脊髓病科內(nèi)講課

脊髓解剖脊髓（spinalcord）由原始神經(jīng)管進化而來，是腦干向下延伸部分，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入傳出的主要通路，是各種脊髓反射的中樞。解剖位置上端:在枕骨大處與延髓相連下端:形成脊髓圓錐平L1下緣全長42-45cm兩個膨大：

頸膨大相當于C5-T2水平，發(fā)出的神經(jīng)支配上肢

腰膨大相當于L1-S2水平,發(fā)出的神經(jīng)支配下肢

現(xiàn)在是1頁\一共有65頁\編輯于星期四2.脊髓節(jié)段

31個節(jié)段31對脊神經(jīng):頸8對、胸12對，腰5對，骶5對，尾1對馬尾：L2至尾節(jié)共十對神經(jīng)根組成終絲：脊髓圓錐以下極細形成終絲，附著于尾椎骨膜

現(xiàn)在是2頁\一共有65頁\編輯于星期四頸髓節(jié)段較頸椎高1節(jié)椎骨上、中段胸髓節(jié)段較相應(yīng)胸椎高2節(jié)椎骨；下胸髓則高3節(jié)椎骨腰髓相當于第10-12胸椎水平骶髓相當與第12胸椎和第1腰椎水平脊髓僅相當椎管全長的2/3意義：判斷脊髓病變與影象學(xué)脊椎位置關(guān)系3脊髓與椎體的對應(yīng)關(guān)系現(xiàn)在是3頁\一共有65頁\編輯于星期四4脊髓的被膜和腔三層被膜：硬脊膜蛛網(wǎng)膜軟脊膜腔：硬膜外腔硬膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔

現(xiàn)在是4頁\一共有65頁\編輯于星期四5脊髓的溝裂6條縱行溝裂：前正中裂前外側(cè)溝后外側(cè)溝后正中溝現(xiàn)在是5頁\一共有65頁\編輯于星期四6脊髓的韌帶黃韌帶齒狀韌帶后縱韌帶棘間韌帶

現(xiàn)在是6頁\一共有65頁\編輯于星期四髓內(nèi)結(jié)構(gòu)

灰質(zhì)神經(jīng)細胞核團和膠質(zhì)細胞

白質(zhì)上下行傳導(dǎo)束、膠質(zhì)細胞中央管

前角下運動神經(jīng)元，組成前根，支配各有關(guān)肌肉后角后角細胞，為傳遞痛、溫及部分觸覺的第二級神經(jīng)元側(cè)角C8~L2側(cè)角交感中樞，支配內(nèi)臟、腺體S2~4側(cè)角副交感中樞，支配膀胱、直腸和性腺現(xiàn)在是7頁\一共有65頁\編輯于星期四

前角anteriorhorn下運動神經(jīng)元，組成前根，支配各有關(guān)肌肉內(nèi)側(cè)細胞群外側(cè)細胞群前角由內(nèi)至外的支配順序：

脊柱—軀干—肩胛帶/骨盆帶--大腿/上臂—小腿/前臂—手足部小肌肉前角損害下運動神經(jīng)元癱瘓現(xiàn)在是8頁\一共有65頁\編輯于星期四

后角posteriorhorn為傳遞痛、溫及部分觸覺的第二級神經(jīng)元每一脊髓節(jié)段后角接受相應(yīng)皮節(jié)感覺神經(jīng)纖維構(gòu)成的后根神經(jīng)節(jié)細胞軸突后角損害出現(xiàn)相應(yīng)皮節(jié)痛溫覺障礙現(xiàn)在是9頁\一共有65頁\編輯于星期四

側(cè)角lateralhornC8-L2S2-4前后角之間，為自主神經(jīng)元C8-L2側(cè)角為脊髓交感中樞，發(fā)出纖維經(jīng)前根、交感神經(jīng)徑路支配、調(diào)節(jié)內(nèi)臟及腺體功能C8和T1側(cè)角發(fā)出交感纖維一部分沿頸內(nèi)動脈壁入顱，支配瞳孔擴大肌、瞼板肌和眼眶肌，另一部分支配面部血管和汗腺S2-4側(cè)角為脊髓副交感中樞，發(fā)出纖維支配膀胱、直腸及性腺現(xiàn)在是10頁\一共有65頁\編輯于星期四

側(cè)角lateralhornC8-L2S2-4前后角之間，為自主神經(jīng)元C8-L2側(cè)角為脊髓交感中樞，發(fā)出纖維經(jīng)前根、交感神經(jīng)徑路支配、調(diào)節(jié)內(nèi)臟及腺體功能C8和T1側(cè)角發(fā)出交感纖維一部分沿頸內(nèi)動脈壁入顱，支配瞳孔擴大肌、瞼板肌和眼眶肌，另一部分支配面部血管和汗腺S2-4側(cè)角為脊髓副交感中樞，發(fā)出纖維支配膀胱、直腸及性腺現(xiàn)在是11頁\一共有65頁\編輯于星期四為上下行傳導(dǎo)束和膠質(zhì)細胞被前后根分為前索側(cè)索后索白質(zhì)現(xiàn)在是12頁\一共有65頁\編輯于星期四脊髓白質(zhì)的主要傳導(dǎo)束皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束脊髓丘腦前束脊髓丘腦側(cè)束脊髓小腦前束脊髓小腦后束前庭脊髓束頂蓋脊髓束網(wǎng)狀脊髓束紅核脊髓束薄束楔束

現(xiàn)在是13頁\一共有65頁\編輯于星期四皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束皮質(zhì)運動區(qū)（中央前回）的巨椎體細胞（Batz細胞）------皮質(zhì)脊髓側(cè)束或皮質(zhì)脊髓前束-----脊髓前角運動細胞作用：隨意運動

現(xiàn)在是14頁\一共有65頁\編輯于星期四脊髓丘腦側(cè)束脊髓丘腦前束

傳導(dǎo)痛溫覺及一部分觸覺淺感覺皮膚感受器-----脊神經(jīng)后根節(jié)------后角------前聯(lián)合交叉-------脊髓丘腦側(cè)束------丘腦腹后外側(cè)核------丘腦皮質(zhì)束----中央后回

現(xiàn)在是15頁\一共有65頁\編輯于星期四

薄束

楔束傳導(dǎo)本體感覺及

精細觸覺

肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)感受器-----脊神經(jīng)后根節(jié)---

---后索-----薄束核、楔束核----內(nèi)側(cè)丘系交叉---

丘腦腹后外側(cè)核--------丘腦皮質(zhì)束------

-中央后回

現(xiàn)在是16頁\一共有65頁\編輯于星期四意義：辨別髓內(nèi)外病變髓內(nèi)病變痛溫覺障礙從病變節(jié)段向下擴展，一般鞍區(qū)感覺保留；髓外病變痛溫覺障礙從下向上擴展；深感覺障礙正好相反后索纖維的排列次序由內(nèi)—外依次為：SLTC脊髓丘腦束纖維的排列次序由內(nèi)—外依次為：CTLS現(xiàn)在是17頁\一共有65頁\編輯于星期四脊髓小腦前束脊髓小腦后束傳導(dǎo)本體感覺至小腦，參與維持同側(cè)軀干和肢體的平衡與協(xié)調(diào)現(xiàn)在是18頁\一共有65頁\編輯于星期四作用：錐體外系纖維，抑制或增強前角運動細胞活動，協(xié)調(diào)隨意運動

調(diào)節(jié)肌張力，協(xié)調(diào)姿勢前庭脊髓束頂蓋脊髓束網(wǎng)狀脊髓束紅核脊髓束

現(xiàn)在是19頁\一共有65頁\編輯于星期四現(xiàn)在是20頁\一共有65頁\編輯于星期四三脊髓的血液供應(yīng)1.脊髓動脈：脊髓前動脈脊髓后動脈根動脈現(xiàn)在是21頁\一共有65頁\編輯于星期四脊髓缺血常發(fā)生在相鄰根動脈交界處，T4、L1最常發(fā)生現(xiàn)在是22頁\一共有65頁\編輯于星期四

2.脊髓靜脈：

根前靜脈、根后靜脈回流至椎靜脈叢；胸段脊髓前后靜脈于胸腔內(nèi)奇靜脈及上腔靜脈相通；腹部與下腔靜脈、門靜脈及盆腔靜脈等多處相通

椎靜脈叢內(nèi)壓力低，無靜脈瓣，血流方向常隨胸、腹腔壓力變化，易使感染及惡性腫瘤等轉(zhuǎn)移入椎管及顱內(nèi)現(xiàn)在是23頁\一共有65頁\編輯于星期四脊髓反射反射弧：組成：感受器、傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器刺激→感受器→感覺神經(jīng)→后根→脊髓→前角→前根→效應(yīng)器→沖動現(xiàn)在是24頁\一共有65頁\編輯于星期四牽張反射：突然牽拉骨骼肌引起骨骼肌收縮的反射

■肱二頭肌腱反射（C5~6）

■肱三頭反射（C6~8）

■膝腱反射（L2~4）■跟腱反射（S1~3）屈曲反射：受刺激時曲肌快速收縮以逃避刺激的反射

脊髓休克(spinalshock)：脊髓橫貫性損傷急性期出現(xiàn)受損平面以下脊髓所有反射活動消失的現(xiàn)象現(xiàn)在是25頁\一共有65頁\編輯于星期四脊髓損害的臨床表現(xiàn)運動障礙：皮質(zhì)脊髓束：損害產(chǎn)生上運動神經(jīng)元癱瘓脊髓灰質(zhì)前角或/及前根：病變產(chǎn)生下運動神經(jīng)元癱瘓兩者均有：損害產(chǎn)生混合性癱瘓。感覺障礙

后角及后根損害：產(chǎn)生節(jié)段性感覺障礙后索損害：病變平面以下同側(cè)深感覺及部分觸覺減退或缺失，行走猶如踩棉花感，有感覺性共濟失調(diào)脊髓丘腦束：損害引起傳導(dǎo)束型感覺障礙，表現(xiàn)對側(cè)損害節(jié)段平面以下分離性感覺障礙白質(zhì)前連合：損害時，表現(xiàn)為對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙自主神經(jīng)功能障礙

尿便障礙發(fā)汗異常皮膚、指甲營養(yǎng)障礙現(xiàn)在是26頁\一共有65頁\編輯于星期四脊髓損害的定位診斷前角/前根（下運動神經(jīng)元）病變相應(yīng)節(jié)段肌群遲緩性癱伴肌萎縮急性脊髓灰質(zhì)炎、進行性脊髓性肌萎縮1.前角現(xiàn)在是27頁\一共有65頁\編輯于星期四錐體束前角四肢先后出現(xiàn)上運動神經(jīng)元癱瘓，四肢肌萎縮運動神經(jīng)元病原發(fā)性側(cè)索硬化2.錐體束、前角現(xiàn)在是28頁\一共有65頁\編輯于星期四錐體束上運動神經(jīng)元癱瘓原發(fā)性側(cè)索硬化3.錐體束現(xiàn)在是29頁\一共有65頁\編輯于星期四前連合節(jié)段性分離性感覺障礙（痛溫覺缺失，觸覺保留）脊髓空洞、髓內(nèi)腫瘤4.中央管周圍及灰質(zhì)前聯(lián)合現(xiàn)在是30頁\一共有65頁\編輯于星期四薄束、楔束、脊髓丘腦束、錐體束、灰質(zhì)內(nèi)運動神經(jīng)元損害節(jié)段以下上運動神經(jīng)元癱，同側(cè)深感覺障礙，對側(cè)淺感覺障礙，觸覺保留。髓外腫瘤、脊髓壓迫癥、外傷5.脊髓半切損害Brown-Sequardsyndrom現(xiàn)在是31頁\一共有65頁\編輯于星期四雙側(cè)運動、感覺纖維受損節(jié)段以下雙側(cè)感覺、運動全部障礙、大小便及自主神經(jīng)功能障礙。急性脊髓炎脊髓血管病脊髓壓迫癥外傷6.脊髓橫慣性損害

急性嚴重損害時，早期呈脊髓休克(spinalshock)恢復(fù)期表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性和反射性排尿等?，F(xiàn)在是32頁\一共有65頁\編輯于星期四皮質(zhì)脊髓側(cè)束及薄束楔束受損平面以下痙攣性癱，深感覺障礙，感覺性共濟失調(diào)亞急性聯(lián)合變性7.后索、側(cè)索

現(xiàn)在是33頁\一共有65頁\編輯于星期四錐體后索，脊髓小腦束雙下肢深感覺障礙，雙下肢/及雙上肢共濟失調(diào)伴錐體束征Friedreich共濟失調(diào)8.后索+錐體束+脊髓小腦束現(xiàn)在是34頁\一共有65頁\編輯于星期四前索側(cè)索痙攣性截癱，伴尿潴留脊髓前動脈綜合征9.前索及側(cè)束現(xiàn)在是35頁\一共有65頁\編輯于星期四后索（脊髓后1/3）深感覺障礙，感覺性共濟失調(diào)脊髓后動脈綜合征10.后索（脊髓后1/3）現(xiàn)在是36頁\一共有65頁\編輯于星期四后根相應(yīng)皮節(jié)所有感覺消失，伴根痛，腱反射減弱或消失炎癥、外傷11.后根損傷現(xiàn)在是37頁\一共有65頁\編輯于星期四脊神經(jīng)節(jié)損傷相應(yīng)皮節(jié)劇烈疼痛炎癥、外傷常見帶狀皰疹12.脊神經(jīng)節(jié)損傷現(xiàn)在是38頁\一共有65頁\編輯于星期四脊髓橫貫性損傷的定位1.高頸段(C1~4)：損害平面以下各種感覺缺失，四肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓，括約肌功能障礙根痛位于枕及頸后部，可有該區(qū)感覺喪失。C3~5損害可出現(xiàn)膈肌癱瘓、呼吸困難，三叉神經(jīng)脊束核受損，出現(xiàn)同側(cè)面部痛溫覺喪失；副神經(jīng)核受累，頭頸活動及提肩胛運動無力及肌肉萎縮。波及后顱凹，引起延髓小腦癥狀而死亡。現(xiàn)在是39頁\一共有65頁\編輯于星期四2.頸膨大(C5~T2)：

雙上肢呈周圍性癱瘓，雙下肢呈中樞性癱瘓，病變平面以下各種感覺缺失，括約肌障礙，上肢有節(jié)段性感覺減退或消失，肩部及上肢根痛。C8-T1側(cè)角受損時產(chǎn)生同側(cè)Horner征，上肢腱反射改變有助于病變節(jié)段的定位，現(xiàn)在是40頁\一共有65頁\編輯于星期四3.胸髓(T3~12)：

雙下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓(截癱)，病變平面以下各種感覺缺失，出汗異常，大小便障礙，伴相應(yīng)胸腹部根痛或束帶感。感覺障礙水平有助于判斷病損的部位腹壁反射消失有助于定位。病變在T10時，出現(xiàn)Beevor征?，F(xiàn)在是41頁\一共有65頁\編輯于星期四4.腰膨大(L1~S2)：

受損時出現(xiàn)雙下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓雙下肢及會陰部感覺喪失，大小便功能障礙，損害平面在L2~4時膝反射消失，在S1~2時踝反射消失，S1~3受損出現(xiàn)陽痿?，F(xiàn)在是42頁\一共有65頁\編輯于星期四5.脊髓圓錐(S3~5和尾節(jié))：無下肢癱瘓及錐體束征肛門周圍及會陰部皮膚感覺缺失，呈鞍狀分布髓內(nèi)病變可有分離性感覺障礙，肛門反射消失和性功能障礙圓錐病變可出現(xiàn)真性尿失禁。

現(xiàn)在是43頁\一共有65頁\編輯于星期四6.馬尾：

其病變與脊髓圓錐病變的臨床表現(xiàn)相似，但損害癥狀及體征可為單側(cè)或不對稱，根性痛多見且嚴重，位于會陰部、股部或小腿，下肢可有下運動神經(jīng)元性癱瘓，大小便功能障礙常不明顯或出現(xiàn)較晚?，F(xiàn)在是44頁\一共有65頁\編輯于星期四圓錐與馬尾病變的鑒別癥狀及體征脊髓圓錐病變馬尾病變起病形式突然，雙側(cè)性較緩慢，常由一側(cè)發(fā)展到對側(cè)癥狀體征分布對側(cè)不對稱病變部位多為骶髓的髓內(nèi)病變髓外神經(jīng)根病變根痛少見且不顯著，位于雙側(cè)會陰部常見下肢及會陰部劇烈疼痛，不對稱感覺障礙雙側(cè)對稱鞍狀分布，范圍局限，可有分離性感覺障礙不對稱鞍狀分布，范圍廣運動障礙無或不明顯常為一側(cè)下肢遲緩性癱瘓，可有肌萎縮肌束震顫可有極少反射改變肛門、球海綿體及踝反射消失高位病變膝腱反射消失，低位踝跖反射消失尿便障礙早期出現(xiàn)，且較顯著晚期出現(xiàn)，不明顯性功能障礙明顯不明顯營養(yǎng)障礙常發(fā)生褥瘡不明顯現(xiàn)在是45頁\一共有65頁\編輯于星期四急性脊髓炎急性橫貫性非特異性脊髓炎性病變以T3-5最為常見臨床表現(xiàn)脊髓橫貫性損傷MRI髓內(nèi)斑片狀或條狀長T1長T2異常信號，增強可強化；但MRI陰性不能除外本病MS及NMO上升性脊髓炎脊髓休克總體反射現(xiàn)在是46頁\一共有65頁\編輯于星期四現(xiàn)在是47頁\一共有65頁\編輯于星期四現(xiàn)在是48頁\一共有65頁\編輯于星期四感染性脊髓炎一、急性化膿性脊髓炎病前多有敗血癥、化膿性炎癥，細菌性心內(nèi)膜炎等，大部分有高熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀常主訴背部或全身肌肉酸痛，高熱后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)脊髓完全或不全橫貫癥狀，可有腦膜或脊膜刺激征二、結(jié)核性脊膜脊髓炎結(jié)核病史，結(jié)核中毒癥狀脊柱結(jié)核結(jié)核引起脊髓和脊膜、神經(jīng)根炎癥，可形成肉芽腫合并蛛網(wǎng)膜炎，肉芽腫可造成脊髓壓迫，累及血管可造成缺血通常先出現(xiàn)病變部位根痛和脊柱疼痛，繼而出現(xiàn)脊髓不全橫貫性損傷癥狀可有脊膜刺激癥狀CSF提示結(jié)核現(xiàn)在是49頁\一共有65頁\編輯于星期四感染性脊髓炎一、急性化膿性脊髓炎病前多有敗血癥、化膿性炎癥，細菌性心內(nèi)膜炎等，大部分有高熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀常主訴背部或全身肌肉酸痛，高熱后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)脊髓完全或不全橫貫癥狀，可有腦膜或脊膜刺激征二、結(jié)核性脊膜脊髓炎結(jié)核病史，結(jié)核中毒癥狀脊柱結(jié)核結(jié)核引起脊髓和脊膜、神經(jīng)根炎癥，可形成肉芽腫合并蛛網(wǎng)膜炎，肉芽腫可造成脊髓壓迫，累及血管可造成缺血通常先出現(xiàn)病變部位根痛和脊柱疼痛，繼而出現(xiàn)脊髓不全橫貫性損傷癥狀現(xiàn)在是50頁\一共有65頁\編輯于星期四感染性脊髓炎一、急性化膿性脊髓炎病前多有敗血癥、化膿性炎癥，細菌性心內(nèi)膜炎等，大部分有高熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀常主訴背部或全身肌肉酸痛，高熱后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)脊髓完全或不全橫貫癥狀，可有腦膜或脊膜刺激征二、結(jié)核性脊膜脊髓炎結(jié)核病史，結(jié)核中毒癥狀脊柱結(jié)核結(jié)核引起脊髓和脊膜、神經(jīng)根炎癥，可形成肉芽腫合并蛛網(wǎng)膜炎，肉芽腫可造成脊髓壓迫，累及血管可造成缺血通常先出現(xiàn)病變部位根痛和脊柱疼痛，繼而出現(xiàn)脊髓不全橫貫性損傷癥狀現(xiàn)在是51頁\一共有65頁\編輯于星期四感染性脊髓炎三、梅毒性脊髓炎和脊髓癆梅毒性脊髓炎脊膜炎性肥厚及粘連可造成脊髓壓迫,或影響血液供應(yīng)，后索損害為主，神經(jīng)根亦可受累常在感染梅毒后3-5年發(fā)生，可有根痛，急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)類似急性脊髓炎CSF細胞數(shù)增高，100×106以內(nèi)，淋巴為主，蛋白升高；FTA-ABS陽性脊髓癆隱襲起病，常在感染梅毒后10-30年發(fā)生，又稱進行性運動性共濟失調(diào)特殊類型的脊髓炎，臨床特點：閃電樣疼痛內(nèi)臟危象深感覺障礙及感覺性共濟失調(diào)Argyll-Roberttson瞳孔CSF常規(guī)生化常正常或細胞數(shù)輕度增高FTA-ABS陽性現(xiàn)在是52頁\一共有65頁\編輯于星期四病例男性，49歲，“腰痛伴雙下肢無力5個月”?；颊?個月前著涼后出現(xiàn)雙下肢無力，腰痛，排便無力，伴間斷低熱。病情逐漸進展以致于需扶持下行走。體征：雙下肢肌力3級強，雙下肢腱反射低，雙Babinski(+),T8以下痛覺減退，深感覺減退。輔助檢查:脊髓胸段及腰段MRI未見異常。腰穿：壓力110mmH2O，壓頸通暢，CSF細胞數(shù)30；蛋白0.6；結(jié)核噬菌體（—）血—VDRL（性病研究實驗）（+）、TPI（密螺旋體免疫定位實驗）（+）CSF現(xiàn)在是53頁\一共有65頁\編輯于星期四脊髓壓迫癥病因脊柱病變退行性變腫瘤血管病炎癥外傷先天發(fā)育異常神經(jīng)根癥狀------脊膜刺激癥狀------脊髓不全或完全橫貫性損傷現(xiàn)在是54頁\一共有65頁\編輯于星期四現(xiàn)在是55頁\一共有65頁\編輯于星期四現(xiàn)在是56頁\一共有65頁\編輯于星期四脊髓血管病一、脊髓前動脈綜合征二、脊髓后動脈綜合征三、脊髓岀血和椎管內(nèi)岀血四、脊髓血管畸形脊髓海綿狀血管瘤脊髓動靜脈瘺現(xiàn)在是57頁\一共有65頁\編輯于星期四

現(xiàn)在是58頁\一共有65頁\編輯于星期四脊髓動靜脈瘺現(xiàn)在是59頁\一共有65頁\編輯于星期四硬脊膜動靜脈瘺SpinalDuralarteriovenousfistulas(SDAVF）SDAVF發(fā)病占脊髓血管畸形的80%，是脊髓血管畸形最常見的一型

臨床特點：1.年齡：多數(shù)>50病程(平均確診時間):2個月—9年2.臨床癥狀及體征：以脊