細菌的耐藥機制與抗菌藥物的選擇

細菌的耐藥機制與抗菌藥物的選擇

現(xiàn)在是1頁\一共有111頁\編輯于星期二主要內(nèi)容一、細菌耐藥現(xiàn)狀二、近年來發(fā)現(xiàn)的典型耐藥菌三、細菌耐藥機制四、減少細菌耐藥的方法五、重要感染標本的采集方法六、藥敏結(jié)果判斷標準及臨床意義七、抗菌藥物的合理使用和常見耐藥菌的治療現(xiàn)在是2頁\一共有111頁\編輯于星期二適者生存

--達爾文有微生物就有耐藥性,有抗菌藥就會出現(xiàn)耐藥性。現(xiàn)在是3頁\一共有111頁\編輯于星期二細菌耐藥性的產(chǎn)生1929年Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素并隨后由Florey和Chain用于臨床而取得驚人的效果，這標志著抗生素時代的到來，它使人類的平均壽命延長了15年以上。但是，隨著青霉素的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了耐藥菌的產(chǎn)生。1941年用2萬單位青霉素能夠控制的感染逐步上升到用20萬、100萬甚至更高的單位才能控制，人們第一次把細菌耐藥性的問題提到重要的日程?，F(xiàn)在是4頁\一共有111頁\編輯于星期二科學家在不太長的日子里開發(fā)出了半合成抗生素，有力地解決了當時的細菌耐藥性問題。但是，隨著更多的抗生素特別是第二代和第三代頭孢菌素的廣泛使用，產(chǎn)生了甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(methi—cillinresistantStaphylococcusaureus，MRSA)，它對許多抗生素產(chǎn)生耐藥性。細菌耐藥性問題又被第二次提到了重要的日程。半合成抗生素的開發(fā)和MRSA的出現(xiàn)都是抗生素化療史上的重大事件，記述了人們與細菌斗爭歷史的一個側(cè)面?，F(xiàn)在是5頁\一共有111頁\編輯于星期二據(jù)統(tǒng)計，1992年美國13000人死于耐藥菌的感染，1995年在臨床發(fā)現(xiàn)的葡萄球菌有96％是耐藥菌，1998年60萬耐藥菌感染病人的醫(yī)療費增加370萬美元。國內(nèi)的有關(guān)資料表明，1998年的MRSA出現(xiàn)頻率比1996年高3倍，青霉素耐藥肺炎鏈球菌(penicillinresistantStreptococcuspneu—moniae，PRSP)的出現(xiàn)頻率高達30％。一度被認為不治之癥的結(jié)核病曾用鏈霉素治愈，但近年來出現(xiàn)的對這些藥物都產(chǎn)生耐藥性的結(jié)核分枝桿菌令人擔憂。這些耐藥菌成為臨床醫(yī)生難以對付的“超級細菌”?，F(xiàn)在是6頁\一共有111頁\編輯于星期二細菌耐藥性變異的趨勢

近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的耐藥細菌的變遷有以下6個主要表現(xiàn)：（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高；（2）凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）引起感染增多；（3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍，包括許多國家和地區(qū)傳播；（4）出現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌（VRE）感染；（5）耐青霉素和耐頭孢菌素的草綠色鏈球菌（PRS）的出現(xiàn)；（6）產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細菌變異?，F(xiàn)在是7頁\一共有111頁\編輯于星期二不斷增加的耐藥性最新報告,在美國大約50%金葡菌為MRSA,也是醫(yī)院ICU院內(nèi)感染>50%的致病菌表皮葡萄球菌對β內(nèi)酰胺類抗生素明顯耐藥腸球菌約30%對萬古霉素耐藥銅綠假單孢菌約20%對QNs耐藥,15%對亞胺培南耐藥肺炎球菌約50%對青霉素耐藥金葡菌對萬古霉素也明顯耐藥(須8~16μg/ml)。

NEnglJMed2004;351:523~526現(xiàn)在是8頁\一共有111頁\編輯于星期二不斷增加的耐藥性在中國,耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)約30%,,耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素肺炎鏈球菌(MRSP)巳高達73%,并由高耐藥基因(erm基因)所產(chǎn)生。1994~2001年,我國32家醫(yī)院,重癥感染患者分離出10,575株G-菌中,屬非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的銅綠假單孢菌占19.7%,不動桿菌占13%,嗜麥芽縮窄單孢菌占3.9%,分別位于第一、第四、第七位,與美國相似。共同特征是①環(huán)境菌②天然耐多藥③均可引起器械相關(guān)性感染。8年間所有廣譜抗菌藥對銅綠假單孢菌的耐藥率升高20%~37%,如頭孢他定敏感率由95.8%降為78.8%;環(huán)丙沙星由75.4%降為63.2%;哌拉西林/三唑巴坦由93.0%降為80.7%;亞胺培南由91.5%降為75.4%。

中國抗生素雜志2004;29:193~196現(xiàn)在是9頁\一共有111頁\編輯于星期二醫(yī)院獲得性感染顯著增加;美國每年有4萬死亡病例是由耐藥菌所致;食源性感染大幅度增加;全球每年死亡5200萬人,其中1/3死于感染性疾病,占死因第一位;耐藥性問題已成為全球性問題;來自WHO的報告現(xiàn)在是10頁\一共有111頁\編輯于星期二來自WHO的報告中國97%的病毒性支氣管感染患者使用了抗菌藥在初級醫(yī)療保健體系中30%~60%患者使用了抗菌藥私人醫(yī)師對兒科病人的41%使用了抗菌藥對耐藥菌治療的所需費用為敏感菌的100倍現(xiàn)在是11頁\一共有111頁\編輯于星期二

專家評論：最近25年來，F(xiàn)DA除批準利奈唑烷外，基本上無新抗菌藥問世。為此,我們要萬分珍惜目前臨床正在使用、并很有效的抗菌藥。(此藥2000年問市,目前己有2%∽3%腸球菌耐藥)。

JAMA2001;285:601-605開發(fā)新抗菌藥越來越難現(xiàn)在是12頁\一共有111頁\編輯于星期二耐藥的速度越來越快耐藥的程度越來越重耐藥的細菌越來越多耐藥的幾率越來越高

總之，耐藥性已成為一個全球性問題，人類正在為過度使用抗菌藥而付出巨大代價耐藥性的嚴重性與復(fù)雜性現(xiàn)在是13頁\一共有111頁\編輯于星期二使患者不能得到有效的治療使患者患病時間延長使患者死亡的危險性增大使感染性疾病發(fā)生流行的時間更長使其他人感染的危險性增加使抗感染的費用急劇增加細菌耐藥性的危害現(xiàn)在是14頁\一共有111頁\編輯于星期二細菌耐藥性①先天性耐藥性(Intrinsicresistance)又稱原發(fā)性耐藥性、遺傳性耐藥性,內(nèi)源性耐藥性

②獲得性耐藥性（Acquiredresistance）:又稱繼發(fā)性耐藥性、非遺傳性耐藥性,外源性耐藥性,

③假性耐藥性(Pseudoresistance)④交叉耐藥性(Crossresistance)現(xiàn)在是15頁\一共有111頁\編輯于星期二㈠先天性耐藥性概念：指細菌對某些抗菌藥物的天然不敏感，亦稱為天然耐藥性細菌。其耐藥基因來自親代，存在于其染色體上，具有種屬特異性。特點：始終如一，由細菌的種屬特性所決定，可以從理論上推測。抗菌藥物對細菌能夠起作用首要的條件是細菌必須具有藥物的靶位?，F(xiàn)在是16頁\一共有111頁\編輯于星期二現(xiàn)在是17頁\一共有111頁\編輯于星期二現(xiàn)在是18頁\一共有111頁\編輯于星期二現(xiàn)在是19頁\一共有111頁\編輯于星期二又如肺炎克雷伯菌對氨芐西林、嗜麥芽窄食單孢菌對亞胺培南天然耐藥;磷霉素對鮑曼不動桿菌現(xiàn)在是20頁\一共有111頁\編輯于星期二㈡獲得耐藥性

概念：指細菌DNA的改變導致其獲得耐藥性表型，其耐藥基因來源于基因突變或獲得新基因。獲得性耐藥性:大多是抗微生物藥物誘生,如MRSA,ESBLs,PRSP;獲得性耐藥性,依耐藥程度又分為相對耐藥(又稱中間耐藥)和絕對耐藥(又稱高度耐藥),

影響獲得耐藥性發(fā)生率的三個因素：

藥物使用的劑量

細菌耐藥的自發(fā)突變率

耐藥基因的轉(zhuǎn)移狀況現(xiàn)在是21頁\一共有111頁\編輯于星期二假性耐藥性：體外試驗無活性而在體內(nèi)有活性,如大腸埃希菌與克雷伯肺炎桿菌對氨芐/舒巴坦;銅綠假單孢菌對氨曲南可有假性耐藥性;交叉耐藥性：耐藥性在結(jié)構(gòu)相似藥物間傳遞所致?，F(xiàn)在是22頁\一共有111頁\編輯于星期二細菌耐藥現(xiàn)狀－PRSP、MRSA/MRSE、VRE…

－ESBL、AMP-C、金屬酶…

－MDR、TDR結(jié)核菌…現(xiàn)在是23頁\一共有111頁\編輯于星期二糖肽類抗生素VRE耐萬古霉素腸球菌1986糖肽類抗生素GRE耐糖肽腸球菌1986-內(nèi)酰胺類抗生素MRSA耐甲氧西林金葡菌1961被耐藥的抗菌藥縮寫耐藥菌年代-內(nèi)酰胺類抗生素PRSP耐青霉素肺炎球菌1967(1992)近年來發(fā)現(xiàn)的典型耐藥菌現(xiàn)在是24頁\一共有111頁\編輯于星期二三代頭孢類、單環(huán)類ESBLs超廣譜酶（40多種細菌）1998糖肽類抗生素G1SA耐糖肽金葡菌1997全部抗結(jié)核藥MDRTb耐多藥結(jié)核桿菌1992β-內(nèi)酰胺類抗生素MBL產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶的綠膿、沙雷菌1991β-內(nèi)酰胺類抗生素BLNARβ-內(nèi)酰胺酶陰性耐氨芐西林流感嗜血桿菌1990

2002耐萬古霉素金葡菌VRSA

萬古霉素近年來發(fā)現(xiàn)的典型耐藥菌現(xiàn)在是25頁\一共有111頁\編輯于星期二臨床病癥 細菌學原因泌尿道感染 產(chǎn)b內(nèi)酰胺酶大腸桿菌屬呼吸道感染 耐藥肺炎球菌、產(chǎn)b內(nèi)酰胺酶 嗜血流感桿菌以及耐阿莫西林卡他莫拉菌結(jié)核病 多重耐藥分支結(jié)核桿菌淋病 耐青霉素淋病奈瑟菌屬腹瀉 多種耐藥沙門菌屬、志賀菌屬以及彎曲菌屬

社會獲得性耐藥菌株現(xiàn)在是26頁\一共有111頁\編輯于星期二MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素敏感性降低的葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌（VRE）多重耐藥菌：假單孢菌、克雷白桿菌屬以及腸桿菌屬醫(yī)院獲得性耐藥菌株現(xiàn)在是27頁\一共有111頁\編輯于星期二

機制 舉例1.產(chǎn)生藥物失活酶 β內(nèi)酰胺酶;鈍化酶;一種細菌也可產(chǎn)多種酶2.靶部位發(fā)生改變 PBPs改變使青霉素類耐藥;S12蛋白改變使鏈霉 素耐藥;DNA促旋酶或拓撲異構(gòu)酶Ⅳ改變使喹喏 酮類(QNs)耐藥3.靶旁路系統(tǒng)新建PB2`使甲氧西林對金葡菌耐藥4.代謝途徑改變?nèi)缁前奉惸退?細菌自己合成葉酸 5.膜通透性降低 膜孔蛋白丟失或形成生物膜(Biofilm)， 如亞胺培南對綠膿桿菌耐藥6.膜泵外排目前已知有5個家族、20多種外排泵，如轉(zhuǎn)運抗生素的內(nèi)膜蛋白MexB、MexD;控制抗生素進出細胞的外膜蛋白OprM;連接膜與外排蛋白的膜連接蛋白MexA等,臨床最有意義的是MexAB—OprM是四環(huán)素、氯霉素、QNs等最常見的耐藥原因 耐藥性的機制現(xiàn)在是28頁\一共有111頁\編輯于星期二1,2,3,4,為專一性耐藥，即對某一種或某一類抗菌藥耐藥，目前已成功得到控制5,6,為非專一性耐藥，即廣譜耐藥，目前尚難以控制耐藥性的機制現(xiàn)在是29頁\一共有111頁\編輯于星期二圖1細菌4種耐藥機制示意圖現(xiàn)在是30頁\一共有111頁\編輯于星期二下圖所示為藥物進入細菌胞內(nèi)的途徑和細菌對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的各種可能機制?，F(xiàn)在是31頁\一共有111頁\編輯于星期二耐藥機制滅活酶和鈍化酶

β內(nèi)酰胺酶氨基糖苷鈍化酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶紅霉素酯酶藥物通透性降低革蘭陰性菌外膜蛋白減少或消失革蘭陽性菌肽聚糖層阻礙藥物進入某些細菌外膜上的藥物泵出系統(tǒng)現(xiàn)在是32頁\一共有111頁\編輯于星期二耐藥機制藥物作用靶位的改變核糖體的改變大環(huán)內(nèi)酯、林可霉素DNA解旋酶、拓撲異構(gòu)酶的改變喹諾酮類PBP的改變β內(nèi)酰胺類二氫葉酸還原酶的改變甲氧芐啶現(xiàn)在是33頁\一共有111頁\編輯于星期二β內(nèi)酰胺類藥物耐藥革蘭陽性菌中，PBPs的改變是主要原因革蘭陰性菌中，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶是主要原因另外在革蘭陰性菌中外膜通透性降低(OmpF、OmpC等)和主動外排(MexAB-OprM等)也起一定作用現(xiàn)在是34頁\一共有111頁\編輯于星期二β內(nèi)酰胺類藥物耐藥--PBPs改變PBP改變包括獲得新的對抗生素低親和力的PBP和本身發(fā)生修飾導致對抗生素親和力下降的PBP，前者主要發(fā)生在葡萄球菌中（PBP2a)，后者主要發(fā)生在肺炎鏈球菌中(PBP1a/PBP2x/PBP2b)。糞腸球菌和屎腸球菌對低水平青霉素的固有耐藥是由于青霉素低親和力的PBP5，糞腸球菌的高水平耐藥與PBP5過量產(chǎn)生和氨基酸突變有關(guān)?，F(xiàn)在是35頁\一共有111頁\編輯于星期二β內(nèi)酰胺類藥物耐藥--β內(nèi)酰胺酶β內(nèi)酰胺酶與PBP在空間結(jié)構(gòu)上相似，能結(jié)合并水解β內(nèi)酰胺類抗生素。目前90％以上的金黃色葡萄球菌中的β內(nèi)酰胺酶屬于Bush2a組酶（青霉素酶），包括四個功能相似的亞型，幾十年來金黃色葡萄球菌中的β內(nèi)酰胺酶一直沒有發(fā)生進化?，F(xiàn)在是36頁\一共有111頁\編輯于星期二β內(nèi)酰胺類藥物耐藥--β內(nèi)酰胺酶陰性菌中的β內(nèi)酰胺酶：廣譜酶（TEM-1、TEM-2、SHV-1）ESBL（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）IRT(耐酶抑制劑廣譜酶)AmpC（染色體、質(zhì)粒）碳青酶烯酶現(xiàn)在是37頁\一共有111頁\編輯于星期二外膜通透性降低和主動外排β內(nèi)酰胺類藥物耐藥現(xiàn)在是38頁\一共有111頁\編輯于星期二使抗菌藥物外排，降低細菌細胞內(nèi)的藥物濃度而耐藥，而且是導致多重耐藥的重要機制目前研究表明主要有兩大類外排系統(tǒng)：特異性（單一性）外排系統(tǒng)和多種藥物耐藥性（multidrugresistance，MDR）外排系統(tǒng)?，F(xiàn)在是39頁\一共有111頁\編輯于星期二

一般來說，兩個外排系統(tǒng)的作用都各不相同,其中特異性外排系統(tǒng)一般只作用于單一的底物（藥物），常常是某一類的抗生素，如四環(huán)素、氯霉素、鏈霉素等。而多種藥物耐藥性外排系統(tǒng)可以作用于多種抗菌藥或者一些結(jié)構(gòu)和功能不相關(guān)的復(fù)合物?，F(xiàn)在是40頁\一共有111頁\編輯于星期二低耐藥性主要是指外排泵所導致的MIC的升高是有限的，這從各種對銅綠假單胞菌耐藥的研究中可以看出。Ikonomidis在研究銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥性中發(fā)現(xiàn)，美羅培南對外排泵mexB和mexY的突變菌株的MIC只比普通菌株高4倍，顯然，這樣的耐藥性并不能給抗生素的使用帶來不能克服的困難。但是，低耐藥性是不是存在于所有外排泵導致的耐藥中，還有待于進一步研究?，F(xiàn)在是41頁\一共有111頁\編輯于星期二痰培養(yǎng)+藥敏：銅綠假單胞菌檢驗項目檢驗結(jié)果藥敏結(jié)果

氨芐西林>=32耐藥

氨芐西林/舒巴坦>=32耐藥丁胺卡那霉素>=64耐藥氨曲南>=64耐藥頭孢哌酮舒巴坦中介環(huán)丙沙星1敏感頭孢替坦>=64耐藥頭孢曲松>=64耐藥頭孢唑林>=64耐藥呋喃妥因>=512耐藥頭孢吡肟>=64耐藥慶大霉素>=16耐藥亞胺培南>=16耐藥左旋氧氟沙星1敏感美洛培南耐藥哌拉西林>=128耐藥頭孢呋辛鈉>=64耐藥頭孢呋辛酯>=64耐藥復(fù)方新諾明>=320耐藥頭孢他啶32耐藥替卡西林/棒酸>=128耐藥妥布霉素8中介哌拉西林/他巴唑坦32敏感現(xiàn)在是42頁\一共有111頁\編輯于星期二氨基糖苷類藥物耐藥氨基糖苷類抗生素主要作用于需氧革蘭陰性桿菌的革蘭陽性球菌，對鏈球菌和腸球菌往往無效。天然氨基糖苷類藥物耐藥主要是藥物的攝入減少，而獲得性耐藥主要是由于細菌產(chǎn)生質(zhì)粒編碼的修飾酶。此外，獲得性耐藥也可通過染色體變異引起的核蛋白體靶位改變或抗生素攝入減少產(chǎn)生?，F(xiàn)在是43頁\一共有111頁\編輯于星期二大環(huán)內(nèi)酯、林可霉素耐藥在革蘭陰性桿菌中，細胞壁外膜對疏水性藥物的滲透性低是導致細菌對大環(huán)內(nèi)脂類和林可霉素類固有耐藥的原因。而陽性菌中獲得性耐藥多見于核糖體靶粒的改變（erm編碼的甲基化酶導致核糖體改變）及抗生素的滅活（ereA和ereB編碼的酯酶I和II）?，F(xiàn)在是44頁\一共有111頁\編輯于星期二四環(huán)素耐藥主要為獲得外源性DNA編碼產(chǎn)生的四環(huán)素泵出系統(tǒng)，或具有核蛋白體保護作用的蛋白質(zhì)，也可以因為染色體突變導致外膜滲透性降低（OmpF減少）。現(xiàn)在是45頁\一共有111頁\編輯于星期二喹諾酮類耐藥DNA解旋酶編碼基因突變（gyrA、gyrB）拓撲異構(gòu)酶IV編碼基因突變（parC、pacE）外膜滲透性降低（mar位點突變）藥物泵出系統(tǒng)（norA）現(xiàn)在是46頁\一共有111頁\編輯于星期二氯霉素耐藥滅活酶（氯霉素轉(zhuǎn)乙?；福B透性降低現(xiàn)在是47頁\一共有111頁\編輯于星期二糖肽類耐藥革蘭陰性菌因糖肽類抗生素不能穿透細胞膜而天然耐藥。腸球菌中的獲得性耐藥基因主要為VanA、VanB現(xiàn)在是48頁\一共有111頁\編輯于星期二現(xiàn)在是49頁\一共有111頁\編輯于星期二準確進行診斷正確選用抗菌藥選擇最佳給藥途徑劑量給予適當決定最佳間隔時間確定適宜療程盡量不用或少用抗菌藥減少耐藥性的有效方法現(xiàn)在是50頁\一共有111頁\編輯于星期二－尋找新的抗感染藥物

-新藥越來越少－限制人以外(畜牧業(yè))使用

-減少對人類的影響－加強抗感染藥物的臨床管理

-分級和分線－合理使用抗感染藥物－減少抗生素選擇性壓力－加強醫(yī)院感染的控制

-減少耐藥菌株院內(nèi)傳播

細菌耐藥的臨床對策現(xiàn)在是51頁\一共有111頁\編輯于星期二抗感染藥物的臨床應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用：治療性應(yīng)用－經(jīng)驗治療：感染（Y），病原體（N）推斷可能的病原體，參考本地區(qū)藥敏監(jiān)測結(jié)果，故抗生素必須覆蓋所有可能的微生物，常選用聯(lián)合治療或單一廣譜抗生素治療性應(yīng)用－目標治療：感染（Y），病原體（Y）根據(jù)不同病原菌選擇不同藥物；針對同一病原菌選擇敏感度更高的抗菌藥物治療；經(jīng)驗性治療和目標治療的統(tǒng)一留取標本進行微生物學檢查開始經(jīng)驗性抗感染治療目標治療現(xiàn)在是52頁\一共有111頁\編輯于星期二選擇哪種抗菌藥物考慮藥代動力學/藥效動力學(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)其它因素經(jīng)驗性治療－合理選擇藥物現(xiàn)在是53頁\一共有111頁\編輯于星期二獲得培養(yǎng)結(jié)果前依據(jù)基本信息選擇抗感染藥物感染部位和可能病原體的關(guān)系（不同感染部位的常見感染性病原體），選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物

-抗菌譜

-組織穿透性

-耐藥性

-安全性

-費用經(jīng)驗性治療－抗感染藥物選擇現(xiàn)在是54頁\一共有111頁\編輯于星期二目標治療在第一次用藥前取標本送細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，標本采樣時間、部位很重要得到細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果需根據(jù)臨床實際情況決定是否更換藥品。解釋培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)考慮取樣部位及抗菌藥物應(yīng)用史?，F(xiàn)在是55頁\一共有111頁\編輯于星期二重要感染標本的采集方法

標本采集是否正確，直接關(guān)系結(jié)果的正確性。注意事項：1、采集前做好局部準備工作，標本必須直接采自病變部位。2、盡可能在合適的時間采集標本。

痰、尿液清晨含菌量多----最佳采集時間3、標本足量：成人血培養(yǎng)標本每次10ml以上。4、使用合適器械及運送容器：所有標本都應(yīng)使用無菌容器。送厭氧菌培養(yǎng)，應(yīng)做到在厭氧環(huán)境下運送。5、培養(yǎng)標本應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗菌藥物前采集?，F(xiàn)在是56頁\一共有111頁\編輯于星期二主要感染標本血流感染：采樣應(yīng)在給予抗菌藥物治療前多次抽?。ㄖ辽?次），每次不應(yīng)少于10ml。呼吸道感染：采樣前應(yīng)先用無菌生理鹽水漱口，然后取深咳出的痰液。對于干咳、痰少的病人，用霧化吸入45℃10%NaCl溶液濕化→再咳出痰液。一份合格的痰標本：痰涂片鏡檢每低倍視野＜10個鱗狀上皮細胞，＞25個多核白細胞?，F(xiàn)在是57頁\一共有111頁\編輯于星期二主要感染標本尿路感染：采集清潔中段尿。由于尿液本身是良好的培養(yǎng)基，細菌可迅速繁殖，一般應(yīng)在1h內(nèi)接種，如超過1h需要冰箱內(nèi)保存。室溫超過2h重取標本。胃腸道感染：糞便應(yīng)注意挑取膿血、粘液部分做細菌培養(yǎng)其它無菌部位感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦脊液1-2ml

其它腔體：心包液1-5ml現(xiàn)在是58頁\一共有111頁\編輯于星期二主要感染標本傷口感染和膿腫：一般以細菌感染為主。棉拭子不足以從傷口取到足夠的標本作鏡檢和培養(yǎng)，最好用注射器針頭抽取膿液。靜脈留置導管：拔管前先對插管口皮膚嚴格消毒，再將拔出導管頭部剪下，置無菌容器送至實驗室?，F(xiàn)在是59頁\一共有111頁\編輯于星期二細菌培養(yǎng)和藥敏試驗試驗步驟1.細菌涂片——大致判斷細菌類別和菌量2.細菌培養(yǎng)及鑒定——明確致病菌種，37℃培養(yǎng)3.藥敏試驗——測定抗菌藥物在體外對病原微生物有無抑制作用現(xiàn)在是60頁\一共有111頁\編輯于星期二體外抗菌藥物敏感試驗方法K-B紙片瓊脂擴散法：根據(jù)抑菌圈直徑大小判斷測試菌對測定藥物的敏感性，參照CLSI標準判讀結(jié)果結(jié)果分耐藥(R)、中介(I)、敏感(S)。

MIC稀釋法：測得的抗菌藥物能抑制待測菌肉眼可見生長的最低藥物濃度稱為最小抑菌濃度MIC，參照NCCLS標準判讀結(jié)果，分耐藥(R)和敏感(S)?，F(xiàn)在是61頁\一共有111頁\編輯于星期二藥敏結(jié)果判斷標準及臨床意義高度敏感（S）：當一種細菌引起的感染，用某種藥物常規(guī)劑量治療有效，這種細菌對該藥高度敏感現(xiàn)在是62頁\一共有111頁\編輯于星期二藥敏結(jié)果判斷標準及臨床意義中度敏感（I）：當細菌引起的感染僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時才有效，或者細菌處于體內(nèi)抗菌藥物濃縮的部位或體液中才被抑制，這種細菌對該藥僅呈中度敏感?，F(xiàn)在是63頁\一共有111頁\編輯于星期二藥敏結(jié)果判斷標準及臨床意義耐藥（R）：細菌產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶，則不論MIC值大小如何，仍應(yīng)判定為耐藥。

現(xiàn)在是64頁\一共有111頁\編輯于星期二依據(jù)藥敏結(jié)果判斷細菌耐藥性

合理選擇使用抗菌藥物現(xiàn)在是65頁\一共有111頁\編輯于星期二表1革蘭氏陽性球菌常見的藥敏模式—葡萄球菌抗菌藥物葡萄球菌屬藥敏模式l模式2苯唑西林SR青霉素RR氨芐西林--------頭孢唑啉SR頭孢呋辛SR紅霉素SR氯霉素--------克林霉素SRSMZSS磷霉素SS慶大霉素120--------慶大霉素SR利福平SS萬古霉素SS替考拉寧SS利奈唑胺SS左氧氟沙星SR環(huán)丙沙星SR呋南妥因SS現(xiàn)在是66頁\一共有111頁\編輯于星期二表2革蘭氏陽性球菌常見的藥敏模式—腸球菌抗菌藥物糞腸球菌或屎腸球菌藥敏模式l模式2模式3苯唑西林------------青霉素SRR氨芐西林SRR頭孢唑啉------------頭孢呋辛------------紅霉素SRR氯霉素SSS或R克林霉素------------SMZ------------磷霉素SS慶大霉素120SRR慶大霉素------------利福平SS或I萬古霉素SSR替考拉寧SSR利奈唑胺SSS左氧氟沙星------------環(huán)丙沙星SSS或R呋南妥因SSS或R現(xiàn)在是67頁\一共有111頁\編輯于星期二表3腸桿菌科菌常見的藥敏模式—大腸埃希/肺克抗菌藥物大腸埃希菌或克雷伯桿菌藥敏模式1模式2氨芐西林RR氨芐西林-舒巴坦SS頭孢唑啉S或RR頭孢西丁SS頭孢呋辛SR頭孢他啶SR頭孢噻肟SR頭孢曲松SR頭孢吡肟SR哌拉西林RR哌拉西林-他唑巴坦SS頭孢哌酮-舒巴坦SS氨曲南SR亞胺培南SS美洛培南SS現(xiàn)在是68頁\一共有111頁\編輯于星期二表4腸桿菌科菌常見的藥敏模式—陰溝腸桿菌抗菌藥物陰溝腸桿菌藥敏模式1模式2氨芐西林RR氨芐西林-舒巴坦RR頭孢唑啉RR頭孢西丁RR頭孢呋辛RR頭孢他啶RR頭孢噻肟RR頭孢曲松RR頭孢吡肟SS哌拉西林RR哌拉西林-他唑巴坦RS頭孢哌酮-舒巴坦RR氨曲南RR亞胺培南SR美洛培南SR現(xiàn)在是69頁\一共有111頁\編輯于星期二表5非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的藥敏模式—銅綠假單胞菌抗菌藥物銅綠假單胞菌藥敏模式1模式2模式3慶大霉素哌拉西林RSI或R哌拉西林一他唑巴坦RSI或R頭孢他啶RSI或R頭孢噻肟------------頭孢曲松------------頭孢吡肟SSR氨曲南RSI或R亞胺培南SRS或R美洛培南SII頭孢哌酮一舒巴坦RSI或R阿米卡星R或SR或SR或S環(huán)丙沙星R或SRR復(fù)方新諾明------------左氧氟沙星R或SRR米諾環(huán)素------------替卡西林-克拉維酸鉀------------多粘菌素SSS現(xiàn)在是70頁\一共有111頁\編輯于星期二表6非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的藥敏模式—鮑曼不動/嗜麥芽抗菌藥物不動桿菌屬藥敏嗜麥芽窄食單胞菌藥敏模式1模式1慶大霉素R----哌拉西林R----哌拉西林一他唑巴坦R----頭孢他啶R或SR或S頭孢噻肟R或S----頭孢曲松R或S----頭孢吡肟R或S----氨曲南----亞胺培南S----美洛培南S----頭孢哌酮一舒巴坦SS阿米卡星環(huán)丙沙星R或S----復(fù)方新諾明RS左氧氟沙星----S或R米諾環(huán)素R或SS替卡西林-克拉維酸鉀----S多粘菌素S----現(xiàn)在是71頁\一共有111頁\編輯于星期二現(xiàn)在是72頁\一共有111頁\編輯于星期二現(xiàn)在是73頁\一共有111頁\編輯于星期二現(xiàn)在是74頁\一共有111頁\編輯于星期二現(xiàn)在是75頁\一共有111頁\編輯于星期二趙靜,李輝,等.河南地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)存在OXA-58型β內(nèi)酰胺酶的鮑曼不動桿菌.中華實用診斷與治療雜志，2011，25（9）：912-913現(xiàn)在是76頁\一共有111頁\編輯于星期二檢驗項目檢驗結(jié)果藥敏結(jié)果

氨芐西林>=32耐藥

氨芐西林/舒巴坦>=32耐藥丁胺卡那霉素<=2敏感頭孢哌酮舒巴坦敏感環(huán)丙沙星<=0.5敏感頭孢曲松>=64耐藥頭孢唑林>=32耐藥ESBL檢測陰性呋喃妥因64中介頭孢吡肟<=4敏感慶大霉素<=0.5敏感亞胺培南<=4敏感左旋氧氟沙星<=1敏感美洛培南敏感復(fù)方新諾明<=10敏感頭孢他啶<=8敏感妥布霉素1敏感哌拉西林/他唑巴坦鈉<=8敏感痰培養(yǎng)肺炎克雷伯菌現(xiàn)在是77頁\一共有111頁\編輯于星期二藥敏報告的判讀---分析可能的耐藥機制銅綠假單胞菌，亞胺培南耐藥，美羅培南敏感,可能機制？結(jié)構(gòu)上無關(guān)的多重抗生素耐藥，但是對氨基糖苷類敏感現(xiàn)在是78頁\一共有111頁\編輯于星期二選擇哪種抗菌藥物考慮藥代動力學/藥效動力學(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全其它因素殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程抗菌藥物目標治療現(xiàn)在是79頁\一共有111頁\編輯于星期二

適當治療:1.根據(jù)臨床須知指南或用藥經(jīng)驗選擇藥物;2.病原微生物對所選藥物敏感;3.患者對所選藥物不過敏;4.患者對所選藥物以前無嚴重不良反應(yīng)。

抗菌藥使用原則現(xiàn)在是80頁\一共有111頁\編輯于星期二

充分治療:1.給藥劑量必須滿足藥代學和藥效學原則;2.對QNs而言,Cmax/MIC比值應(yīng)>12;AUIC對G+應(yīng)>30,對G-應(yīng)>125?？咕幨褂迷瓌t現(xiàn)在是81頁\一共有111頁\編輯于星期二

最佳治療1.所選抗菌藥必須能迅速清除病原菌,對G+AUIC應(yīng)>175,對G-應(yīng)>2502.所選抗菌藥不會促進耐藥菌的發(fā)生3.所選抗菌藥不會引致或受到其他藥物或食物相互作用的不良影響4.所選抗菌藥具有良好的性/價比抗菌藥使用原則現(xiàn)在是82頁\一共有111頁\編輯于星期二根據(jù)1991年抗感染藥理學國際學會(ISAP)定義將抗菌藥分兩類：濃度依賴性抗菌藥時間依賴性抗菌藥現(xiàn)在是83頁\一共有111頁\編輯于星期二1.抗菌作用為濃度依賴性和長PAE:

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑等，強調(diào)最大藥物濃度。2.抗菌作用為時間依賴性和短（無）PAE：青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、單環(huán)類、碳青霉烯類、克林霉素等,強調(diào)最大接觸時間。3.抗菌作用為時間依賴性和長PEA：阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素,強調(diào)每天最大劑量?？咕幍乃幮W特性現(xiàn)在是84頁\一共有111頁\編輯于星期二殺菌作用特性PK/PD參數(shù)抗菌藥濃度依賴性殺菌和強持續(xù)效應(yīng)AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹諾酮類、氨基糖苷類、制霉菌素、兩性霉素B時間依賴性殺菌和弱~中等程度持續(xù)效應(yīng)T>MICb內(nèi)酰胺類、老的紅霉素類、伊曲康唑、克林霉素、利奈唑烷時間依賴性殺菌和強持續(xù)效應(yīng)AUC>MIC新大環(huán)內(nèi)酯類，如阿奇霉素，四環(huán)素類、萬古霉素、氟康唑抗菌藥的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)現(xiàn)在是85頁\一共有111頁\編輯于星期二抑制細菌突變的藥物濃度,又稱防耐藥突變濃度

（MutantPreventionConcentration,MPC）：

表示在治療過程中,為防止選擇性耐藥菌的突變所需抗菌藥物的濃度,如果抗菌藥濃度超過MPC,即可同時殺滅敏感菌和耐藥菌。不同細菌的MPC不同。MPC與MIC之間就是防突變窗(MSW),如果藥物濃度僅僅大于MIC,容易選擇出耐藥菌,在臨床選擇藥物時,應(yīng)選擇藥物濃度既高于MIC,又高于MPC藥物,這樣就關(guān)閉了MSW,既能有效殺菌叉能防止細菌耐藥。一現(xiàn)在是86頁\一共有111頁\編輯于星期二莫西沙星血藥濃度與肺炎鏈球菌MPC的關(guān)系(400mg/d)加替沙星血藥濃度與肺炎鏈球菌MPC的關(guān)系(400mg/d)左氧氟沙星血藥濃度與肺炎鏈球菌MPC的關(guān)系(500mg/d)現(xiàn)在是87頁\一共有111頁\編輯于星期二濃度依賴型殺菌劑：如喹諾酮類、氨基糖苷類、阿奇霉素。達到方法是大劑量每日1次給藥。重要參數(shù)為：Cmax/MIC比值>8～10,或AUC/MIC之比>50～100時有效率>90%。即濃度越高殺菌力越強，1991年又提出抑制曲線下面積(Areaundertheinhibitorycurve,AUIC),即AUC(濃度超過致病菌MIC)與MIC的比值或AUC24/MIC一如何根據(jù)藥效學制定給藥方案現(xiàn)在是88頁\一共有111頁\編輯于星期二時間依賴性抗菌藥主要用于預(yù)測β內(nèi)酰胺類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、四環(huán)素類、達托霉素(Daptomycin)、喹奴斯汀/達福斯汀以及惡唑烷酮類抗菌藥的療效。

其重要參數(shù)是Time>MIC,也可寫成Tc>MIC或T>MIC,ISAP給Time>MIC定義是在24h中,藥物濃度維持在MIC以上累積的時間百分率。(如時間周期不是24h,應(yīng)加說明)。。具體言之，在感染部位藥物濃度超過MIC的持續(xù)時間，即T>MIC，通常大于2次間隔給藥時間的50％～60%時，殺菌率最高，不同菌種要求占給藥間隔的百分比不同。為此需要高效、長效的藥物，或每日多次給藥，或持續(xù)滴注，以維持間隔時間的50-60%內(nèi)藥物濃度在MIC2-4倍,即使再增加濃度殺菌作用亦不增強?，F(xiàn)在是89頁\一共有111頁\編輯于星期二

實例1：青霉素和頭孢菌素治療肺炎球菌感染動物，當血藥濃度T>MIC不超過給藥間隔的20%時，死亡率為100%，如達到40-50%或更高時，細菌學清除率可達90-100%。實例2：用頭孢呋肟和頭孢克洛治療中耳炎和鼻竇炎，前者療效優(yōu)于后者，原因是頭孢呋肟的T>MIC可達給藥間隔的35%,而頭孢克洛僅為20%?，F(xiàn)在是90頁\一共有111頁\編輯于星期二

革蘭陰性菌革蘭陽性菌最低殺菌

12530防耐藥菌

>100>200迅速起效

>250>175氟喹諾酮類的最佳的AUIC現(xiàn)在是91頁\一共有111頁\編輯于星期二1.給藥劑量應(yīng)達到MPC濃度之上,安全濃度以下最為理想,既可殺滅敏感菌株,又不產(chǎn)生耐藥菌;2.抗菌藥在MSW內(nèi)的時間越長,越可能選擇出耐藥菌株,因此所選抗菌藥的MIC一定要維持6~12h以上;3.如果AUIC>100,幾乎很少在治療后發(fā)生耐藥菌;如<100,治療2周后,有80%細菌在治療后可產(chǎn)生耐藥性;4.如果要迅速殺菌,AUIC必須超過150,<125時只有60%的細菌被清除。

如何根據(jù)藥效學制定給藥方案現(xiàn)在是92頁\一共有111頁\編輯于星期二ESBL特點1.主要來自肺炎桿菌，其次大腸桿菌，占腸桿菌的40%-45%2.可水解一、二、三代頭孢菌素和單環(huán)類抗生素3.由質(zhì)粒介導，常呈多重耐藥（包括AGs、QNs、SNs）4.易引起院內(nèi)感染5.大多數(shù)產(chǎn)ESBLs菌株對復(fù)合三代頭孢（如舒普深）敏感，幾乎所有ESBLs菌株對碳青霉烯類敏感經(jīng)驗治療：選用碳青霉烯類或含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，也可選用QNS、AGS和復(fù)方新諾明預(yù)防：選用超廣譜頭孢菌素，防止交叉感染常見耐藥菌的特點及藥物選擇現(xiàn)在是93頁\一共有111頁\編輯于星期二耐酶抑制劑廣譜酶（IRT，IRBLs，18種）水解氨芐西林、羧芐西林，對哌拉西林和頭孢類仍敏感

克拉維酸、舒巴坦的抑制效果不好，舒巴坦對IRT差他唑巴坦仍有抑制作用，哌拉西林/他唑巴坦復(fù)方仍有活性作用現(xiàn)在是94頁\一共有111頁\編輯于星期二染色體或質(zhì)粒介導的AmpC酶產(chǎn)生機制：染色體上的Amp（通常處于被抑制狀態(tài)）突變，去阻遏，活化編碼產(chǎn)生AmpC酶。近來還發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導的AmpC酶特點：１、AmpC酶（Bush1型酶）可引起GNB對三代頭孢菌素和單酰胺類抗生素的耐藥，對抑制劑不敏感，對IMP敏感。2、AmpC酶具有一定的誘導性。3、AmpC酶不僅可由染色體且可由質(zhì)粒介導。4、AmpC表達的調(diào)控機制未明，據(jù)認為與ampR、ampD、ampE、ampG有關(guān)。5、往往在抗生素治療過程中誘導產(chǎn)生，并有可能選擇出持續(xù)、大量產(chǎn)酶的耐藥菌株（去阻遏突變株）治療：碳青霉烯類四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅現(xiàn)在是95頁\一共有111頁\編輯于星期二

PRSP

治療：超廣譜頭孢菌素、萬古霉素、碳青霉烯類、利福平、克林霉素等

預(yù)防：*23價疫苗，尤適用于≥65歲老人和≥2的小兒*防止交叉感染常見耐藥菌的特點及藥物選擇現(xiàn)在是96頁\一共有111頁\編輯于星期二肺炎球菌注意青霉素耐藥問題(國內(nèi)約5%)（1）青霉素MIC測定

敏感

中介(低耐)用

耐藥

MIC≤0.06mg/L

0.12∽1mg/L

≥2mg/L(2)耐藥機理:未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株，耐藥是由于靶位改變即PBP2b,2x親和力下降;(3)治療：大劑量青霉素高劑量阿莫西林頭孢噻肟頭孢曲松萬古(去甲萬古)利福平現(xiàn)在是97頁\一共有111頁\編輯于星期二耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）

定義：耐甲氧西林、耐苯唑西林且多重耐藥的葡萄球菌。

耐藥機理：MecA編碼PBP2a及PBPs改變。

意義：對目前所有的β-內(nèi)酰胺類耐藥，通常對氨基甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和四環(huán)素多重耐藥。

治療：1.MRS輕度感染：利福平,SMZ-TMP,環(huán)丙沙星;2.MRS嚴重全身感染：首選萬古霉素

現(xiàn)在是98頁\一共有111頁\編輯于星期二腸球菌

注意是否對慶大霉素高耐藥？是否耐萬古霉素？(1)慶大高耐：慶大MIC≥1000mg/L

萬古耐藥：萬古MIC≥4mg/L

萬古耐藥方式：VanA(萬古、替考拉寧R)；VanB(萬古R，替考拉寧S)

(2)治療：基本治療方式是青霉素或氨芐西林＋慶大霉素。

慶大高耐：需用萬古或去甲萬古，有時加用利福平。萬古耐藥：替考拉寧或利奈唑胺?，F(xiàn)在是99頁\一共有111頁\編輯于星期二VRE治療：替考拉寧、QNS、氯霉素、四環(huán)