胃輕癱的診斷及營(yíng)養(yǎng)治療

病歷回顧01胃輕癱的定義及病因02胃輕癱的營(yíng)養(yǎng)治療03病例總結(jié)04學(xué)習(xí)內(nèi)容現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三01-病歷回顧現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三姓名：宋相英職業(yè)：職工性別：女住址：山東省聊城市莘縣年齡：81歲病史陳述者：患者家屬婚姻：已婚病區(qū)：16A民族：漢族入院日期：2016-11-19籍貫：聊城市東昌府區(qū)營(yíng)養(yǎng)治療日期：2016-11-29住院病歷現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三診治過(guò)程主訴：反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)欠清晰、右側(cè)肢體無(wú)力1天。入院診斷：1.反應(yīng)遲鈍待查2.電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥）3.腦梗死后遺癥期4.高血壓病5.冠心病現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三診治過(guò)程病情變化：2016-11-20病情危重，意識(shí)障礙逐漸加重，胸悶、憋喘轉(zhuǎn)出診斷：1.MODS

2.低鈉血癥（低滲性腦病）3.多發(fā)性腦梗死4.高血壓病5.冠心病第一次轉(zhuǎn)入ICU11.23曾出現(xiàn)消化道出血，禁飲食現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三診治過(guò)程病情變化：意識(shí)障礙較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU憋喘、胸悶、血氧飽和度持續(xù)下降，意識(shí)障礙較前加重，第二次轉(zhuǎn)入ICU曾接受我科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療反復(fù)腹脹、惡心、嘔吐，反復(fù)禁飲食、胃腸減壓現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三診治過(guò)程病情變化：轉(zhuǎn)入ICU后，患者仍然惡心、嘔吐，腹脹較前無(wú)緩解，多次嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療均不耐受；12.21置入鼻腸管，12.27開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（瑞能），出現(xiàn)消化道出血，禁飲食，1.7臨床死亡12.20曾第2次接受我科EN1天，不能耐受，持續(xù)禁飲食、胃腸減壓現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三診治過(guò)程入院至第2次轉(zhuǎn)入ICU期間，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量攝入變化曾接受我科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療備注

：代表接受我科EN治療期間；AGIⅢ級(jí)；選擇小劑量、低濃度、持續(xù)滴入；現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三診治過(guò)程第2次轉(zhuǎn)入ICU至死亡期間，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量攝入變化瑞能百普素我科EN備注患者AGIⅢ-Ⅳ級(jí)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分大于13分，建議暫停EN，加強(qiáng)PN；現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三問(wèn)題思考當(dāng)患者反復(fù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、消化道出血，應(yīng)考慮何診斷？又如何給予合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療？

①喂養(yǎng)不耐受綜合征；②胃輕癱；現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三02-胃輕癱的定義及病因現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三是以胃動(dòng)力下降、胃排空延遲、胃節(jié)律紊亂等為主要特點(diǎn)，但不伴有機(jī)械性梗阻的一組綜合征。定義確診胃排空延遲是基礎(chǔ)現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三胃排空生理BCA定義：胃排空是指胃內(nèi)容物順利排入十二指腸的過(guò)程，其依賴于胃十二指腸平滑肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。正常情況下，胃排空過(guò)程受自主神經(jīng)（主要是迷走神經(jīng)）、胃腸激素等調(diào)節(jié)。胃運(yùn)動(dòng)分為消化期運(yùn)動(dòng)和消化間期運(yùn)動(dòng)。消化期運(yùn)動(dòng)持續(xù)約2h，包含受納、混和、研磨、排空4個(gè)過(guò)程?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三胃排空過(guò)程任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙以及諸多累及這兩方面的系統(tǒng)或局部性因素等；如支配胃平滑肌的自主神經(jīng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)病變（多數(shù)是全身性病變的局部表現(xiàn)）；如胃平滑肌本身病變；胃排空生理現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三病因?qū)W原發(fā)性或特發(fā)性胃輕癱約1/3胃輕癱的病因迄今未能闡明

繼發(fā)性胃輕癱可明確病因成人胃輕癱特發(fā)性：36%糖尿病：29%手術(shù)后：13%

兒童胃輕癱特發(fā)性：70%藥源性：18%手術(shù)后：12.5%病毒感染后：5.0%糖尿病性：4.0%；現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三繼發(fā)性胃輕癱的病因1.內(nèi)分泌疾病帕金森病、中風(fēng)、脊髓損傷、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、周圍神經(jīng)病變等。2.神經(jīng)系統(tǒng)疾?、偬悄虿。鹤畛Ｒ?jiàn)，約占1/3，多在患病10年后；②甲狀腺和甲狀旁腺疾?。杭诇p和甲亢、甲旁減；③其他：Addison病等；3.風(fēng)濕性疾?。河财げ?、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎等4.血管病變5.惡性腫瘤和癌旁綜合征6.物理因素：放射治療7.手術(shù)后8.藥物9.病毒感染10.其他疾病現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三發(fā)病機(jī)制1自主神經(jīng)病變高血糖癥23胃腸激素異常

幽門螺旋桿菌感染654微血管及胃腸平滑肌病變Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）病變發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三1.自主神經(jīng)病變神經(jīng)細(xì)胞變性，對(duì)動(dòng)力協(xié)調(diào)有重要影響的內(nèi)源性抑制性神經(jīng)元數(shù)目減少；迷走神經(jīng)軸突發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘病變，使胃的基本電節(jié)律傳播減慢，胃底緊張性收縮減弱胃排空延遲[1]GolsonML,LoomesKM,OakeyR,etal.DuctalmalformationandpancreatitisinmicecausedbyconditionalJag1deletion[J].Gastroenterology,2009,136:761-771.胃蠕動(dòng)和分泌功能下降現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三

2.高血糖癥胃排空延遲抑制消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生和胃竇部動(dòng)力影響迷走神經(jīng)的傳出功能引起自主神經(jīng)病變胃竇收縮振幅頻率降低，幽門收縮[2]劉云,孫巖,薛綺萍,等.糖尿病胃輕癱的診斷及發(fā)病機(jī)制[J].世界華人消化雜志,2007,15:290-293.現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三胃泌素生長(zhǎng)抑素對(duì)照組糖尿病組單純胃輕癱組DGP組[3]吳波,杜強(qiáng),鄭長(zhǎng)青,等.胃泌素和生長(zhǎng)抑素在糖尿病胃輕癱中作用的研究[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,38:783-785.胃泌素的升高、生長(zhǎng)抑素的降低是DGP發(fā)生、發(fā)展的重要因素。3.胃腸激素異?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三幽門螺旋桿菌感染（Hp）ICC數(shù)目減少，ICC間、ICC與平滑肌細(xì)胞以及神經(jīng)末梢之間縫隙連接減少毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)破壞,造成胃腸道缺血,胃腸細(xì)胞功能受損平滑肌病變，腸道收縮與傳遞的功能受到影響、松弛性增加胃腸動(dòng)力下降胃電節(jié)律紊亂4.Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）病變5.微血管及胃腸平滑肌病變6.幽門螺旋桿菌感染現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三流行病學(xué)國(guó)內(nèi)胃輕癱的發(fā)病率不詳。國(guó)外報(bào)道顯示男性患病率為9.6/10萬(wàn)，女性為37.8/10萬(wàn)，女性多于男性。隨年齡增長(zhǎng)而增高。25%～55%糖尿病患者發(fā)生胃輕癱，（尤其1型糖尿?。?。易被低估及漏診現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)①具有胃輕癱癥狀；2013ACG《胃輕癱臨床管理指南》②排除幽門部器質(zhì)性病變導(dǎo)致的出口梗阻；③確診胃排空延遲；胃輕癱的診斷需要符合以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三①胃輕癱癥狀嚴(yán)重程度不一，非特異性。存在持續(xù)性噯氣、早飽、飽脹、上腹痛、厭食、惡心、嘔吐等臨床癥狀；嚴(yán)重者可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，但一般患者常無(wú)明顯陽(yáng)性體征。原發(fā)疾病表現(xiàn)現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三②排除機(jī)械性梗阻內(nèi)窺鏡檢查鋇餐透視現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三無(wú)線動(dòng)力膠囊（WMC）內(nèi)鏡閃爍照相：或稱核素掃描，診斷金標(biāo)準(zhǔn)，餐后2h胃內(nèi)殘留60%以上或餐后4h胃內(nèi)殘留10%以上，即為胃排空延遲。此檢測(cè)結(jié)果具有高度可重復(fù)性。010203③診斷胃排空延遲穩(wěn)定同位素呼吸試驗(yàn)（13C呼氣試驗(yàn)）?在進(jìn)行任何檢測(cè)之前，患者須停用所有影響胃排空的藥物，通常須停藥48-72小時(shí)?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三03-胃輕癱的營(yíng)養(yǎng)治療現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三治療1.飲食

治療2.藥物治療5.中醫(yī)治療3.胃電起搏4.外科治療6.干細(xì)胞移植以飲食治療為主，其他手段為輔心理治療現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三控制血糖低脂、低纖維飲食少量多餐腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首要目標(biāo)是維持水、電解質(zhì)平衡飲食治療現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證患者3-6個(gè)月內(nèi)體重下降至少10%和（或）反復(fù)因難治性癥狀而入院治療。腸外營(yíng)養(yǎng)指南指出，不優(yōu)先考慮采用腸外營(yíng)養(yǎng)治療胃輕癱。喂養(yǎng)途徑幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果優(yōu)于胃內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。01030204EN時(shí)機(jī)及原則？2013ACG《胃輕癱臨床管理指南》現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)可嘗試性少量給予，避免過(guò)早、過(guò)快；方式可采取經(jīng)專用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式，不建議大劑量推注；速度降低/控制速度，可從20ml/h開始，逐漸遞增至目標(biāo)需要量；指南中未明確指出現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三藥物治療3.改善胃動(dòng)力藥物4.止吐藥5.抗抑郁藥①中樞及周圍多巴胺受體拮抗劑②5-HT4受體激動(dòng)劑③胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑三環(huán)類①多巴胺D2受體拮抗劑a.甲氧氯普胺（胃復(fù)安）b.多潘立酮（嗎丁啉）②組胺H1受體拮抗劑③5-HT3受體拮抗劑a.莫沙必利紅霉素吩噻嗪類丁酰苯類異丙嗪（非那根）昂丹司瓊格拉司瓊1.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥甲鈷胺、C肽、肌醇、亞麻酸6.抗幽門螺桿菌藥物質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合抗生素2.改善神經(jīng)微循環(huán)藥山莨菪堿、活血化瘀中成藥[8]廖勇.糖尿病性胃輕癱的診治進(jìn)展[J].《中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新》,2014,3(9):142-144.現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三胃電起搏治療胃電起搏原理：通過(guò)外源性電刺激作用于消化道平滑肌，恢復(fù)胃的正常慢波，也可促進(jìn)乙酰膽堿的釋放及Ca2+通道的開放，導(dǎo)致峰電位的出現(xiàn)而加強(qiáng)平滑肌收縮。指南認(rèn)為：如遇難治性癥狀，特別是惡心、嘔吐，可以考慮采用胃電刺激療法；但該療法僅在DGP患者中能夠改善癥狀和加速胃排空，而對(duì)特發(fā)性胃輕癱（IG）和手術(shù)后胃輕癱(PSG)無(wú)效?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三外科治療a.手術(shù)方法有幽門成形術(shù)、胃大部切除術(shù)、胃造口等。Watkins等發(fā)現(xiàn)胃切除術(shù)能明顯緩解DGP所致的難治性嘔吐，且無(wú)反彈。b.胰腺移植術(shù)不僅可以改善自主神經(jīng)及視網(wǎng)膜并發(fā)癥的出現(xiàn)，消化道癥狀也有相應(yīng)的改善。c.指南認(rèn)為，幽門成形術(shù)和胃空腸吻合術(shù)可被用來(lái)治療難治性胃輕癱，（僅用于某些經(jīng)過(guò)謹(jǐn)慎選擇的患者）?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三中醫(yī)中藥治療具有促動(dòng)力作用的中藥制劑能改善患者的消化道癥狀針刺足三里等穴位能增強(qiáng)患者胃肌電活動(dòng)的規(guī)律性針灸作為治療選擇之一，可增加胃排空、減輕癥狀，但在指南中的證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別不高。干細(xì)胞移植可能成為糖尿病胃輕癱最有效的治療手段，但目前尚局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三04-病例總結(jié)現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三 營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)證患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，能量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足NRS20026分，SGAB級(jí)（2016-11-29）NRS20027分，SGAC級(jí)（2016-12-20）營(yíng)養(yǎng)診斷：急性疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良首選EN，必要時(shí)可聯(lián)合PN現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期三目標(biāo)基礎(chǔ)代謝：1072kcal/d重癥急性應(yīng)激期患者能量供給20～25kcal/kg.d;輕癥非臥床患者能量供給25～35kcal/kg.d，應(yīng)同時(shí)考慮患者的應(yīng)激、活動(dòng)、體溫系數(shù)；目標(biāo)能量：1200kcal/d脂肪一般不超過(guò)總