腫瘤相關(guān)性貧血

腫瘤相關(guān)性貧血

主講人李青現(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期二☆1.前言☆2.腫瘤相關(guān)性貧血概述☆3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療☆4.中國EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南現(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期二前言☆貧血是指外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)減少或血紅蛋白濃度減低,致使機(jī)體不能對周圍組織細(xì)胞充分供氧的疾病?！钅[瘤相關(guān)性貧血(cancerrelatedanemia，CRA)主要是指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過程中以及治療過程中發(fā)生的貧血?，F(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期二☆

2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類☆2.2腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)2.腫瘤相關(guān)性貧血概述現(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期二2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類按照貧血嚴(yán)重程度分級按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進(jìn)行分類

12腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）

化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血

現(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期二NCI（g/dl）0正常1輕度2中度3重度

4危及生命>1110～118.0～9.96.5～7.9<6.5WHO（g/dl）9.5～10.98.0～9.46.5～7.9<6.5>11>119.1～116.1～9.03.1～6.0<3中國（g/dl）分級現(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期二2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類按照貧血嚴(yán)重程度分級按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進(jìn)行分類

12腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）

化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血

現(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期二腫瘤相關(guān)性貧血（化療相關(guān)）腫瘤細(xì)胞紅系細(xì)胞凋亡腎臟損害放化療影響內(nèi)源性EPO減少而引起貧血我是2012新增內(nèi)容！返回腫瘤放化療引起骨髓抑制及腎毒性造成紅細(xì)胞系損傷現(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期二腫瘤細(xì)胞免疫系統(tǒng)被激活貧血細(xì)胞因子(TNF,IL-1a/b,IFN-g)減少減少抑制

EPO生成鐵利用

BFU-E（紅系爆式集落形成單位）

CFU-E（紅系集落形成單位）TNF巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞作用異常紅細(xì)胞生成非化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血

返回現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期二與營養(yǎng)相關(guān)的發(fā)病機(jī)制貧血返回現(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期二☆2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類☆2.2關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況☆2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)

2.腫瘤相關(guān)性貧血概述現(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期二CRA治療現(xiàn)狀ECAS=TheEuropeanCancerAnaemiaSurvey(ECAS)CCAS=TheChineseCancerAnaemiaSurvey(CCAS)CRA發(fā)生率治療指征治療比例輸血比例EPO使用比例ECAS40%HB<10g/dl39%14.9%17.4%CCAS35%HB<7-8g/dl12.4%10.8%1.59%現(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期二☆2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類☆2.2腫瘤相關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況☆2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)

2.腫瘤相關(guān)性貧血概述現(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期二2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)腫瘤相關(guān)性貧血的患病率為10％～40％，并且腫瘤相關(guān)性貧血與其他類型的貧血是有區(qū)別的。首先，任何程度的貧血，腫瘤相關(guān)性貧血患者較缺鐵性貧血患者的EPO水平低。其次，腫瘤患者Hb和EPO之間的反饋調(diào)節(jié)減弱，在接受化療的患者中這種關(guān)系更明顯。再次，腫瘤患者可能更容易出現(xiàn)貧血癥狀，伴隨Hb濃度降低，在較高Hb值時(shí)就會(huì)表現(xiàn)出癥狀，而非腫瘤患者在低Hb值才表現(xiàn)出癥狀。2.3.1腫瘤相關(guān)性貧血與病人生活質(zhì)量的關(guān)系2.3.2腫瘤相關(guān)性貧血與乏氧和抗腫瘤治療的關(guān)系

現(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期二貧血記憶力減退情緒低落乏力睡眠差注意力下降活動(dòng)能力減退腫瘤相關(guān)性貧血危害：降低生活質(zhì)量眩暈現(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期二2.3.2腫瘤相關(guān)性貧血與乏氧和抗腫瘤治療的關(guān)系

氧分壓與腫瘤細(xì)胞缺氧不僅產(chǎn)生影響腫瘤播散的蛋白質(zhì)組學(xué)改變，導(dǎo)致腫瘤惡性進(jìn)展，還影響多種抗腫瘤治療的效果，從而影響腫瘤患者的預(yù)后，缺氧誘導(dǎo)蛋白質(zhì)組和基因組的改變，有可能對放射抗拒有明顯的影響，腫瘤氧分壓低于25~30mmHg時(shí)，放射敏感性明顯下降?，F(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期二☆1.前言☆2.腫瘤相關(guān)性貧血概述☆3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療☆4.中國EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南現(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期二☆3.1輸血治療

☆3.2EPO治療

☆3.3EPO治療與輸血治療對腫瘤病人的風(fēng)險(xiǎn)與效益關(guān)系

3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療返回現(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期二3.1輸血治療在腫瘤相關(guān)性貧血的病人血紅蛋白水平明顯下降至7g/dL或8g/dL之前，原則上不應(yīng)考慮輸血治療。而當(dāng)Hb<7g/dL或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)時(shí)，或?qū)PO治療無效的慢性癥狀性貧血以及在沒有時(shí)間和機(jī)會(huì)接受EPO治療的嚴(yán)重貧血可考慮輸血治療?，F(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期二優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)起效快過敏的危險(xiǎn)性可用于EPO無效的病人感染的危險(xiǎn)性免疫抑制血容量增大鐵負(fù)荷過重輸注全血或紅細(xì)胞主要優(yōu)點(diǎn)是可以迅速升高血紅蛋白水平、可用于EPO治療無效的病人以及較EPO治療成本低。缺點(diǎn)：1.反復(fù)多次輸血時(shí)更易引起過敏性反應(yīng)、急性溶血反應(yīng)、同種異體免疫反應(yīng)、血量超常和非心源性肺水腫。2.輸血存在感染的風(fēng)險(xiǎn)。3.盡管輸血后血紅蛋白水平迅速升高，但惡性腫瘤的持續(xù)存在或具有細(xì)胞毒性的化療藥物引起患者的紅細(xì)胞生成性反應(yīng)依然鈍化，血紅蛋白很快降至輸血前水平，治療過程中血紅蛋白的波動(dòng)較大，維持時(shí)間短?，F(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期二3.2EPO治療優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)治療符合正常生理大約2/3病人有效生活質(zhì)量明顯改善用藥2～4周起效可用于門診病人在有些地區(qū)，可能成本比輸血高耐受性好副作用現(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期二☆3.1輸血治療

☆3.2EPO治療

☆3.3EPO治療與輸血治療對腫瘤病人的風(fēng)險(xiǎn)與效益關(guān)系3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療現(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期二3.3EPO治療與輸血治療對腫瘤病人的風(fēng)險(xiǎn)與效益關(guān)系

3.3.1EPO治療對病人生存期的影響

☆3.3.1.1EPO治療放療導(dǎo)致貧血的ENHANCE研究☆3.3.1.2EPO預(yù)防化療導(dǎo)致貧血的BEST研究☆3.3.1.3重組人紅細(xì)胞生成刺激素和癌癥患者的死亡率：一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析(lancet)☆3.3.1.4達(dá)依泊汀α治療化療導(dǎo)致的貧血患者的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)的單個(gè)患者層面數(shù)據(jù)匯總分析

(JCO)3.3.2輸血與病毒感染問題

現(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期二現(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期二病人組成對比Lancet薈萃分析JCO薈萃分析病人組成分析1.Lancet薈萃分析中，乳腺癌和頭頸癌的病人比重過大，占37.1%2.JCO薈萃分析中，乳腺癌病人占9.8%，頭頸癌未及。3.乳腺癌和頭頸癌是NCCN用藥指南中明確的ESAs用藥風(fēng)險(xiǎn)腫瘤?，F(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期二納入研究對比Lancet薈萃分析*：2009.5.2.發(fā)表53個(gè)臨床研究時(shí)間跨度：1985–200813,933癌癥患者53％有安慰劑對照；30％有隨機(jī)抽樣步驟；70％臨床研究完成（4％提前終止，26％尚在進(jìn)行中）JCO薈萃分析*：2009.6.10.發(fā)表6個(gè)臨床研究時(shí)間跨度：2002–20072122癌癥患者100％有安慰劑對照；100％有隨機(jī)抽樣步驟；100％臨床研究完成38個(gè)研究針對腫瘤化療病人3個(gè)研究針對腫瘤放療病人5個(gè)研究針對腫瘤放化療病人5個(gè)研究針對未接受化療或放療的腫瘤病人2個(gè)研究的病人貧血原因不詳6個(gè)研究全部針對腫瘤化療病人兩篇薈萃分析的納入研究對比1.Lancet薈萃分析納入多個(gè)超適應(yīng)癥使用ESAs的研究，如針對放療或者不進(jìn)行化療或放療的患者。而JCO研究只在適應(yīng)癥規(guī)定的化療研究之內(nèi)。2.Lancet薈萃分析納入的研究在安慰劑對照，隨機(jī)抽樣步驟方面及研究終點(diǎn)定義均不如JCO薈萃分析定義明確。3.目標(biāo)靶血紅蛋白的控制上，JCO嚴(yán)格控制在12g/dl就停藥?，F(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期二現(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期二現(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期二3.3.2輸血與病毒感染問題2007年美國食品藥品監(jiān)督管理局的腫瘤藥物顧問委員會(huì)（ODAC）為EPO在臨床上的應(yīng)用而專門舉行的會(huì)議中指出，近20年來，由于對于血液檢驗(yàn)技術(shù)的改善，美國因輸血導(dǎo)致的病毒感染（主要為艾滋病病毒感染）明顯下降，相比之下，過分地應(yīng)用EPO來預(yù)防貧血的出現(xiàn)可能導(dǎo)致病人的生存期縮短。因此，美國ODAC指出，EPO應(yīng)主要用于減少腫瘤化療引起的貧血，并嚴(yán)格控制EPO的預(yù)防性使用?！疃壳爸袊那闆r則有所不同，輸血導(dǎo)致病毒感染，主要是病毒性肝炎，尤其是丙型肝炎病毒，這一情況應(yīng)該值得關(guān)注。丙型病毒性肝炎最常見的傳播途徑是輸血、血漿或血制品等，80%～90%的輸血后肝炎為丙型肝炎。接受過輸血、血液透析、器官移植、非一次性注射器和未經(jīng)嚴(yán)格消毒的五官科器械、各種內(nèi)鏡等都是丙型肝炎高危人群。在權(quán)衡腫瘤生長和輸血導(dǎo)致病毒性肝炎風(fēng)險(xiǎn)方面，作為治療腫瘤相關(guān)性貧血的主要手段，在中國EPO的使用推薦等級應(yīng)比歐美國家要高?，F(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期二

4.3指南3——腫瘤化療相關(guān)性貧血治療

現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期二4.4指南4腫瘤患者輸血相關(guān)適應(yīng)癥現(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期二4.5指南5——輸血和EPO治療所致血栓的預(yù)防應(yīng)用EPO治療腫瘤貧血時(shí)，一般Hb上升至12g/dL時(shí)可以停藥，要注意高Hb出現(xiàn)，對于有高血栓形成的高危人群，見指南5，應(yīng)采用低分子肝素治療，每日2000～4000IU，可每日1次，也可1日2次。一般應(yīng)用1～2周。如出現(xiàn)血栓，可應(yīng)用纖溶酶原激活劑或低分子肝素進(jìn)行治療。亦可以用阿司匹林40-100mg/日口服，以此來預(yù)防深靜脈血栓。血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估，以作相應(yīng)預(yù)防*血栓栓塞史*遺傳變異*血液高凝狀態(tài)*化療前血小板計(jì)數(shù)升高*高血壓*類固醇*長期制動(dòng)*近期手術(shù)*多發(fā)性骨髓瘤的某些治療*激素類藥物等?，F(xiàn)在是32頁\一共有36頁\編輯于星期二4.7指南7——EPO使用方法和劑量

現(xiàn)在是33頁\一共有36頁\編輯于星期二4.8指南8——接受EPO治療患者功能性鐵缺乏癥的治療判斷以及選擇現(xiàn)在是34頁\一共有36頁\編輯于星期二4.9指南9——鐵劑補(bǔ)充

右旋糖酐鐵

葡萄糖酸鐵a蔗糖鐵用藥劑量5min給予100mg60min給予125mg60min給予200mg數(shù)小時(shí)內(nèi)滴注總劑量每周重復(fù)給藥