腦出血護(hù)理查房

腦出血護(hù)理查房

郭文娟/朱琳現(xiàn)在是1頁\一共有24頁\編輯于星期三腦出血腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。腦出血的患者往往由于情緒激動、費(fèi)勁用力時突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運(yùn)動障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。腦出血的定義現(xiàn)在是2頁\一共有24頁\編輯于星期三腦出血病因及臨床表現(xiàn)病因常見病因是高血壓合并細(xì)小動脈硬化，其他包括腦血管畸形、動脈瘤、血液病、血管炎、瘤卒中等。用力過猛、氣候變化、飲酒、情緒激動、過度勞累等為誘發(fā)因素。臨床表現(xiàn)1.運(yùn)動和語言障礙運(yùn)動障礙以偏癱較為多見；言語障礙主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。2.嘔吐約一半的患者發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)?，F(xiàn)在是3頁\一共有24頁\編輯于星期三3.意識障礙表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時間內(nèi)大量出血，大多會出現(xiàn)意識障礙。4.眼部癥狀瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高的患者；還可以有偏盲和眼球活動障礙，如腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)。5.頭痛頭暈頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時，疼痛可以發(fā)展到整個頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時?，F(xiàn)在是4頁\一共有24頁\編輯于星期三1.CT檢查顱腦CT掃描可清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室以及血腫周圍有無低密度水腫帶和占位效應(yīng)等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時多呈高密度鑄型，腦室擴(kuò)大。1周后血腫周圍有環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。動態(tài)CT檢查還可評價出血的進(jìn)展情況。2.MRI和MRA檢查對發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，對檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測腦出血的演進(jìn)過程優(yōu)于CT掃描，對急性腦出血診斷不及CT。3.其他檢查包括血常規(guī)、血液生化、凝血功能、心電圖檢查和胸部X線攝片檢查。外周白細(xì)胞可暫時增高，血糖和尿素氮水平也可暫時升高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙。相關(guān)檢查現(xiàn)在是5頁\一共有24頁\編輯于星期三診斷中老年患者在活動中或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀應(yīng)考慮腦出血的可能，結(jié)合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。現(xiàn)在是6頁\一共有24頁\編輯于星期三治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復(fù)發(fā)。1.一般應(yīng)絕對臥床休息，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識改變。2.保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要時及時行氣管插管或切開術(shù)；有意識障礙、消化道出血者：直禁食24～48小時，必要時應(yīng)排空胃內(nèi)容物。3.水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)，每日入液量可按尿量+500ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓5～12mmHg或肺楔壓在10～14mmHg水平。注意防止水電解質(zhì)紊亂，以免加重腦水腫。每日補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、糖類、補(bǔ)充熱量。4.調(diào)整血糖，血糖過高或過低者，應(yīng)及時糾正，維持血糖水平在6～9mmol/L之間。治療現(xiàn)在是7頁\一共有24頁\編輯于星期三5.明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。6.降低顱內(nèi)壓，腦出血后腦水腫約在48小時達(dá)到高峰，維持3～5天后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。7.一般來說，病情危重致顱內(nèi)壓過高，內(nèi)科保守治療效果不佳時，應(yīng)及時進(jìn)行外科手術(shù)治療。8.康復(fù)治療，腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。早期分階段綜合康復(fù)治療對恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益?，F(xiàn)在是8頁\一共有24頁\編輯于星期三病例介紹患者司傳亭，男，81歲。因“突發(fā)言語不清、右側(cè)肢體無力15.5小時余”,門診以“腦卒中、2型糖尿病、阿爾茨海默病”收入院。既往有高血壓病、糖尿病病史。入院查體：Bp140/80mmHg，言語失語，兩肺聽診呼吸音粗，無明顯干濕性啰音，心率78次/分，律齊。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，光反應(yīng)靈敏，眼球運(yùn)動正常，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體肌力4級，肌張力未見異常。輔助檢查：頭顱MRI平掃：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血,腦白質(zhì)脫髓硝改變,腦萎縮。頭顱CT示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血(約9m1),腦白質(zhì)髓改變,腦萎縮?，F(xiàn)在是9頁\一共有24頁\編輯于星期三治療方案：患者2型糖尿病服用瑞格列奈1mgtid,阿卡波糖50mgtid,血糖控制即可，患者阿爾茨海默病服用多奈哌齊5mgqd。予心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測，行吸氧，囑絕對臥床，復(fù)方甘露醇脫水降顱壓，依達(dá)拉奉清除腦自由基，吡拉西坦?fàn)I養(yǎng)腦細(xì)胞，硝普鈉、厄貝沙坦氫氯噻嗪調(diào)節(jié)血壓，泮托拉唑保護(hù)粘膜等治療?，F(xiàn)在是10頁\一共有24頁\編輯于星期三

病人入院護(hù)理評估單現(xiàn)在是11頁\一共有24頁\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁\一共有24頁\編輯于星期三現(xiàn)在是13頁\一共有24頁\編輯于星期三現(xiàn)在是14頁\一共有24頁\編輯于星期三現(xiàn)在是15頁\一共有24頁\編輯于星期三2017-12-2411:00護(hù)理目標(biāo)：避免腦疝的發(fā)生護(hù)理措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、瞳孔和意識狀態(tài)的變化，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄；2.掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高、脈搏加快、呼吸不規(guī)則、意識障礙加重、一側(cè)瞳孔散大等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理；3.急性期囑病人絕對臥床休息；4.發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時遵醫(yī)囑使用脫水劑；5.使用脫水劑時保證快速輸入，250mL甘露醇在25-30min內(nèi)輸入；6.備好搶救設(shè)備，在搶救過程中保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止誤吸或窒息。評價：2018-01-0216:00患者未出現(xiàn)腦疝。一、潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理計劃現(xiàn)在是16頁\一共有24頁\編輯于星期三二、知識缺乏：誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素、飲食等知識2017-12-2411:00護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識護(hù)理措施：1.用通俗的語言向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識；2.鼓勵病人及家屬提出問題并耐心解答；3.告知控制血壓的重要性，要長期監(jiān)測血壓；4.告知病人保持情緒穩(wěn)定，減少探視，保持大便通暢；5.低鹽低脂，高維生素飲食；6.采用詢問的方式讓病人及家屬復(fù)述所說內(nèi)容；7.定時發(fā)放健康飲食處方，提供適合病人的學(xué)習(xí)資料。評價：2017-12-3011：00病人及家屬能復(fù)述相關(guān)知識現(xiàn)在是17頁\一共有24頁\編輯于星期三三、部分生活自理缺陷：與急性期絕對臥床有關(guān)2017-12-2411:00護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識護(hù)理措施：1.用通俗的語言向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識；2.鼓勵病人及家屬提出問題并耐心解答；3.告知控制血壓的重要性，要長期監(jiān)測血壓；4.告知病人保持情緒穩(wěn)定，減少探視，保持大便通暢；5.低鹽低脂，高維生素飲食；6.采用詢問的方式讓病人及家屬復(fù)述所說內(nèi)容；7.定時發(fā)放健康飲食處方，提供適合病人的學(xué)習(xí)資料。評價：2017-12-3011：00病人及家屬能復(fù)述相關(guān)知識現(xiàn)在是18頁\一共有24頁\編輯于星期三四、言語障礙：言語不清與疾病致大腦語言中樞功能受損有關(guān)2017-12-2411:00護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識護(hù)理措施：1.用通俗的語言向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識；2.鼓勵病人及家屬提出問題并耐心解答；3.告知控制血壓的重要性，要長期監(jiān)測血壓；4.告知病人保持情緒穩(wěn)定，減少探視，保持大便通暢；5.低鹽低脂，高維生素飲食；6.采用詢問的方式讓病人及家屬復(fù)述所說內(nèi)容；7.定時發(fā)放健康飲食處方，提供適合病人的學(xué)習(xí)資料。評價：2017-12-3011：00病人及家屬能復(fù)述相關(guān)知識現(xiàn)在是19頁\一共有24頁\編輯于星期三五、有便秘的危險：與長期臥床有關(guān)2017-12-2411:00護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識護(hù)理措施：1.用通俗的語言向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識；2.鼓勵病人及家屬提出問題并耐心解答；3.告知控制血壓的重要性，要長期監(jiān)測血壓；4.告知病人保持情緒穩(wěn)定，減少探視，保持大便通暢；5.低鹽低脂，高維生素飲食；6.采用詢問的方式讓病人及家屬復(fù)述所說內(nèi)容；7.定時發(fā)放健康飲食處方，提供適合病人的學(xué)習(xí)資料。評價：2017-12-3011：00病人及家屬能復(fù)述相關(guān)知識現(xiàn)在是20頁\一共有24頁\編輯于星期三六、有皮膚完整性受損的危險：與絕對臥床休息、肢體活動受限有關(guān)2017-12-2411:00護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識護(hù)理措施：1.用通俗的語言向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識；2.鼓勵病人及家屬提出問題并耐心解答；3.告知控制血壓的重要性，要長期監(jiān)測血壓；4.告知病人保持情緒穩(wěn)定，減少探視，保持大便通暢；5.低鹽低脂，高維生素飲食；6.采用詢問的方式讓病人及家屬復(fù)述所說內(nèi)容；7.定時發(fā)放健康飲食處方，提供適合病人的學(xué)習(xí)資料。評價：2017-12-3011：00病人及家屬能復(fù)述相關(guān)知識現(xiàn)在是21頁\一共有24頁\編輯于星期三七、潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍2017-12-2411:00護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識護(hù)理措施：1.用通俗的語言向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識；2.鼓勵病人及家屬提出問題并耐心解答；3.告知控制血壓的重要性，要長期監(jiān)測血壓；4.告知病人保持情緒穩(wěn)定，減少探視，保持大便通暢；5.低鹽低脂，高維生素飲食；6.采用詢問的方式讓病人及家屬復(fù)述所說內(nèi)容；7.定時發(fā)放健康飲食處方，提供適合病人的學(xué)習(xí)資料。評價：2017-12-3011：00病人及家屬能復(fù)述相關(guān)知識現(xiàn)在是22頁\一共有24頁\編輯于星期三八、體溫升高：37.5℃2017-12-2411:00護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識護(hù)理措施：1.用通俗的語言向病