肺炎北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科課件

肺炎北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科課件演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四優(yōu)選肺炎北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科課件現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四Ⅰ.DefinitionofPneumonia指終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺部炎癥。可由多種因素引起，其中細(xì)菌引起的肺炎占大多數(shù)?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四Ⅱ.EtiologyofPneumonia感染因素：細(xì)菌病毒、真菌、支原體、立克次體、衣原體、原蟲(chóng)理化因素：誤吸、毒物、放射性肺炎免疫及變態(tài)反應(yīng)因素：過(guò)敏性肺炎風(fēng)濕性疾病 現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四Ⅲ.Pneumoniaisstillaserious

probleminclinicalpractice大型醫(yī)院10%的急診病人為肺炎患者；細(xì)菌性肺炎占人口死因的第五位；0.5-5%的住院病人罹患肺炎；革蘭陰性桿菌性肺炎的死亡率可高達(dá)50%以上?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四Ⅳ.ChangesofPathogens

inBacterialPneumonia病原的多樣化革蘭陰性桿菌性肺炎日益多見(jiàn)原先認(rèn)為不致病的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn)細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(MRSA,ESBL)現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四概述發(fā)病機(jī)制肺炎分類方法臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查治療原則現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四防御機(jī)制吸入氣體的過(guò)濾和濕化咳嗽反射支氣管內(nèi)粘液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)體液及細(xì)胞免疫系統(tǒng)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四細(xì)菌入侵方式口咽部定植菌的吸入氣溶膠顆粒吸入：病毒、軍團(tuán)菌定植菌的感染細(xì)菌血行播散直接植入與鄰近組織蔓延現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四概述發(fā)病機(jī)制肺炎分類方法臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查治療原則現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四肺炎分類方法分類名稱解剖分類大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎病因分類細(xì)菌性、支原體、衣原體、真菌性、病毒性、其他病原體所致肺炎、理化因素所致肺炎、過(guò)敏性肺炎、藥物所致肺炎獲得背景分類社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四解剖分類各型肺炎特征名稱病變累及部位X線特點(diǎn)常見(jiàn)病原菌大葉性肺泡大片滲出大片實(shí)變影呈肺葉肺段分布肺炎鏈球菌葡萄球菌、結(jié)核菌、革蘭陰性桿菌等小葉性細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、肺泡肺紋理分布不規(guī)則、斑片狀陰影邊緣密度淺而模糊肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、支原體等間質(zhì)性肺間質(zhì)不規(guī)則條縮影、網(wǎng)狀、點(diǎn)狀影，其間可有小片肺不張影，一側(cè)或雙側(cè)，下肺多見(jiàn)病毒現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四不同獲得背景肺炎常見(jiàn)致病微生物社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎HIV感染相關(guān)性肺炎肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、真菌、病毒等腸桿菌屬、克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、嗜麥芽窄食單胞菌伊氏肺孢子菌、結(jié)核分支桿菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四CAP診斷依據(jù)1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛2發(fā)熱3肺實(shí)質(zhì)體征和（或）濕性羅音4WBC>10109/L或<4109/L5胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）也稱醫(yī)院內(nèi)肺炎。指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。包括手術(shù)后肺炎、機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎以及特定條件下的吸入肺炎等。診斷：同CAP?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四概述發(fā)病機(jī)制肺炎分類方法臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查治療原則現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四典型的臨床表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰、胸痛；肺實(shí)變體征社區(qū)獲得性肺炎多見(jiàn)致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四不典型的臨床表現(xiàn)起病緩慢，干咳，肺外表現(xiàn)（頭痛、肌痛、乏力、咽痛、惡心、嘔吐、腹瀉）；肺部體征少肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌、伊氏肺孢子菌等常見(jiàn)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四病毒性肺炎多不典型寒顫、高熱、干咳、明顯的肺外表現(xiàn)。流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒常繼發(fā)細(xì)菌感染現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四概述發(fā)病機(jī)制肺炎分類方法臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查治療原則現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四影像學(xué)檢查疑及肺炎胸部X線檢查不能確診肺炎確診肺炎正常排除肺炎不能排除肺炎正常適時(shí)復(fù)查X線其他疾病現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四病原學(xué)檢查–1痰液檢查痰涂片染色鏡檢及病原微生物培養(yǎng)清水漱口用力咳深部痰2小時(shí)內(nèi)送檢取膿性粘液部分革蘭染色、低倍鏡觀察上皮細(xì)胞<10個(gè)/HPWBC>25個(gè)/HP或上皮：WBC<2.5選擇合適培養(yǎng)基培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌發(fā)現(xiàn)混合菌疑似分枝桿菌抗酸染色厭氧菌？現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四病原學(xué)檢查–2有創(chuàng)性檢查支氣管鏡檢查：污染機(jī)會(huì)少，診斷的準(zhǔn)確性高經(jīng)皮肺穿刺檢查：污染機(jī)會(huì)很少，存在并發(fā)癥，假陰性較多開(kāi)胸肺活檢：合并癥氣管內(nèi)吸痰：污染機(jī)會(huì)少，有一定并發(fā)癥，分泌物少則陽(yáng)性率低現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四病原學(xué)檢查–3血培養(yǎng)和胸腔積液培養(yǎng)特異性高，應(yīng)用范圍有限現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四病原學(xué)檢查–4血清學(xué)診斷病初期及其后兩次測(cè)定抗體滴度，前后兩次比較達(dá)4倍增高并達(dá)一定水平，示近期感染如：軍團(tuán)菌間接熒光抗體試驗(yàn)4倍升高并達(dá)128以上有診斷意義現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四免疫學(xué)檢查：抗原、抗體。對(duì)某些菌有診斷價(jià)值分子生物學(xué)技術(shù)：DNA、PCR。敏感性高、快速，假陽(yáng)性多現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四概述發(fā)病機(jī)制肺炎分類方法臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查治療原則現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四針對(duì)病原微生物治療對(duì)癥及支持治療根據(jù)病情輕重，予以門(mén)診或住院治療經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療及根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇抗生素現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四肺炎鏈球菌肺炎現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四Ⅰ.Pathogen:Streptococcuspneumoniae為G（+）球菌，呼吸道寄生有多糖體莢膜不產(chǎn)生具有組織破壞作用的細(xì)菌毒素對(duì)大多數(shù)抗生素敏感現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四Ⅱ.Pathogenesis對(duì)組織的侵襲力

現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四Ⅲ.Pathology病理過(guò)程—四期：充血期、紅色實(shí)變期、灰色實(shí)變期、消散期。不引起肺泡結(jié)構(gòu)損害現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四Ⅳ.ClinicalManifestation現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四（Ⅰ）Symptoms可有感冒等前趨癥狀發(fā)熱:多伴寒戰(zhàn)，稽留熱咳、痰:干咳、鐵銹色、也可為粘液性或膿性胸痛:胸膜性腹痛---累及膈胸膜消化道癥狀及神智障礙現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四（Ⅱ）Signs:1.呼吸困難：呼吸增快輔助呼吸肌的運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)（肋間肌、腹肌及胸鎖乳突?。┍且砩葎?dòng)現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四（Ⅲ）CourseofDisease5-10天—體溫驟降或漸降---抗體形成用有效抗生素1-3天體溫可正常，1周羅音消失現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四（Ⅵ）ChestRadiograph早期---紋理模糊實(shí)變：葉或段分布密度均勻的致密影3周左右完全消散機(jī)化：邊緣不整,密度不均,有向外延伸的條索現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四（Ⅶ）Complications:1、胸膜炎2、膿胸:WBC>10,000/mm33、心包炎:罕見(jiàn),大量可造成填塞4、機(jī)化性肺炎或延遲消散---老年人5、血行播散或敗血癥6、心肌炎現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四（Ⅱ）DifferentialDiagnosis:1.肺結(jié)核:

結(jié)核中毒癥狀病程長(zhǎng)，痰結(jié)核菌可（+）2.肺癌：阻塞性肺炎及肺炎型肺癌，年齡大，吸煙，肺不張，肺門(mén)淋巴結(jié)腫大痰瘤細(xì)胞可（+）3.肺栓塞:

有風(fēng)心、深靜脈血栓，胸痛、咯血明顯，肺動(dòng)脈造影及通氣/灌注掃描確診4.急腹癥:

仔細(xì)體檢及胸片5.其它原因引起的肺炎：其它病原或過(guò)敏因素等現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四Ⅵ.Management

現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四(一)對(duì)癥及支持治療1.休息2.飲食：水電平衡、營(yíng)養(yǎng)3.降溫：指征體溫超過(guò)38.5℃，物理或藥物4.鎮(zhèn)咳：嚴(yán)重時(shí)用5.化痰6.止痛7.低氧：吸氧現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四（二）抗生素治療1.首選Penicil