康復(fù)醫(yī)學頸肩腰腿痛的康復(fù)

頸肩腰腿痛的康復(fù)▲頸肩腰腿痛是一組以引起頸肩腰腿疼痛為主要癥狀的疾病的總稱。

▲國外統(tǒng)計，50％～70％的人一生曾有頸肩痛。

▲上世紀后葉美國每年因頸肩腰腿痛所造成的經(jīng)濟損失達500億美元。

▲近50年來，各國對頸肩腰腿痛的病因、發(fā)病機制、診斷、分類、康復(fù)治療、手術(shù)指征及手術(shù)方法等進行了大量研究，取得了很大進展。2第一節(jié)頸肩腰腿痛的臨床分類診斷頸肩痛特指頸項部、肩胛部等處疼痛及上肢放射性疼痛、麻木、無力等腰腿痛特指腰、骶、臀部疼痛及下肢放射性疼痛、麻木、無力等二者均不包括脊柱腫瘤、結(jié)核等特異原因所引起的頸肩腰腿痛頸肩腰腿痛分類見教材P2763一、頸背部筋膜纖維織炎定義：頸背部筋膜纖維織炎是指慢性勞損、寒冷、潮濕等原因引起頸背部筋膜及肌組織出現(xiàn)水腫、滲出及纖維性變并伴有一系列臨床癥狀的綜合征。4一、頸背部筋膜纖維織炎病因與病理：本病病因與病理尚不十分清楚?？赡苡幸韵略颍?.長期屈頸——肌肉處于牽張狀態(tài)——痙攣、缺血、缺氧2.寒濕——頸背部皮膚、皮下筋膜、肌肉血液循環(huán)改變（血管收縮、缺血、缺氧）總的病理改變是筋膜、肌肉充血、水腫、滲出性改變——纖維化——出現(xiàn)大小不等結(jié)節(jié)——壓迫神經(jīng)末梢5臨床表現(xiàn)各年齡段均可發(fā)病，以中青年常見由于空調(diào)的普及，現(xiàn)在沒有明顯的發(fā)病高發(fā)季節(jié)疼痛特點：頸肩背部彌漫性疼酸脹痛、沉重感，可伴有思睡，精神不集中，煩躁，疼痛可向后枕、上肢發(fā)射，多無陽性體征，疼痛部位有時可觸及結(jié)節(jié)、條索，遇熱或按摩后疼痛緩解6臨床表現(xiàn)疼痛部位：多見于斜方肌、肩胛提肌、菱形肌附著處或肌腹功能障礙：病情嚴重或遷延的患者可出現(xiàn)頸椎及相應(yīng)肩關(guān)節(jié)活動受限7診斷要點病史：有受寒、潮、長時間屈頸不良體位史有上述典型疼痛，疼痛部位封閉后癥狀明顯減輕或消失四肢肌力、感覺、反射無改變輔助檢查：X線可見頸椎生理曲度減小后消失，CT和MRI無明顯異常。ESR、RF、ASO、CRP正常8二、頸部軟組織勞損定義：頸部軟組織勞損是指頸部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織慢性損傷性病變9二、頸部軟組織勞損病因與病理：1.頸部急性損傷——肌肉、筋膜出血、水腫、滲出——刺激周圍神經(jīng)組織——頸肩背部疼痛、肌痙攣——病情遷延——肌肉、筋膜纖維化、瘢痕形成——壓迫周圍神經(jīng)末梢——疼痛（受損肌肉、筋膜彈性降低，反復(fù)損傷——疼痛）2.長期不良體位（低頭、扭頭）——頸部肌肉反復(fù)損傷——肌肉疲勞、纖維化、彈性降低、失去控制肌肉的能力10臨床表現(xiàn)勞累后頸部酸脹不適或疼痛，后枕、肩部沉重感，無放射癥狀頸椎旁肌、斜方肌、肩胛提肌、菱形肌的附著點或肌腹、棘突旁等部位有一到多個壓痛點，封閉有效X線檢查：青壯年正常，或有生理曲度的改變。50歲以上的患者可有不同程度的頸椎骨質(zhì)增生和椎間隙變窄11診斷頸部急慢性損傷史，長期長時間頸部不良體位史頸肩部酸脹、疼痛、壓痛應(yīng)用X線檢查排除頸椎其他疾患12頸椎?。╟ervicalspondylosis）13概念

頸椎間盤退變，突出、頸椎骨質(zhì)增生、韌帶增厚、鈣化等退行形變刺激或者壓迫其周圍的肌肉、神經(jīng)、血管、脊髓等引起的一系列癥狀。14病理病因?qū)W頸椎間盤退行性變外傷頸椎管狹窄運動和頸椎病的關(guān)系脊髓血供和頸椎病的關(guān)系1516椎間盤17椎間盤結(jié)構(gòu)18椎間盤退行性變病理發(fā)展

“離心模式”19外傷常是誘發(fā)頸椎病的因素（1）外傷會加重頸椎病變的壓迫作用而發(fā)作頸椎病直接外力打擊頭部或頸部間接暴力醫(yī)源性（2）好發(fā)部位：下頸椎20頸椎椎管狹窄是頸髓壓迫癥即脊髓型頸椎病的前置因素中國人頸椎椎管前后徑

X線片：大于13mm正常小于13mm狹窄

CT：大于10mm正常小于10mm狹窄21運動和頸椎病的關(guān)系頸椎和腰椎活動度大，所以頸椎和腰椎病變多，胸椎椎管比頸椎腰椎的小但不發(fā)病?；顒訒r突出物與神經(jīng)或脊髓相互摩擦，造成局部充血和腫脹，可使癥狀出現(xiàn)和加重。突出物和椎動脈摩擦會出現(xiàn)血管痙攣，出現(xiàn)腦缺血癥狀。制動和頸椎牽引是防治頸椎病的一個方法。22C5上臂外側(cè)C6拇指C7示、中指C8環(huán)、小指T1上臂內(nèi)側(cè)

頸神經(jīng)感覺支配區(qū)23C2-3胸鎖乳突肌C5-6肱橈肌C3-4斜方肌C5-6橈側(cè)伸腕肌C4-5菱形肌C5-6旋后肌C5-7前鋸肌C5-6伸指總肌C5-T1胸大肌C5-6外展拇肌C5岡上肌C6-7旋前圓肌C5-6岡下肌C6-8橈側(cè)屈腕肌C6-8背闊肌C8-T1拇收肌C5-6三角肌C8-T1尺側(cè)屈腕肌C5-6肱二頭肌C8-T1蚓狀肌C7-8肱三頭肌C8-T1骨間肌上肢肌肉神經(jīng)支配24X線檢查頸椎生理曲度改變椎體前陰影增寬頸椎失穩(wěn)椎間隙變窄骨贅形成小關(guān)節(jié)增生椎間孔改變椎管矢狀徑改變韌帶鈣化椎間盤鈣化椎間盤真空現(xiàn)象許莫結(jié)節(jié)形成2526272829303132分類局部型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病椎動脈型頸椎病交感神經(jīng)型頸椎病混合型頸椎病食管壓迫型頸椎病后縱韌帶骨化椎間盤鈣化33神經(jīng)根型頸椎病34353637癥狀和體征頸肩痛放射痛牽拉試驗（EatenTest）壓頸試驗（SpurlingTest）感覺肌力或肌萎縮腱反射38診斷和鑒別診斷病史和體征X線：病變椎間隙狹窄或增生，伸屈運動頸椎側(cè)位片上會出現(xiàn)病變節(jié)段過度松動，斜位片上看到骨刺突出椎間孔。MR：對脊髓和椎間盤顯示比較清楚。鑒別：胸廓出口綜合癥、肩周炎和腕管綜合征、肌萎縮和側(cè)索硬化癥、頸神經(jīng)根腫瘤。394041脊髓型頸椎病好發(fā)于40-60歲常是多節(jié)段病變常見侵犯椎體束42癥狀和體征癥狀：四肢麻木，手足無力，行走不穩(wěn)，持物易墜落，踩棉感，胸或腰部束帶感。重者可出現(xiàn)行走困難，二便失禁或尿潴留，甚至四肢癱瘓臥床不起。體征：上下肢腱反射亢進，Hoffmann征陽性髕陣攣踝陣攣可以陽性，肌張力高，重癥時巴氏征可以陽性。43C4/5髓核突出壓迫硬膜囊和脊髓，其上部椎后靜脈叢淤血、增粗矢狀位T1加權(quán)像44矢狀位T2加權(quán)像45橫軸位準加權(quán)像46診斷X線：病變椎間盤變狹窄、椎體增生，特別是后緣增生有重要性。MRI:對脊髓和椎間盤顯示清晰，椎間盤脫出、脊髓受壓都能看得出。47鑒別診斷后縱韌帶骨化椎管內(nèi)腫瘤脊髓內(nèi)腫瘤脊髓空洞癥側(cè)索硬化癥48椎動脈型頸椎病鉤椎關(guān)節(jié)增生壓迫椎動脈所致。49癥狀和體征癥狀：常見是頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、記憶力減退。特點：頭顱旋轉(zhuǎn)引起暈眩發(fā)作。暈眩發(fā)作時頭顱的轉(zhuǎn)向為健側(cè)，病變在對側(cè)?？捎锈У梗╠ropattack）。50診斷病史、發(fā)作情況、X線：正位及斜位片鉤椎關(guān)節(jié)橫向突出有診斷價值。椎動脈造影：可發(fā)現(xiàn)椎動脈扭曲或狹窄，為手術(shù)指征。51鑒別診斷椎動脈先天閉塞鎖骨下動脈栓塞性脈管炎內(nèi)聽動脈栓塞美尼爾癥52交感神經(jīng)型頸椎病可與神經(jīng)根型頸椎病合并發(fā)生，有交感神經(jīng)興奮或抑制的癥狀。這種交感神經(jīng)癥狀很難確定是哪一部位的交感神經(jīng)受壓或刺激引起：

1.是頸椎骨關(guān)節(jié)炎癥刺激交感神經(jīng)引起。2.是腦缺血引起。53棘上棘間韌帶損傷是引起下腰痛的常見原因棘上韌帶起于枕外隆突，達L4棘突，少數(shù)止于L5棘突由于L5/S1無棘上韌帶，又是脊柱活動與穩(wěn)定的交界部，故L5/S1是棘間韌帶損傷的好發(fā)部位人類20歲以后棘上、棘間韌帶隨年齡增長逐漸退變，彈性逐漸降低，脆性逐漸增加，因而易于損傷54臨床表現(xiàn)及診斷有外傷史或長期彎腰工作史腰痛、乏力、彎腰時明顯伸腰困難，翻身受限棘突間有局限性壓痛棘上韌帶壓痛較淺，多位于上腰椎及胸椎棘間韌帶壓痛較深，多位于下腰椎棘突間痛點封閉后疼痛改善55急性腰扭傷因勞動或運動時，腰部肌肉、筋膜或韌帶承受超負荷活動引起不同程度的纖維斷裂，導致一系列臨床癥狀稱為急性腰扭傷56病因病理常見的原因是姿勢不當急性應(yīng)力損傷，如滑倒、踏空等腰椎先天異常，如隱形脊柱裂、移形椎、腰椎橫突過長該病早期局部表現(xiàn)腰椎周圍肌肉、筋膜纖維撕裂、出血、滲出、水腫，后期主要有血腫機化、瘢痕形成57臨床表現(xiàn)及診斷多數(shù)患者有明確外傷史，傷后即出現(xiàn)腰痛。重者當時即出現(xiàn)劇烈腰痛，輕者次日出現(xiàn)明顯腰痛?；颊呖人浴⒎?、起立、顛簸時腰痛加重，臥床休息癥狀好轉(zhuǎn)，部分患者可伴臀部及大腿后側(cè)酸痛、沉重感。58體格檢查腰部均有明顯一處或多處壓痛點，壓痛點位于髂嵴、棘突旁、棘突間、第三腰椎橫突等處，可觸及條索狀肌痙攣，腰椎活動受限；下肢肌力、感覺及反射無異常；直腿抬高試驗可誘發(fā)腰痛，但下肢無放射性疼痛或麻木；封閉后腰痛好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗正常。59輔助檢查及鑒別診斷x線平片檢查多見腰椎生理性前凸減小或消失及脊柱側(cè)凸；需除外脊柱結(jié)核、腫瘤及橫突、棘突骨折等。60六、腰背部筋膜纖維織炎因寒冷、潮濕、勞損等致腰背部筋膜及組織出現(xiàn)水腫、滲出及纖維性變，并伴有一系列臨床癥狀者稱腰背筋膜纖維織炎。61(一)病因與病理寒冷、潮濕——腰背部皮膚、皮下筋膜、肌肉的的血液循環(huán)改變（血管收縮、缺血缺氧）——局部筋膜、肌肉充血、水腫、滲出——纖維化。病毒感染、某些免疫性疾病如風濕性或類風濕性關(guān)節(jié)炎等，也可引起腰背肌筋膜炎。疾病早期主要表現(xiàn)為肌筋膜組織充血、水腫、滲出；后期表現(xiàn)為肌肉及筋膜纖維化、粘連及小結(jié)節(jié)形成；部分患者可出現(xiàn)肌筋膜增厚、鈣化。62(二)臨床表現(xiàn)及診斷受潮、受涼、勞累后腰、背、臀部疼痛，久坐、久臥后疼痛加重，彎腰及翻身困難，遇熱后疼痛減輕；腰、背、臀部可有一處或多處壓痛點。痛點封閉可減輕疼痛癥狀。病程較長，容易復(fù)發(fā)。X線片一般無特異性改變。63七、腰肌勞損腰肌勞損是引起慢性腰痛的常見原因之一，主要因腰部受涼及其筋膜長期受牽張、扭傷、受壓等積累性損傷所致。64(一)病因與病理長期坐位工作者、彎腰工作者、經(jīng)常處于非生理性位置操作的工人常存在腰部肌肉、筋膜反復(fù)性的損傷；同時，反復(fù)持續(xù)應(yīng)力致肌肉內(nèi)血管受壓，組織缺血、缺氧，代謝產(chǎn)物積聚使腰背部軟組織出現(xiàn)水腫、滲出等炎性改變；急性腰扭傷未經(jīng)及時合理治療亦可致腰肌勞損；寒冷、潮濕可加重病理過程。本病主要病理變化為腰部肌肉、筋膜及韌帶的無菌性炎癥。65臨床表現(xiàn)與診斷多見于長期從事彎腰、坐位或非生理位置下操作的工作者，少數(shù)有扭傷史反復(fù)腰部鈍痛或酸脹沉重感，晨起、勞累后及天氣變化重，活動后減輕可有臀部或大腿后側(cè)酸脹不適，可伴有腰部活動受限髂后上棘、L3橫突、L5/SI棘間和棘旁常有壓痛點，封閉癥狀減輕或消失神經(jīng)系統(tǒng)體檢無異常，神經(jīng)根牽引痛陰性X線無異常66

第二節(jié)

頸肩腰腿痛的臨床治療原則67引起頸肩腰腿疼痛疾病的病因有很多種，各種疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)既存在特殊性，又具有一定的共同性。這決定了頸肩腰腿痛的治療既存在個性，又具有共性。

頸肩腰腿痛的治療應(yīng)遵循綜合治療的原則。依靠某一種方法往往難以收到良好的效果，或者即使有一定效果，也難以持久。

綜合治療總體上可分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法。

頸肩腰腿痛的共性化的治療方法主要是非手術(shù)療法；個性化的治療方法主要是手術(shù)治療。

通過綜合治療可達到以下目的：68一、祛除病因或誘因頸肩腰腿痛常因不良工作姿勢、寒冷、潮濕、勞累及意外傷害產(chǎn)生或誘發(fā)加重。因此，祛除病因尤為重要。1．糾正不良工作姿勢，避免長時間在固定的、強迫體位下工作；特殊工種無法避免時，每工作2小時應(yīng)做工間操。2.避免受潮和受涼，難以避免時應(yīng)在頸、肩、腰背部熱敷或理療，改善局部血液循環(huán)3.防止意外傷害，加強肌肉功能鍛煉4.非手術(shù)治療不能驅(qū)除病因則應(yīng)手術(shù)治療69二、緩解或消除癥狀絕大多數(shù)的頸肩腰腿痛可通過非手術(shù)方法治療獲得治愈或緩解。這些非手術(shù)方法包括：物理療法、牽引療法、運動療法、推拿療法、封閉療法、藥物治療以及心理療法等。即使某些疾病確需手術(shù)治療，非手術(shù)治療方法也可為手術(shù)前的準備和手術(shù)后的恢復(fù)提供條件。因此，非手術(shù)治療在頸肩腰腿痛的治療中具有重要地位。70三、預(yù)防復(fù)發(fā)頸肩腰腿痛比較容易反復(fù)發(fā)作，估計大約10％曾腰背痛和頸肩痛發(fā)作的人，最終因一再復(fù)發(fā)，而演變成慢性腰背痛和頸肩痛。預(yù)防復(fù)發(fā)一方面依賴于頸肩腰腿痛急性期的系統(tǒng)的、徹底的治療；另一方面也依賴于宣傳教育、消除致病因素、加強功能鍛煉、適當支具保護等措施的綜合應(yīng)用。71第三節(jié)

頸肩腰腿痛的臨床康復(fù)72一、頸肩痛的臨床康復(fù)(一)功能評定1.頸椎活動情況2.肌力測定，最常用的是六級評定法3.頸椎生理曲度的檢查4.脊柱穩(wěn)定性評定，較常用的有過屈過伸動態(tài)X線檢查5.脊髓型頸椎病脊髓功能狀態(tài)評定，目前較為常用的是日本骨科學會對脊髓型頸椎病的評定方法73(二)頸肩痛的康復(fù)治療方法1．頸椎牽引是治療頸椎病常用的保守治療方法。2．推拿療法扳法治療時，頸椎活動幅度及所受壓力較大，有一定風險，故治療前應(yīng)明確診斷，除外脊髓型頸椎病、頸椎結(jié)核、腫瘤等疾患。扳法治療應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師完成，減少并發(fā)癥。3．物理治療74(二)頸肩痛的康復(fù)治療方法4．運動療法在頸肩痛的預(yù)防和治療中具有重要地位。運動療法有多種，最常用的是徒手操，每日3—4次，長期堅持有較好療效。有誘發(fā)癥狀的動作如側(cè)頸、轉(zhuǎn)頭、頸后伸等應(yīng)避免。75(二)頸肩痛的康復(fù)治療方法5.藥物治療(1)非類固醇抗炎藥治療頸肩痛的藥物品種很多，可根據(jù)病情選用，應(yīng)注意藥物的副作用。吲哚美辛(消炎痛)；雙氯芬酸；布洛芬；芬必得。(2)肌松劑(非麻醉用藥)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)可使痙攣的肌纖維松弛從而止痛，改善壓迫癥狀。氯唑沙宗。(3)維生素類可選用維生素B1；維生素B12。(4)中成藥76(二)頸肩痛的康復(fù)治療方法6．封閉治療是治療頸肩痛的較常用方法。通過對疼痛點或引起疼痛的病灶注射藥物達到治療目的。本方法不僅具有治療作用，而且具有對引起頸肩痛的疾病診斷和鑒別診斷的作用。(1)肩胛內(nèi)上角封閉(2)肩胛骨脊柱緣封閉(3)頸椎椎旁肌封閉另外還有鉤椎關(guān)節(jié)、第六頸椎橫突、星狀交感神經(jīng)節(jié)等封閉也有較好療效，但因位置較深，風險較大，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師完成。77(二)頸肩痛的康復(fù)治療方法7.心理療法頸肩腰腿痛是慢性疾病，多半會對患者的心理造成較大影響，會出現(xiàn)心理問題。78(二)頸肩痛的康復(fù)治療方法8．手術(shù)療法頸椎病經(jīng)非手術(shù)綜合治療無效或療效不鞏固常復(fù)發(fā)者應(yīng)行手術(shù)治療。脊髓型頸椎病更宜早行手術(shù)治療。手術(shù)目的：一為減壓，二為穩(wěn)定。79二、腰腿痛的臨床康復(fù)80(一)功能評定1．脊柱功能評定(1)腰椎活動(2)肌力測定(3)腰椎生理曲度的檢查(4)脊柱穩(wěn)定性評定81(一)功能評定2．日常生活活動能力和工作能力的評定腰痛較為常用的是日本骨科學會的下腰痛評分表。（P293）82二、腰痛的康復(fù)治療1.臥床休息是治療腰痛的常用方法，可減輕脊柱負荷，促進軟組織恢復(fù)，緩解肌肉痙攣和受壓神經(jīng)根水腫。臥床時間因腰痛程度和原因不同而異，一般的腰痛應(yīng)休息1－3天，嚴重的應(yīng)有2－3周。83二、腰痛的康復(fù)治療但臥床休息超過1—2天，即可給病人帶來不良影響，而且隨著休息時間延長，這些不良影響愈嚴重，它包括有氧活動能力下降，肌力減弱，肌肉及結(jié)締組織彈性下降，減少了椎間盤的營養(yǎng)，脊柱僵硬，柔韌性下降，其控制協(xié)調(diào)能力下降，骨代謝失調(diào)，礦物質(zhì)丟失過多，患者心理也受影響，常常抑郁，疼痛閾值下降，患者恢復(fù)日常生活及工作能力的時間較長，因此，運動療法更顯必要。84二、腰痛的康復(fù)治療2．運動療法軀干的穩(wěn)定性主要決定于脊柱，當腰椎結(jié)構(gòu)失去內(nèi)在穩(wěn)定時，腰椎旁肌超負荷工作，以維持脊柱的穩(wěn)定。久而久之易致腰椎旁肌勞損、肌力下降，腰椎的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和柔韌性等功能也因此下降。85二、腰痛的康復(fù)治療很多研究表明慢性腰痛與軀干肌無力有關(guān)，尤其