腦卒中與腦動脈硬化

腦血管病腦動脈硬化癥河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院王東現(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期三

沙龍總理突發(fā)腦溢血世界新聞媒體---“喚醒沙龍”他再也沒有醒來---最終成為一名植物人沙龍1928年出生，發(fā)病時已經78歲腦卒中一旦發(fā)病，為時已晚，治愈很困難只有積極檢查預防才是防治腦卒中的有效方法現(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期三Jun12,11李震中HeBMU2ndH,Dept.N3現(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期三

二戰(zhàn)“三巨頭”與腦卒中照片：雅爾塔會議1945年2月羅斯福、丘吉爾、斯大林的的聚首而聞名于世1945年4月，羅斯福在佐治亞州度假，突然因腦溢血死亡，去世時63歲，當時“二戰(zhàn)”未結束1953年3月，斯大林在73歲時逝世，蘇聯(lián)官方給出的說法是腦溢血1965年1月，曾兩次擔任英國首相的丘吉爾，突發(fā)腦溢血死亡現(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期三現(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期三現(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期三現(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期三2.2首次卒中的危險因素

2.2.2.證據充分并且可以干預的危險因素:高血壓煙草暴露糖尿病、房顫和其他心臟病、血脂異常、頸動脈狹窄、鐮狀細胞病、絕經后激素治療飲食不當缺乏運動肥胖和身體脂肪的分布現(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期三2.2首次卒中的危險因素

2.2.3.證據不太充分或潛在可干預的危險因素:代謝綜合征、過量飲酒、濫用藥物、使用口服避孕藥、睡眠呼吸障礙、偏頭痛、高同型半胱氨酸血癥、脂蛋白(a)升高、高凝狀態(tài)、炎癥和感染。2.3.新指南的熱點內容是生活方式因素現(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期三現(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期三13現(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期三現(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期三現(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期三16現(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期三現(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期三sICAS癥狀性動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄symptomaticintracranialatheroscleroticstenosis，sICAS指由于動脈粥樣硬化導致的顱內動脈狹窄，并在狹窄動脈供血區(qū)域發(fā)生過缺血性卒中或TIA）?，F(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期三1.流行病學1中國33-50％腦卒中和50％以上的TIA存在sICAS。其他亞洲國家如泰國、韓國和新加坡的腦卒中病例中，sICAS的比例分別達47％、28-60％和48％。美國每年腦卒中或TIA病例中，僅10％由sICAS所致。美國非洲裔、亞裔和西班牙裔是sICAS的高危人群。顱外血管閉塞性病變在白種人中較為多見?，F(xiàn)在是19頁\一共有42頁\編輯于星期三1.流行病學2香港、臺灣和中國大陸的尸解資料，顱內動脈硬化嚴重程度明顯高于顱外血管病變，顱內大動脈病變還累及血管遠端。DSA研究顯示中國腦梗死和TIA患者中43-50.9％有顱內動脈狹窄，而在白人患者僅占14％。在中國、韓國、日本和新加坡人群的TCD、MRA研究均發(fā)現(xiàn)，sICAS比率高于顱外動脈狹窄其中以MCA為最常見?，F(xiàn)在是20頁\一共有42頁\編輯于星期三2.危險因素1評估顱內腦動脈的血管影像學技術有局限性，sICAS危險因素的研究比顱外動脈狹窄的相關研究少得多。直接、無創(chuàng)性評價顱內血管系統(tǒng)狀態(tài)的影像學技術，包括TCD、MRA和CTA等促成了顱內動脈粥樣硬化危險因素的相關研究?，F(xiàn)在是21頁\一共有42頁\編輯于星期三2.危險因素2sICAS的傳統(tǒng)危險因素包括：年齡、性別、高血壓、糖尿病高脂血癥等新近研究認為代謝綜合征也是sICAS的危險因素，它與sICAS的相關性比其他傳統(tǒng)危險更為明顯；代謝綜合征異常代謝因素越多，sICAS程度越重，累及的動脈數也增加?，F(xiàn)在是22頁\一共有42頁\編輯于星期三3.自然病程與預后1sICAS的自然病程具有進展性和多部位損害的特點較早應用DSA的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在隨訪7年時間內ICA顱內段狹窄20％有進展，PCA狹窄61％有進展逆轉比率：ICA顱內段為14％，ACA、MCA和PCA各為28％?，F(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期三3.自然病程與預后2隨后的兩項應用TCD前瞻性長期隨訪顯示：癥狀性MCA狹窄是動態(tài)病變，隨著時間進展或逆轉，巴塞羅那研究報告進展率為32．5％，香港研究的9％。西洛他唑預防癥狀性顱內動脈狹窄進展的研究（TrialofcilostazolinsymptomaticintracranialarterialStenosis，TOSS）中情況，阿司匹林單藥治療6個月，隨訪期間利用MRA發(fā)現(xiàn)28．8％進展，逆轉15．4％。聯(lián)合西洛他唑診療有6．7％進展，24．4％逆轉。sICAS是一種多部位疾病，相當一部分患者同時存在責任病灶以外的無癥狀性狹窄。組織病理學研究也進一步肯定了sICAS影響多條顱內動脈，其中無癥狀性狹窄的進展比癥狀性狹窄者少。sICAS有很高的臨床復發(fā)風險，風險高低因其狹窄部位不同而異。ICA顱內段狹窄患者，狹窄血管區(qū)域缺血性卒中的年復發(fā)率約為8％，任何血管區(qū)缺血性卒中的年發(fā)生率為4-12％。癥狀性MCA狹窄患者，狹窄區(qū)域缺血性卒中的年復發(fā)率為7.8％，任何血管區(qū)缺血腦卒中的年發(fā)生率為9.5％。WASID研究發(fā)現(xiàn)，BA區(qū)的sICAS患者的臨床復發(fā)率也很高，其中癥狀性BA、VA和PCA癥狀性狹窄的卒中復發(fā)率分別為10.7、7.8和6％；任何血管區(qū)缺血性卒中的年發(fā)生率分別為15％、13．7％和6％?，F(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期三3.自然病程與預后3TOSS情況：阿司匹林單藥治療6個月，MRA發(fā)現(xiàn)28.8進展，逆轉15.4％。聯(lián)合西洛他唑診療有6.7％進展，24.4％逆轉。sICAS是一種多部位疾病，相當一部分患者同時存在責任病灶以外的無癥狀性狹窄。組織病理學研究也進一步肯定了sICAS影響多條顱內動脈?，F(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期三3.自然病程與預后4sICAS有很高的臨床復發(fā)風險風險高低因其狹窄部位不同而異ICA顱內段狹窄，狹窄血管區(qū)域缺血性卒中的年復發(fā)率約為8％任何血管區(qū)缺血性卒中的年發(fā)生率為4-12％。癥狀性MCA狹窄患者，狹窄區(qū)域缺血性卒中的年復發(fā)率為7.8％，任何血管區(qū)缺血腦卒中的年發(fā)生率為9.5％?，F(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期三3.自然病程與預后5WASID研究發(fā)現(xiàn)BA區(qū)的sICAS患者的臨床復發(fā)率很高癥狀性BA、VA和PCA癥狀性狹窄的卒中復發(fā)率分別為10.7、7.8和6％；任何血管區(qū)缺血性卒中的年發(fā)生率分別為15％、13．7％和6％?，F(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期三4.病理與病理生理(簡)sICAS常見部位是ICA起始部和竇內段、MCA第一段、VA起始部和遠端以及BA中段。歐洲人常在ICA起始段發(fā)生嚴重動脈粥樣硬化非洲或亞洲人多見于顱內動脈，尤其是MCA在中國人群進行的尸解研究顯示，病變最常見部位是中等管徑的顱內動脈以及其主要分支現(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期三4.病理與病理生理(簡)MCA粥樣硬化常見于第一段，可從起始段延伸到外側裂的分支處；其次是第一段的遠端或者MCA主要分支的近端大多數狹窄長度上少于7mm在香港中國人群的尸解研究發(fā)現(xiàn)：粥樣硬化斑塊導致的管腔狹窄、斑塊中脂質成分所占比例和斑塊內新生血管形成對導致臨床缺血事件起重要作用現(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期三5.sICAS的評估和診斷推薦意見：①中國缺血性卒中和TIA患者，必須高度重視sICAS的評估和診斷。②MRA和CTA是目前臨床上常用的、可以獨立和準確地對顱內動脈狹窄及其側枝循環(huán)做出評估的檢查方法，CE-MRA較TOF-MRA準確性更高。③TCD是具有良好費用－效益比的sICAS篩查工具，準確性與操作者技術水平相關。④有創(chuàng)的DSA不推薦為一線檢查手段。有條件的單位在考慮血管內治療時可以選用?，F(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期三6.藥物治療

和生活方式改變推薦意見：①對于sICAS患者，應該在發(fā)病后盡早啟動抗血小板治療，并長期使用。可供選擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑?，F(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期三6.藥物治療

和生活方式改變推薦意見：②sICAS發(fā)病早期，病情穩(wěn)定者在發(fā)病1周內，推薦聯(lián)用氯吡格雷加阿司匹林以減低血栓栓塞導致的早期卒中復發(fā)風險。推薦劑量為氯吡格雷（75mg／d）加阿司匹林（75-150mg／d）。聯(lián)用時間不宜超過發(fā)病后3個月。1周后重新評估風險，決定是否繼續(xù)聯(lián)合治療還是換用單一抗血小板治療。單一抗血小板治療時。氯吡格雷較阿司匹林可能獲益更多。聯(lián)用西洛他唑（200mg／d）和阿司匹林（75-150mg／d）較單用阿司匹林可逆轉或延緩MRA上sICAS進展，與聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林療效相當，但長期療效有待進一步研究?，F(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期三6.藥物治療

和生活方式改變推薦意見：③對于sICAS患者的二級預防不推薦常規(guī)使用抗凝治療。少數情況下，在充分評估獲益和出血風險的前提下慎重使用抗凝治療。④對于存在阿司匹林“臨床治療失敗”的患者，不推薦華法林抗凝治療作為補救措施，換用其它抗血小板藥物或聯(lián)合抗血小板治療是可以考慮的選擇。對于多種抗血小板藥物方案“治療失敗”、又不能進行支架治療者的患者，聯(lián)合抗血小板和抗凝治療缺乏充分的研究，應在充分評估出血風險并嚴密監(jiān)測的前提下慎重使用?，F(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期三6.藥物治療

和生活方式改變推薦意見：⑤對于sICAS合并急性冠脈綜合征的抗栓治療缺乏研究，可以選擇聯(lián)合氯吡格雷加阿司匹林治療。聯(lián)合抗血小板和抗凝治療并非絕對禁忌。⑥對于sICAS合并心房纖顫的抗栓治療缺乏研究?？梢赃x擇華法令抗凝治療（INR2-3）、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林或單用阿司匹林治療?，F(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期三6.推薦意見：①對sICAS患者，推薦盡早啟動他汀類藥物治療，建議目標LDL-C降至1．81mmol／L（70mg／dL）以下或使LDL-C下降幅度＞50％，并長期維持。②針對膽固醇升高的治療都要包括生活方式干預。③對于高甘油三酯血癥及其它血脂異常的處理、其它種類降脂藥物的使用可參考血脂異常處理指南?，F(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期三6.推薦意見：①sICAS伴糖尿病患者，血糖控制的靶目標為HbA1C＜7％是合理的。②對于某些患者可以在不產生嚴重低血糖或其它不良反應的前提下，更為嚴格地控制血糖。③對于以下患者血糖控制目標宜適當放寬，如有嚴重低血糖病史、有限的預期存活時間、有嚴重的并發(fā)癥或合并癥、長期糖尿病史盡管采用相應的監(jiān)測和治療措施，血糖控制仍然難以達標者。低血糖對于卒中患者的危害更大，應注意避免。現(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期三6.推薦意見：sICAS患者應戒煙，并提倡體育運動和改善其他生活方式?，F(xiàn)在是37頁\一共有42頁\編輯于星期三7.支架成形術推薦意見：①對sICAS患者顱內動脈支架術的臨床療效應進行進一步研究。②顱內動脈支架術應在有條件的單位、由經驗豐富的術者選擇性地進行現(xiàn)在是38頁\一共有42頁\編輯于星期三8.特殊原因的癥狀性

顱內動脈狹窄煙霧病煙霧綜合征（頭頸部放療病史、唐氏綜合征、

I型神經纖維瘤病、鐮狀細胞病、甲亢）腦動脈