肺空洞性病變和囊性病變的CT診斷

一、概念及病理:（一）空洞是病變壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排出并引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞，而稱為壞死。影像上，肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙，洞壁一般厚1mm以上，直徑>5mm。（二）囊腫：邊緣清晰的病變，環(huán)以厚薄不一的上皮或纖維壁，薄或規(guī)則的壁（<2mm），含氣，可含液薄壁可與空洞性病變（厚，不規(guī)則）鑒別現(xiàn)在是1頁\一共有80頁\編輯于星期四二、空洞分類（一）根據(jù)病因分為腫瘤性空洞－對(duì)于腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化，病變與外界相通后，可合并感染。炎性空洞－對(duì)于炎性疾病，空洞在肺化膿病灶或結(jié)核干酪病變液化后形成?？斩吹谋诒Ａ糁胁∽兊牟±硖卣鳌，F(xiàn)在是2頁\一共有80頁\編輯于星期四（二）根據(jù)其數(shù)目分為單發(fā)空洞多發(fā)空洞（三）根據(jù)其洞壁厚度分為（3cm）厚壁空洞薄壁空洞現(xiàn)在是3頁\一共有80頁\編輯于星期四三、影像學(xué)診斷（一）檢查手段

1X線平片2CT檢查比X線平片更為清楚地確定空洞的存在及作出定性診斷。高分辨率CT(HRCT)能夠進(jìn)一步顯示空洞的細(xì)微表現(xiàn)，并提供更多的影像學(xué)信息，有助于鑒別診斷。3CT引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)現(xiàn)在是4頁\一共有80頁\編輯于星期四（二）CT觀察分析要點(diǎn)1、部位數(shù)目2、大小3cm（<3cm薄壁空洞，>3cm厚壁空洞）3、形態(tài)偏心/中心均勻4、壁厚度4-15mm;內(nèi)壁、外壁（光整？清晰？能否看到外壁等）肺內(nèi)空洞的鑒別診斷5、內(nèi)容物(液平膿腫-結(jié)核-肺癌;新月征;)現(xiàn)在是5頁\一共有80頁\編輯于星期四6、支氣管血管7、周圍肺野8、強(qiáng)化特點(diǎn)9、治療隨訪10、其他現(xiàn)在是6頁\一共有80頁\編輯于星期四（三）胸部常見空洞樣疾病影像學(xué)表現(xiàn)現(xiàn)在是7頁\一共有80頁\編輯于星期四1．周圍型支氣管肺癌：（1）概述周圍型肺癌的空洞發(fā)生率為2％-16％，其中：鱗狀細(xì)胞癌占80％，腺癌和大細(xì)胞癌占20％，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細(xì)胞未分化癌一般不發(fā)生空洞?，F(xiàn)在是8頁\一共有80頁\編輯于星期四偶爾，癌性空洞也表現(xiàn)為似囊腫狀的薄壁空洞，如有壁結(jié)節(jié)，則高度提示為惡性病變。病人多無癥狀，支氣管鏡也不易到達(dá)病變處，診斷靠痰細(xì)胞學(xué)檢查和針吸活檢。在放射治療后的肺癌中可出現(xiàn)不規(guī)則小空洞?，F(xiàn)在是9頁\一共有80頁\編輯于星期四（2）CT表現(xiàn)厚壁或壁厚薄不均,內(nèi)壁凹凸不平,或呈結(jié)節(jié)狀;外壁呈分葉狀或波浪狀;多數(shù)為中心性,少數(shù)為偏心發(fā)生;大小不一.少見薄壁現(xiàn)在是10頁\一共有80頁\編輯于星期四

周圍型支氣管肺癌(鱗癌空洞)

現(xiàn)在是11頁\一共有80頁\編輯于星期四現(xiàn)在是12頁\一共有80頁\編輯于星期四周圍型支氣管肺癌(腺癌癌空洞)

現(xiàn)在是13頁\一共有80頁\編輯于星期四現(xiàn)在是14頁\一共有80頁\編輯于星期四肺泡癌空洞現(xiàn)在是15頁\一共有80頁\編輯于星期四現(xiàn)在是16頁\一共有80頁\編輯于星期四2．肺結(jié)核（tuberculosis）現(xiàn)在是17頁\一共有80頁\編輯于星期四（1）概述－－空洞是肺結(jié)核的一種有特征性的改變，病灶內(nèi)的干酪樣壞死物質(zhì)排入支氣管后形成空洞。在成人肺結(jié)核中空洞約占40％。主要見于繼發(fā)性肺結(jié)核，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞?，F(xiàn)在是18頁\一共有80頁\編輯于星期四（2）分類及病理－－肺結(jié)核的空洞分為：(1)浸潤干酪灶的空洞：為浸潤病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結(jié)核性肉芽組織構(gòu)成，內(nèi)壁為較薄層的干酪性物質(zhì)。(2)纖維干酪空洞及干酪空洞：為結(jié)核球或干酪病灶發(fā)生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結(jié)核性肉芽組織和纖維包膜。結(jié)核球的纖維包膜完整。現(xiàn)在是19頁\一共有80頁\編輯于星期四(3)纖維空洞：具有典型的干酪性壞死、結(jié)核性肉芽組織和纖維組織3層結(jié)構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。壁厚3—5mm，邊緣光滑或不規(guī)則，空洞周圍常有肉芽腫性肺實(shí)變、纖維化和鈣化區(qū)?，F(xiàn)在是20頁\一共有80頁\編輯于星期四（3）CT表現(xiàn)多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或后段，僅10％位于其他部位?？斩纯赡転楹癖诨虮”??？斩磧?nèi)壁大多光滑，可有鈣化斑,內(nèi)無液平，如出現(xiàn)液平多提示有繼發(fā)感染，但也有起伏不平者。當(dāng)上葉有不規(guī)則大空洞、下葉有多發(fā)性邊緣模糊的致密影時(shí)，強(qiáng)烈提示為結(jié)核性空洞?，F(xiàn)在是21頁\一共有80頁\編輯于星期四在空洞與肺門之間有時(shí)可見管壁增厚的引流支氣管，此點(diǎn)對(duì)于肺結(jié)核的診斷有一定特征性。周圍肺實(shí)質(zhì)和鄰近肺野常有支氣管播散性病變，表現(xiàn)為小葉中心的結(jié)節(jié)或分支狀影(“樹芽征”)，同時(shí)還可見支氣管血管束增粗扭曲、小葉間隔增厚等肺間質(zhì)異常的表現(xiàn);現(xiàn)在是22頁\一共有80頁\編輯于星期四衛(wèi)星灶。

CT在發(fā)現(xiàn)實(shí)變病灶內(nèi)的小空洞和支氣管播散病灶上較胸片更有效，后者在HRCT上的典型表現(xiàn)為在下肺和對(duì)側(cè)肺野內(nèi)見到“樹芽征”。現(xiàn)在是23頁\一共有80頁\編輯于星期四肺結(jié)核空洞現(xiàn)在是24頁\一共有80頁\編輯于星期四肺結(jié)核空洞現(xiàn)在是25頁\一共有80頁\編輯于星期四現(xiàn)在是26頁\一共有80頁\編輯于星期四3．肺膿腫（lungabscess）由肺化膿性細(xì)菌引起的肺局限性化膿性病變：炎癥液化壞死和壞死物排出后形成或不形成空洞為其特點(diǎn)現(xiàn)在是27頁\一共有80頁\編輯于星期四（1）分類肺膿腫按病因可分為吸入性肺膿腫血源性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫

肺膿腫根據(jù)病程又分為急性肺膿腫慢性肺膿腫現(xiàn)在是28頁\一共有80頁\編輯于星期四（2）病理變化：早期炎性滲出呈大片炎癥表現(xiàn)；氣—液平面形成；空洞壁出現(xiàn)，可侵及胸膜引起胸膜炎，甚至膿胸；形成慢性肺膿腫（3-6月）。現(xiàn)在是29頁\一共有80頁\編輯于星期四①吸人性肺膿腫：大部分肺膿腫為吸人性，由一種或多種厭氧菌所致，有的病人也可為喜氧菌所致。病變多位于肺的下垂部，下葉的基底段是最好發(fā)的部位。仰臥的病人可發(fā)生于下葉背段，側(cè)臥者則可發(fā)生于上葉“腋段”。當(dāng)膿腫尚未和支氣管相通而被引流時(shí)，在增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為不增強(qiáng)的液化區(qū)，周圍實(shí)變區(qū)則有增強(qiáng)。當(dāng)膿腫和支氣管相通而被引流后，實(shí)變內(nèi)出現(xiàn)含氣的空洞。

（3）CT表現(xiàn)：現(xiàn)在是30頁\一共有80頁\編輯于星期四膿腫多單發(fā),空洞大小不一,內(nèi)壁多不規(guī)則且模糊,空洞外可見范圍不同斑片狀浸潤陰影.支氣管引流不暢時(shí),空洞內(nèi)可見液平面現(xiàn)在是31頁\一共有80頁\編輯于星期四②血源性多發(fā)性肺膿腫

由金黃色葡萄球菌敗血癥所致多為雙側(cè)或一側(cè)多發(fā)性病灶,以兩下葉外圍胸膜下多見早期表現(xiàn)為兩肺多發(fā)散在斑片狀病灶,邊緣模糊,有些結(jié)節(jié)影可見供血血管直達(dá)病灶一般經(jīng)過1周或不到1周可發(fā)展成多發(fā)薄壁空洞,內(nèi)可有液平面,但較少見;破入胸腔則形成膿胸經(jīng)2-4周可完全吸收現(xiàn)在是32頁\一共有80頁\編輯于星期四現(xiàn)在是33頁\一共有80頁\編輯于星期四

③繼發(fā)性肺膿腫

肺炎后肺膿腫：肺膿腫可發(fā)生于任何細(xì)菌性肺炎后，但以鏈球菌和革蘭氏陰性細(xì)菌為常見。多發(fā)生于衰弱、糖尿病和免疫功能低下的病人，有關(guān)。任何對(duì)抗生素治療無效、特別是突然發(fā)生大量膿臭痰時(shí)，要想到本病。本病的空洞多為單發(fā)，在嚴(yán)重的鏈球菌支氣管肺炎中也可為多發(fā)性?，F(xiàn)在是34頁\一共有80頁\編輯于星期四

阻塞性肺膿腫：吸入異物后可導(dǎo)致阻塞性肺過度膨脹、肺不張或支氣管擴(kuò)張，但較少發(fā)生肺膿腫。除肺癌外，支氣管腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤、支氣管結(jié)石、良性支氣管腔內(nèi)腫瘤、支氣管狹窄和來自淋巴結(jié)腫大的支氣管腔外壓迫都偶可引起阻塞遠(yuǎn)處的肺膿腫。診斷多要靠支氣管鏡檢。

現(xiàn)在是35頁\一共有80頁\編輯于星期四

阿米巴性肺膿腫：阿米巴性肺膿腫來自阿米巴肝膿腫的直接蔓延，故常位于右下葉，同時(shí)有胸腔積液或膿胸。病變進(jìn)入肺內(nèi)后，在右下葉形成大片實(shí)變，不易發(fā)現(xiàn)膿腫，當(dāng)出現(xiàn)氣液平面后才能確定。咯巧克力痰對(duì)診斷有很大價(jià)值?，F(xiàn)在是36頁\一共有80頁\編輯于星期四肺膿腫空洞現(xiàn)在是37頁\一共有80頁\編輯于星期四現(xiàn)在是38頁\一共有80頁\編輯于星期四4．肺霉菌病現(xiàn)在是39頁\一共有80頁\編輯于星期四（1）概述典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞為一薄壁空洞，周圍無或僅有少許病變，在少數(shù)病人中可為厚壁空洞，內(nèi)有液平，周圍有廣泛的實(shí)質(zhì)性病變?？斩炊辔挥谏先~，而且與結(jié)核不一樣，多位于前段?？斩雌屏押罂蓪?dǎo)致氣胸或膿胸。常無癥狀，偶有咳嗽和咯血。痰培養(yǎng)可見到該菌。

現(xiàn)在是40頁\一共有80頁\編輯于星期四侵人性肺曲菌病發(fā)生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺實(shí)變中見到，內(nèi)部可有霉菌球，此時(shí)多有較大范圍的肺實(shí)變；血清學(xué)試驗(yàn)常為陰性，診斷也取決于針吸活檢取材后的培養(yǎng)。在原已有空洞內(nèi)的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性種植。現(xiàn)在是41頁\一共有80頁\編輯于星期四（2）CT表現(xiàn)－－缺乏特異性實(shí)變陰影空洞影結(jié)節(jié)灶肺門縱隔淋巴結(jié)腫大胸膜改變等

現(xiàn)在是42頁\一共有80頁\編輯于星期四特征性的為曲霉菌感染①限局性常繼發(fā)于支氣管囊腫、支擴(kuò)或結(jié)核靜化空洞中，CT空洞內(nèi)霉菌球隨體位改變而活動(dòng)，球形內(nèi)容物邊緣較光滑，密度均勻，可有鈣化?，F(xiàn)在是43頁\一共有80頁\編輯于星期四②侵入性重癥病人晚期和免疫抑制患者

早期表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)邊緣模糊的炎性結(jié)節(jié)或腫塊，典型者呈“CT暈征”，其病理基礎(chǔ)為出血性肺梗死

中晚期空洞內(nèi)的不規(guī)則腫塊，當(dāng)霉菌球占有大部分空洞時(shí)，出現(xiàn)空氣新月征，有較高的特征性，但此征也可見于包蟲囊腫和空洞內(nèi)有大血塊時(shí)?，F(xiàn)在是44頁\一共有80頁\編輯于星期四

曲霉菌病空洞

現(xiàn)在是45頁\一共有80頁\編輯于星期四結(jié)核空洞繼發(fā)曲霉菌球現(xiàn)在是46頁\一共有80頁\編輯于星期四間斷咳嗽、血痰1月，惡心嘔吐20天；支氣管鏡見大量真菌

現(xiàn)在是47頁\一共有80頁\編輯于星期四現(xiàn)在是48頁\一共有80頁\編輯于星期四肺放線菌病(actinomycosis)

常同時(shí)有廣泛的肺實(shí)變，下葉受累者較結(jié)核為多見，并多累及胸膜，胸壁竇道也不少見。診斷取決于在痰或竇道引流物中分離出致病菌?，F(xiàn)在是49頁\一共有80頁\編輯于星期四

放線菌病

現(xiàn)在是50頁\一共有80頁\編輯于星期四肺隱球菌?。篊T表現(xiàn)：1肺炎性改變：肺實(shí)變，較大病變常伴有纖維條索影2肺結(jié)節(jié)：免疫功能正?；颊咦畛Ｒ姳憩F(xiàn)，胸膜下，空洞和鈣化少見。3播散性病變：表現(xiàn)為粟粒結(jié)節(jié)影、彌漫性網(wǎng)狀影現(xiàn)在是51頁\一共有80頁\編輯于星期四免疫功能抑制患者，肺泡實(shí)變可更為廣泛，肺結(jié)節(jié)或腫塊及實(shí)變區(qū)內(nèi)易出現(xiàn)空洞，播散性病變、肺門縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液的發(fā)生率更高。現(xiàn)在是52頁\一共有80頁\編輯于星期四

隱球菌病

現(xiàn)在是53頁\一共有80頁\編輯于星期四肺真霉菌病空洞與癌性空洞的鑒別點(diǎn)①空洞壁多較薄，內(nèi)壁多光滑，外緣多模糊不清，而肺癌性空洞內(nèi)壁多毛糙不整；②肺真菌病空洞內(nèi)球形結(jié)節(jié)影可隨體位變動(dòng)而移動(dòng)其位置，而癌性空洞內(nèi)容物呈分葉狀，不能隨體位而移動(dòng)；③肺癌性空洞常可見腫瘤的輪廓，且多呈分葉狀。

現(xiàn)在是54頁\一共有80頁\編輯于星期四5．塵肺空洞現(xiàn)在是55頁\一共有80頁\編輯于星期四

空洞發(fā)生在進(jìn)行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上，常合并肺結(jié)核?？斩床≡钶^大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。Ⅲ期塵肺的大陰影(團(tuán)塊)可因缺血性壞死和感染結(jié)核而出現(xiàn)空洞，它們一般都發(fā)生在密集度較高的小陰影的基礎(chǔ)上，而且洞壁較厚，當(dāng)有繼發(fā)感染時(shí)也可出現(xiàn)液平。

現(xiàn)在是56頁\一共有80頁\編輯于星期四現(xiàn)在是57頁\一共有80頁\編輯于星期四6．肺轉(zhuǎn)移瘤現(xiàn)在是58頁\一共有80頁\編輯于星期四（1）概述－－一般認(rèn)為空洞性肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為4％，原發(fā)部位男性多為頭頸部惡性腫瘤，女性多為泌尿生殖道腫瘤。常見的組織學(xué)來源有鱗狀細(xì)胞癌(70%-80%)、黑色素瘤、肉瘤、胚細(xì)胞瘤和移行細(xì)胞癌等，而腺癌發(fā)生肺內(nèi)空洞性肺轉(zhuǎn)移僅有個(gè)案報(bào)道，多為消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，如膽囊、胰腺和結(jié)腸等。肺癌發(fā)生空洞性肺轉(zhuǎn)移者少見?，F(xiàn)在是59頁\一共有80頁\編輯于星期四（2）轉(zhuǎn)移性空洞病因機(jī)制：Dodd等認(rèn)為可能與原發(fā)腫瘤本身的組織學(xué)類型有關(guān)Fumitaka認(rèn)為薄壁空洞是由于腫瘤細(xì)胞沿著原有的肺大泡或其他囊性結(jié)構(gòu)生長而形成的李鐵一等則認(rèn)為薄壁空洞系空洞內(nèi)大部分壞死物排出后形成，或腫瘤結(jié)節(jié)先形成空洞，以后由腫瘤向心蔓延，在小支氣管內(nèi)起活瓣作用，使空洞壁逐漸擴(kuò)大變薄而形成而Uemure認(rèn)為不規(guī)則或充氣的空洞是阻塞性肺氣腫所致。

現(xiàn)在是60頁\一共有80頁\編輯于星期四（3）CT表現(xiàn)：空洞性肺轉(zhuǎn)移以多發(fā)常見，多為圓形，壁薄、光滑均勻，直徑在0．5～0．8cm左右。也可以表現(xiàn)為壁厚薄不一，肺門側(cè)的壁較厚，外側(cè)的壁較薄；也可出現(xiàn)2．0cm左右的厚壁空洞?？斩葱圆∽儍A向于分布在胸膜下或葉裂下，越靠近胸膜，空洞越小。直徑較大的空洞多分布于肺的中帶。現(xiàn)在是61頁\一共有80頁\編輯于星期四腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移具有多發(fā)、薄壁、邊緣光滑、大小多在2cm以下、與血管束關(guān)系密切的特點(diǎn)。此外，絕大多數(shù)空洞性肺轉(zhuǎn)移與肺內(nèi)的血行和混合型肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或肺間質(zhì)的癌性淋巴管炎并存是腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移的特征。現(xiàn)在是62頁\一共有80頁\編輯于星期四單發(fā)厚壁空洞與少見的原發(fā)性肺癌空洞不易鑒別，需要結(jié)合病史及一系列胸部影像學(xué)資料進(jìn)行分析和鑒別。單發(fā)薄壁的小空洞應(yīng)與結(jié)核性、寄生蟲、肉芽腫等病變引起的空洞鑒別。多發(fā)的薄壁空洞應(yīng)與組織細(xì)胞增生癥X、肺淋巴管腺肌瘤病和囊性纖維化等進(jìn)行鑒別。現(xiàn)在是63頁\一共有80頁\編輯于星期四宮頸癌肺轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是64頁\一共有80頁\編輯于星期四肺腺癌肺轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是65頁\一共有80頁\編輯于星期四6．其他疾病

現(xiàn)在是66頁\一共有80頁\編輯于星期四本章節(jié)重點(diǎn):

1肺空洞性病變CT分析要點(diǎn)；

2肺常見空洞性疾病（肺癌、肺結(jié)核、肺膿腫）的CT表現(xiàn)及鑒別診斷現(xiàn)在是67頁\一共有80頁\編輯于星期四肺囊腫胸片：微妙，透亮區(qū)或線狀致密影，液-液平面提示可能感染。CT：環(huán)狀囊樣影，包以薄壁現(xiàn)在是68頁\一共有80頁\編輯于星期四現(xiàn)在是69頁\一共有80頁\編輯于星期四現(xiàn)在是70頁\一共有80頁\編輯于星期四現(xiàn)在是71頁\一共有80頁\編輯于星期四現(xiàn)在是72頁\一共有80頁\編輯于星期四現(xiàn)在是73頁\一共有80頁\編輯于星期四現(xiàn)在是74頁\一共有80頁\編輯于星期四現(xiàn)在是75頁\一共有80頁\編輯于星期四現(xiàn)在是76頁\一共有80頁\編輯于星期四現(xiàn)在是77頁\一共有80頁\編輯于星期四肺內(nèi)單發(fā)空洞的鑒別診斷

1.空洞病變的大?。?cm以下結(jié)節(jié)發(fā)生空洞以肺結(jié)核多見，肺癌在2cm以下較少發(fā)生空洞。4cm以上的腫塊發(fā)生空洞多見于肺癌。有的肺結(jié)核空洞如纖維厚壁空洞和纖維干酪空洞也較大，前者形態(tài)不規(guī)則，后者有的與肺癌鑒別困難，需結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查。慢性肺膿腫空洞可較大或較小。煤工塵肺空洞病灶較大。2.空洞壁的厚度：一般將洞壁厚3mm以上稱為厚壁空洞，<3mm薄壁空洞。厚壁空洞的疾病較多，常見于肺癌、肺結(jié)核的纖維干酪空洞、干酪空洞和纖維厚壁空洞，以及急性及慢性肺膿腫。薄壁空洞見于肺結(jié)核的浸潤干酪灶空洞和纖維薄壁空洞?？斩幢诒『癫痪娪诜伟┖头谓Y(jié)核，明顯的厚度不均勻使空洞為偏心性或特殊形態(tài)。肺癌空洞的壁一般在肺門側(cè)較厚，空洞多偏于外側(cè)。結(jié)核球在引流支氣管開口處的干酪病變最先軟化，因此空洞腔開始多位于病變的肺門側(cè)，即與引流支氣管相連處，呈小圓形?？斩催M(jìn)一步發(fā)展呈新月狀，也多位于病變的肺門側(cè)，最后可形成類圓形空洞。霉菌引起的空洞根據(jù)病原菌種類不同可為厚壁、薄壁或厚薄不均。現(xiàn)在是78頁\一