胸外科常見疾病的診治(一)自發(fā)性氣胸

胸外科專業(yè)診治的范疇

1.胸部創(chuàng)傷：肋骨骨折，浮動胸壁(連枷胸)，胸骨骨折，創(chuàng)傷性氣胸，創(chuàng)傷性血胸，氣管與支氣管損傷，食管創(chuàng)傷，膈肌創(chuàng)傷。2.胸壁疾?。合忍煨孕乇诨危┒沸?、雞胸），胸壁結核，胸壁腫瘤等。3.胸膜疾?。鹤园l(fā)性氣胸，膿胸，乳糜胸，胸膜間皮瘤等。4.肺部疾?。悍瘟夹阅[瘤及占位性病變，肺癌，肺動靜脈瘺，肺隔離癥，肺膿腫，支氣管擴張，肺結核性病灶，肺包蟲病，肺大泡和肺氣腫，氣管疾病等。5.食管疾?。菏彻芰夹阅[瘤及占位性病變，食管癌及賁門癌，食管穿孔及破裂，賁門失弛緩癥，食管憩室，反流性食管炎，食管腐蝕性狹窄等。6.膈肌疾?。弘躔?，食管裂孔疝，膈肌膨出等7.縱隔疾?。嚎v膈腫瘤（如胸腺瘤），重癥肌無力癥，胸內甲狀腺腫，縱隔氣腫，縱隔感染等我科現已經能開展上述所有病種的診治。

現在是1頁\一共有38頁\編輯于星期二自發(fā)性氣胸的診治

現在是2頁\一共有38頁\編輯于星期二一、概述

1.定義：

任何原因導致臟層或壁層胸膜破裂，空氣進入胸膜腔，導致胸腔內氣體的積聚，稱為氣胸。特征：胸膜腔內積存有氣體?，F在是3頁\一共有38頁\編輯于星期二一、概述氣胸是胸外科常見急癥之一，其發(fā)病率約5～46/10萬。氣胸常起病急驟，癥狀可能嚴重，如不及時診斷與處理，有可能導致患者呼吸和循環(huán)功能障礙甚至死亡。左側自發(fā)性氣胸肺組織被壓縮

現在是4頁\一共有38頁\編輯于星期二一、概述2.分類氣胸根據臟層胸膜破裂情況及胸腔內壓力變化分三型：

閉合型（單純性）氣胸，開放型（交通性）

氣胸，張力型（高壓性）氣胸。氣胸根據病因病理分為：

自發(fā)性氣胸和創(chuàng)傷性氣胸（獲得性氣胸）。自發(fā)性氣胸根據病因不同又分：原發(fā)性自發(fā)性氣胸與繼發(fā)性自發(fā)性氣胸兩型?，F在是5頁\一共有38頁\編輯于星期二一、概述自發(fā)性氣胸：是由于肺部或胸膜疾病，使肺組織和胸膜臟層破裂，或者靠近肺表面的肺大皰破裂，使肺和支氣管內空氣進入胸膜腔。創(chuàng)傷性氣胸：因某種獲得性外來因素導致的氣胸。包括胸部直接或間接外傷、醫(yī)源性損傷和呼吸機氣壓傷等。

現在是6頁\一共有38頁\編輯于星期二一、概述閉合型（單純性）氣胸：空氣進入胸膜腔后，裂口隨即關閉，胸膜腔與外界不再溝通。現在是7頁\一共有38頁\編輯于星期二一、概述開放型（交通性）氣胸：胸膜腔持續(xù)與外界相通，空氣自由進出胸腔。吸氣時縱膈向健側移位，呼氣時縱膈回位，無效通氣增加。不一定有胸壁裂傷?，F在是8頁\一共有38頁\編輯于星期二一、概述張力型（高壓性）氣胸：由于裂孔呈單向活瓣作用，吸氣時，空氣進入胸膜腔；呼氣時，空氣滯積于胸膜腔內，胸內壓急劇上升吸氣、呼氣縱膈均向健側移位，心臟大血管嚴重受壓?，F在是9頁\一共有38頁\編輯于星期二4/10/202310根據輕重程度小量氣胸——肺萎陷30%以內中量氣胸——肺萎陷30%-50%大量氣胸——肺萎陷50%以上現在是10頁\一共有38頁\編輯于星期二一、概述原發(fā)性自發(fā)性氣胸：臨床最常見，指肺實質或臟層胸膜在無外源性或介入性因素影響以及無基礎性肺疾病條件下，自行發(fā)生破裂，引起氣體在胸膜腔蓄積。其原因多為胸膜下肺大泡破裂。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸：是肺組織本身存在疾病或處于病理狀態(tài)，在無外傷原因下發(fā)生的氣胸。常見于大泡性疾?。–OPD）、肺結核、肺癌、肺囊性纖維化，現在是11頁\一共有38頁\編輯于星期二二、病因和發(fā)病機制

常見病因：臟層胸膜下肺大皰，慢性阻塞性肺病，肺結核，肺囊性纖維化，支氣管哮喘，塵肺，急性細菌性肺炎。少見病因：肺淋巴管平滑肌瘤病，肺子宮黏膜異位癥（月經性氣胸），妊娠期氣胸，新生兒氣胸、肺癌或肺轉移性腫瘤，卡氏肺囊腫及α-1抗胰蛋白酶缺乏等?，F在是12頁\一共有38頁\編輯于星期二二、病因和發(fā)病機制

絕大多數自發(fā)性氣胸是肺大泡破裂引起。（1）小兒自發(fā)性氣胸——多為終末小支氣管先天性囊腫破裂導致。（2）年輕人自發(fā)性氣胸——多為先天性胸膜下肺大皰破裂所致。（3）中老年人自發(fā)性氣胸——多為慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張等肺部基礎病，導致肺泡過度充氣、泡壁破裂、融合形成肺大皰破裂而形成?，F在是13頁\一共有38頁\編輯于星期二二、病因和發(fā)病機制

自發(fā)性氣胸發(fā)生多有迸氣用力的誘因。包括提取重物，劇烈運動、咳嗽、大便、哮喘、機械通氣，從高氣壓環(huán)境突然進入低氣壓的環(huán)境，如潛水。但氣胸發(fā)生與體力活動并不完全一致，正常活動下也可發(fā)生，有的病例在安靜狀態(tài)無明顯誘因，如睡眠中發(fā)生氣胸?，F在是14頁\一共有38頁\編輯于星期二三、臨床表現

流行病學：國內資料統(tǒng)計自發(fā)性氣胸年發(fā)病率男性為7.4～18例/10萬，女性1.2～6例/10萬，常見發(fā)病年齡為10～30歲瘦高體型男性，男女比例大致為6:1，自發(fā)性氣胸多為單側，大約10%病例為雙側分別發(fā)作氣胸?，F在是15頁\一共有38頁\編輯于星期二三、臨床表現

1.癥狀自發(fā)性氣胸的癥狀取決于胸腔內氣體量、氣胸發(fā)生的速度、氣胸的類型、肺臟及身體原來的健康狀況以及有無并發(fā)癥等。典型的癥狀是：突發(fā)胸痛與呼吸困難（是最突出和最早出現的癥狀約90%）?；颊叱Ｍ话l(fā)感覺胸部針刺樣痛或刀割樣痛，吸氣時加劇，疼痛可放射到肩、背、上腹部。隨后出現呼吸困難，多伴有咳嗽、胸悶、憋脹感。值得強調的是張力性氣胸。由于發(fā)生迅速、積氣量大、肺壓縮嚴重，并有心臟、大血管受壓和縱隔移位，嚴重影響靜脈回流及心肺功能，常表現劇烈胸痛，并可向肩背及前臂放射，嚴重呼吸困難，焦慮不安，強迫端坐，發(fā)紺出冷汗，窒息感，甚至出現呼吸衰竭、休克和意識障礙?，F在是16頁\一共有38頁\編輯于星期二三、臨床表現

2.體征體征與積氣多少有關。少量氣胸（肺壓縮﹤30%）可無異常體征。中量氣胸（肺壓縮30%～50%）以上時可患有側胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運動減弱、叩診過度反響或呈鼓音、語顫和呼吸音減低甚至消失。大量氣胸時（肺壓縮﹥50%），心臟及氣管向健側移位。張力性氣胸時特征性體征：頭頸胸腹部皮下氣腫及縱膈氣腫。現在是17頁\一共有38頁\編輯于星期二四、診斷及鑒別診斷

1.診斷除典型的病史、臨床癥狀和體征外，診斷主要取決于胸部影像學檢查（X線及CT）。胸部X線平片顯示患側胸腔內存在均勻透亮的胸膜腔積氣帶，其內無肺紋理，內側為線狀肺壓縮邊緣。此外，胸片還可顯示縱膈及皮下有積氣影。CT可鑒別氣胸和肺大泡，容易發(fā)現X線檢查不能發(fā)現的隱蔽區(qū)域，有助于發(fā)現肺部原發(fā)病?，F在是18頁\一共有38頁\編輯于星期二四、診斷及鑒別診斷

現在是19頁\一共有38頁\編輯于星期二四、診斷及鑒別診斷

現在是20頁\一共有38頁\編輯于星期二四、診斷及鑒別診斷

現在是21頁\一共有38頁\編輯于星期二四、診斷及鑒別診斷

現在是22頁\一共有38頁\編輯于星期二四、診斷及鑒別診斷

現在是23頁\一共有38頁\編輯于星期二四、診斷及鑒別診斷

現在是24頁\一共有38頁\編輯于星期二四、診斷及鑒別診斷

現在是25頁\一共有38頁\編輯于星期二四、診斷及鑒別診斷

張力性氣胸，縱膈明顯移位，縱膈氣腫現在是26頁\一共有38頁\編輯于星期二四、診斷及鑒別診斷

現在是27頁\一共有38頁\編輯于星期二四、診斷及鑒別診斷

縱膈氣腫現在是28頁\一共有38頁\編輯于星期二四、診斷及鑒別診斷

2.鑒別診斷：肺大皰（巨型）與肺囊腫慢性阻塞性肺?。–OPD）支氣管哮喘急性肺栓塞急性心肌梗塞帶狀皰疹現在是29頁\一共有38頁\編輯于星期二四、診斷及鑒別診斷

3.診斷思路

⑴是否氣胸？注意鑒別診斷。⑵氣胸的程度？屬哪種氣胸？⑶有無并發(fā)癥？如血氣胸、液氣胸或膿氣胸、復張性肺水腫與復張性低血壓、縱隔氣腫與皮下氣腫、COPD等?，F在是30頁\一共有38頁\編輯于星期二五、治療

1.治療原則：使胸膜腔內氣體盡快排出或吸收，受壓的肺組織重新膨脹復張。尤其是張力性氣胸等危及患者生命的嚴重氣胸，更應該抓緊時間立刻實施排氣減壓，使肺復張的急救處理原則。最佳的措施是：胸腔閉式引流。注意復張性肺水腫與復張性低血壓?，F在是31頁\一共有38頁\編輯于星期二五、治療

胸腔閉式引流術常用于交通性氣胸、張力性氣胸及中量以上單純性氣胸。部位：鎖骨中線外側第二肋間或腋前線第4-5肋間，局限性氣胸或液氣胸需X線透視下選擇適當部位。壓力：水封瓶側導管于水面下3—4cm。高度：水封瓶應放在低于患者胸部>50cm的地方,以免瓶內的水反流入胸腔。拔引流管的時機：水封瓶內無氣泡溢出，胸片提示肺已完全復張，夾住引流管，觀察24-48小時，胸片提示肺復張良好無新增氣體，即可拔管。

現在是32頁\一共有38頁\編輯于星期二五、治療

2.治療方法自發(fā)性氣胸是電視胸腔鏡（VATS）治療最佳適應癥。目前，VATS的廣泛普及和應用，逐漸成熟的操作技巧，使得它成為自發(fā)性氣胸最佳適應癥，具有創(chuàng)傷小、恢復快，切口美觀等優(yōu)點?，F在是33頁\一共有38頁\編輯于星期二五、治療

現在是34頁\一共有38頁\編輯于星期二五、治療

現在是35頁\一共有38頁\編輯于星期二五、治療

現在是36頁\一共有38頁\編輯于星期二五、治療

3.手術適應征⑴第2次發(fā)作的自發(fā)性氣胸。⑵曾有對側氣胸史，患者首次氣胸發(fā)作即行手術治療。⑶特殊職業(yè)（潛水員、飛行員）和經常外出偏遠地區(qū)患者，首次氣胸發(fā)作即行手術治療。⑷置入胸管后，胸