②白血病腎臟浸潤CT表現可以完全同雙腎淋巴瘤一樣,CT表現都是雙腎多發(fā)結節(jié)樣浸潤,鑒別診斷主要依賴于臨床病史及其他檢查。③腎的炎性病變也可表現多發(fā)結節(jié),但病變邊界模糊,周邊增強明顯,腎周筋膜增厚,結合臨床病史與化驗檢查,與腎淋巴瘤鑒別不難?，F在是19頁\一共有22頁\編輯于星期三現在是20頁\一共有22頁\編輯于星期三