肺炎的護(hù)理(帶案例)

第六節(jié)肺炎病人的護(hù)理長(zhǎng)沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系周俊現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四pneumonia肺炎現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四李女士，38歲，工人，發(fā)熱、咳嗽、胸痛1天。受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，繼之呈持續(xù)高熱，訴頭痛，全身肌肉酸痛，咳嗽、咳鐵銹色痰，痰液黏稠不易咳出，咳嗽和深呼吸時(shí)右胸部疼痛，活動(dòng)后有輕度氣急，體格檢查：T38.8℃，P80次/分，R24次/分，BP120/80mmHg，患者呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)；血液檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高；胸部X線檢查，有大片均勻致密陰影，患者食欲不振，心情良好，對(duì)自己的疾病不重視。醫(yī)囑與頭孢唑啉鈉靜脈點(diǎn)滴。問(wèn)題：1、請(qǐng)根據(jù)該病人情況給出最可能的診斷，并說(shuō)出具體依據(jù)2、請(qǐng)說(shuō)出當(dāng)前存在哪些護(hù)理問(wèn)題，至少提出三個(gè)以上護(hù)理診斷，要求有問(wèn)題、有依據(jù)、有相關(guān)因素（PSE格式），按需要解決的先后順序排列。3、請(qǐng)說(shuō)出相應(yīng)的護(hù)理措施?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握肺炎的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施；2、熟悉肺炎的常見(jiàn)癥狀、體征和治療方法；3、了解肺炎的常見(jiàn)病因?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四在美國(guó),每年約有200萬(wàn)人得肺炎，其中4萬(wàn)~7萬(wàn)人死亡；在所有死亡原因中列第六位，是最常見(jiàn)的致命性醫(yī)院內(nèi)獲得性感染。在發(fā)展中國(guó)家，下呼吸道感染通常為主要的死亡原因或僅次于腹瀉現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四11月2日是世界肺炎日，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年約有70萬(wàn)-100萬(wàn)5歲以下兒童死于肺炎球菌引發(fā)的疾病。在我國(guó)，肺炎更是5歲以下兒童死亡的首位原因。秋冬季一直是兒童肺炎高發(fā)的時(shí)期，通常進(jìn)入10月下旬后，患有流感及肺炎等呼吸道疾病的患兒明顯增加。

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四

由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物等因素導(dǎo)致的終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥?！径x】現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四細(xì)菌感染為肺炎最常見(jiàn)的病因，占80％呼吸道感染為感染之最。感染的死亡率：90%--50%--10%。50年代以后，肺炎的病死率無(wú)下降。全球面臨細(xì)菌耐藥。發(fā)病率近年在增加。【概況、流行病學(xué)】現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四【病因、發(fā)病機(jī)制和病理】正常的呼吸道防御機(jī)制正常情況，隆凸以下無(wú)菌決定因素：病原體（毒力）、宿主（免疫力）過(guò)程：病原體進(jìn)入下呼吸道——繁殖，釋放毒素——肺泡毛細(xì)血管充血、水腫、纖維蛋白滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)（充血期——紅色肝變期——灰色肝變期——消散期）大部分肺炎不破壞肺組織，吸收后不留痕跡；部分病原體可造成肺組織壞死?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四【分類】（一）按解剖分類：大葉性（肺泡性肺炎）小葉性（支氣管肺炎）間質(zhì)性為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管，致病菌多為肺炎鏈球菌。為支氣管、細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管和肺泡的炎癥，致病菌多為肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等為肺間質(zhì)炎癥，包括支氣管壁、支氣管周圍間質(zhì)組織及肺泡壁。致病菌多為細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四（二）病因分類1、細(xì)菌性肺炎（1）肺炎鏈球菌肺炎（2）葡萄球菌肺炎致病菌為肺炎鏈球菌①肺炎鏈球菌感染②季節(jié)：發(fā)病以冬季與初春多見(jiàn)③好發(fā)人群：健康的男性青壯年或老年人由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥作用原理：毒素、酶引起細(xì)胞溶血、壞死和血管痙攣現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四：：。2、非典型病原體所致肺炎（1）肺炎支原體：（2）傳染性非典型肺炎：由SARS冠狀病毒引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個(gè)臟器系統(tǒng)的特殊肺炎現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四（1）常見(jiàn)病毒：甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等。（2）病毒侵入細(xì)支氣管上皮引起細(xì)支氣管炎，波及肺間質(zhì)與肺泡而致肺炎。病變吸收后可留有肺纖維化。3、病毒性肺炎現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四6、理化因素所致的肺炎：如放射性操作引起的放射性肺炎等。4、真菌性肺炎（1）常見(jiàn)病原體：白色念珠菌、曲霉、放射菌等。（2）廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，人免疫缺陷病毒(HIV)感染和艾滋病增多，使肺部真菌感染的機(jī)會(huì)增加。5、其他病原體所致的肺炎：如立克次體、弓形蟲、原蟲、寄生蟲等。現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四（三）按患病環(huán)境分類1、社區(qū)獲得性肺炎2、醫(yī)院獲得性肺炎現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四臨床表現(xiàn)見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴胸痛。肺部病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。發(fā)熱較常見(jiàn)，I癥者可有呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)給等。早期肺部體征不明顯，肺實(shí)變時(shí)可有語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音和支氣管呼吸音，可有濕性鑼音。常見(jiàn)肺炎癥狀、體征和X線特征見(jiàn)表現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四診斷要點(diǎn)1.肺炎的診斷根據(jù)癥狀和體征、胸部X線檢查、血液和病原學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)確定肺炎的診斷。2.評(píng)估嚴(yán)重程度肺炎的嚴(yán)重性取決于三個(gè)主要因素:局部嚴(yán)重程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。

現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四（四）肺炎嚴(yán)重程度評(píng)估重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率>30次／分；PaO2<60mmHg、PaO2／FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療；血壓<90／60mmHg；胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50％；少尿現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四治療要點(diǎn)抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四【護(hù)理評(píng)估】大手術(shù)、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑、糖尿病、結(jié)核病、慢性肝腎疾?。ㄒ唬┙】凳?、既往體?。毫苡?、受涼、饑餓、吸煙、過(guò)勞、酗酒2、是否患有基礎(chǔ)疾病3、是否使用過(guò)抗生素、激素、化療藥物現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四（二）身體狀況1、常見(jiàn)癥狀：咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸窘迫、發(fā)紺2、體征：語(yǔ)音震顫增強(qiáng)、叩診濁音、可聞及支氣管呼吸音、濕性啰音。現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四肺炎球菌肺炎既往體健，以男性青壯年為多見(jiàn)紅細(xì)胞破壞釋放出含鐵血黃素（1）起病急（2）高熱、寒戰(zhàn)（3）鐵銹色痰（4）患側(cè)胸痛（5）嚴(yán)重者可發(fā)生休克型肺炎稽留熱現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四葡萄球菌肺炎（1）起病多急驟（2）寒戰(zhàn)、高熱（3）胸痛，咳大量膿性痰（4）全身肌肉和關(guān)節(jié)酸痛，（5）病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。常發(fā)生于存在基礎(chǔ)疾病者現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四（1）起病緩慢，潛伏期2～3周；（2）乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、肌肉酸痛等；（3）多為刺激性咳嗽，咳少量粘液痰肺炎支原體肺炎現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四（1）起病較急；（2）頭痛、全身酸痛、乏力等較突出；（3）咳嗽、少痰或白色粘液痰、咽痛；（4）重癥病人，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡，甚至并發(fā)休克、心力衰竭和呼吸衰竭，嚴(yán)重者可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。病毒性肺炎現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四（1）起病急驟；（2）多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫在38℃以上，可有寒戰(zhàn)；（3）咳嗽、少痰；（4）心悸、氣促，甚或呼吸窘迫；（5）可伴有肌肉酸痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛、乏力、腹瀉等傳染性非典型肺炎現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四

大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎

病原肺炎球菌1、2、3型為主肺炎球菌4、6型為主病毒、支原體誘因感冒、受涼、 急性傳染病、昏迷酗酒、胸外傷 久病臥床、抵抗力 抵抗力降低 發(fā)病年齡青壯年老人、幼兒、久病臥床者小兒、青少年病理改變纖維素性炎為主

化膿性炎

間質(zhì)淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡不破壞肺泡破壞肺泡不破壞

病變累及肺大葉 以細(xì)支氣管為中心 病變累及肺間質(zhì)為主 肺泡內(nèi)滲出病變分四期肺小葉為范圍病毒性肺炎可見(jiàn)病毒包含體臨床癥狀病程一周左右不定 約二周

起病急、高熱、咳嗽、鐵發(fā)熱、咳嗽、 劇咳、呼吸困難

銹色痰、呼吸困難、胸痛呼吸困難、紫紺毒血癥癥狀

實(shí)變體征。散在濕性羅音少有濕性羅音

X線大片致密陰影散在梅花狀陰影斑點(diǎn)狀、片狀模糊陰影合并癥肺肉質(zhì)變、肺膿腫、膿胸

呼吸衰竭、心衰、病毒性肺炎重者

敗血癥、中毒性休克

肺膿腫、支擴(kuò)可并發(fā)呼衰心衰預(yù)后較好嬰幼兒、老人差病毒性肺炎有并發(fā)癥時(shí)預(yù)后差 支原體肺炎預(yù)后較好

現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四（三）輔助檢查血常規(guī)：WBC及N↑；病毒性肺炎，WBC正常、稍高或偏低血培養(yǎng)：可見(jiàn)致病菌痰檢查：找致病菌胸部X檢查：病變部位出現(xiàn)片狀陰影血清學(xué)檢查：主要用于確診支原體感染血?dú)夥治觯翰∽兎秶^大時(shí)，可出現(xiàn)PaO2降低和/或PaCO2增高現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四1、評(píng)估病人對(duì)健康的認(rèn)識(shí)和對(duì)生活的態(tài)度；2、評(píng)估病人和家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，了解自我護(hù)理的態(tài)度和能力；3、評(píng)估家庭的關(guān)系、照顧能力、經(jīng)濟(jì)收入、支付醫(yī)療費(fèi)用的能力；4、個(gè)人應(yīng)對(duì)狀況（五）心理一社會(huì)狀況現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四肺炎治療抗生素治療：青霉素頭孢類抗病毒治療：病毒唑抗支原體治療：紅霉素現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四1.體溫過(guò)高：與致病菌引起肺部感染有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效：與氣管、支氣管分泌物增多、勃稠及胸痛、疲乏有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥:感染性休克?！咀o(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題】現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四病人能夠：①維持正常的呼吸功能②氣道保持通暢；③體溫恢復(fù)；④胸部疼痛緩解；⑤血壓在正常范圍之內(nèi)；⑥能陳述并實(shí)施預(yù)防肺部感染的措施?！居?jì)劃與實(shí)施】護(hù)理目標(biāo)：現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理措施：1、環(huán)境：環(huán)境安靜、清潔、舒適，室溫18～20℃，濕度55％～60％；現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四2、休息：（1）體位：半臥位或側(cè)臥位（2）充足的休息，限制活動(dòng)，限制探視，集中安排治療和護(hù)理3、飲食：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì);多喝水現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四(1)痰液觀察：觀察痰液顏色、性狀、氣味和量(2)痰液檢查：遵醫(yī)囑留取新鮮痰標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)(3)痰液粘稠不易咳出時(shí)，予以多喝水、霧化、叩背，體位引流,吸痰4、保持呼吸道通暢5、氧療氧流量一般為4～6L／minCOPD病人，應(yīng)給予低流量持續(xù)吸氧。現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物的療效及副作用6、藥物治療7、維持正常體溫(1)體溫監(jiān)測(cè)：體溫超過(guò)37.5℃，應(yīng)每4小時(shí)測(cè)體溫1次(2)降溫護(hù)理：體溫>39℃時(shí)，可采取物理降溫（冷敷、溫水擦浴、酒精擦拭、冰水灌腸）、藥物降溫，病人出汗后應(yīng)及時(shí)更換被汗液浸濕的衣服和被褥，保持皮膚的清潔和干燥現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四8、緩解或消除胸痛(1)采取側(cè)臥位(2)咳嗽時(shí)應(yīng)用枕頭等物夾緊胸部，以降低胸廓活動(dòng)度，減輕疼痛(3)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛、止咳藥，緩解疼痛和改善肺通氣現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四（1）觀察休克的征象（2）體位：取仰臥中凹位（3）補(bǔ)充血容量，糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂（4）遵醫(yī)囑予抗生素治療。（5）使用血管活性藥物的護(hù)理（6）心理護(hù)理9、感染性休克的護(hù)理現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四健康指導(dǎo)現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四二、細(xì)菌性肺炎‘一、肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎(streptoccuspneumonia)又稱肺炎球菌肺炎(pneumococcalpneumonia)是由肺炎鏈球菌又稱肺炎球菌引起的肺炎，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。臨床以起病急驟、拱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰和胸痛為特征。現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四【臨床表現(xiàn)】1.癥狀發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀。起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，全身肌肉酸痛，體溫可在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)39℃一40cC，多呈稽留狀。2.體征患者呈急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，，嚴(yán)重者可發(fā)紺，心動(dòng)過(guò)速，心率不齊。3.感染嚴(yán)重時(shí)，可伴感染性休克(中毒性肺炎)，尤其現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四（二)葡萄球菌肺炎萄球菌肺炎(staphyl