腹主動(dòng)脈瘤之介入治療

右頸總動(dòng)脈右鎖骨下動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈總頸總動(dòng)脈心臟腎動(dòng)脈胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈髂總動(dòng)脈髂外動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈主動(dòng)脈弓主動(dòng)脈解剖現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四Ref."PrinciplesofHumanAnatomy"ThirdEditionbyGerardJ.Tortora

解剖右腎動(dòng)脈左腎動(dòng)脈髂總動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈腹腔干現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA定義

腹主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張超過(guò)正常直徑的1.5倍或直徑超過(guò)3cm。

腹主動(dòng)脈瘤是降主動(dòng)脈經(jīng)胸12水平的裂孔進(jìn)入腹部,腹部的降主動(dòng)脈稱為腹主動(dòng)脈瘤。

現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA流行病學(xué)多見于50歲以上老年人男性>女性（3:1）發(fā)病率：歐美地區(qū)發(fā)病率高：2％～4％（>60歲）國(guó)內(nèi)發(fā)病率：約36.2/10萬(wàn)，呈上升趨勢(shì)破裂后死亡率高自然病程五年的存活率：19.6％現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四TAA中國(guó)的發(fā)病率：5.3/100,000AAA中國(guó)的發(fā)病率:

37-64/100,000AAA流行病學(xué)現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四病因1.動(dòng)脈粥樣硬化

在5０歲以上多見，國(guó)外的首位病因；2.囊性中層壞死或退行性變

多見于中青年男性，好發(fā)于主動(dòng)脈根部，常伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，國(guó)內(nèi)的首位病因；3.創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤多見于加速傷,減速傷;近年有增加的趨勢(shì)6現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四4.細(xì)菌感染和真菌性動(dòng)脈瘤

細(xì)菌或真菌損傷動(dòng)脈中層,造成動(dòng)脈壁的局部膨出;5.梅毒

是梅毒性動(dòng)脈炎的后期并發(fā)癥,常在感染后15-20年后產(chǎn)生,是1940年以前的首位病因；6.先天性動(dòng)脈瘤

常伴有主動(dòng)脈縮窄,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,和二瓣化畸形。7現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四主動(dòng)脈瘤分類

8現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四病理分類１.真性動(dòng)脈瘤

動(dòng)脈壁全層均有病變,擴(kuò)大或突出而形成的動(dòng)脈瘤２.假性動(dòng)脈瘤

動(dòng)脈壁撕裂,血液被臨近組織包裹而形成的血腫３.夾層動(dòng)脈瘤

動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂,內(nèi)膜剝離擴(kuò)展形成的壁間血腫或雙

腔主動(dòng)脈9現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四形態(tài)分類１．梭形動(dòng)脈瘤２．袋性或囊性動(dòng)脈瘤３．混合性動(dòng)脈瘤10現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四

主動(dòng)脈瘤壁全層均有病理改變，多由于中層壞死(馬凡綜合征)或動(dòng)脈粥樣硬化所致。

AAA病理改變現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA形態(tài)學(xué)分類AAA兩種主要分類：梭形囊形現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA解剖分型分型腎下型(>95%):腎動(dòng)脈開口下緣距瘤體上緣有15-20mm非擴(kuò)張的主動(dòng)脈Juxtarenal近腎動(dòng)脈型腎上型胸腹主動(dòng)脈瘤20%的腹主動(dòng)脈瘤合并有髂動(dòng)脈瘤

(髂總>髂內(nèi))

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA危險(xiǎn)因素高齡：年齡>65歲性別：男性>女性(3:1)家族史：20%病人其一代親屬存在AAA表現(xiàn)吸煙外周動(dòng)脈瘤：股動(dòng)脈瘤，腘動(dòng)脈瘤，胸主動(dòng)脈瘤高血壓糖尿病白種人AAA的發(fā)生率較高現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA臨床表現(xiàn)和診斷大多數(shù)AAA無(wú)臨床癥狀常在查體時(shí)或檢查其它疾病時(shí)被發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤在擴(kuò)張過(guò)程中可出現(xiàn)腹部搏動(dòng)感、腹部疼痛或疼痛向腰背部傳導(dǎo)等癥狀。有癥狀的AAA應(yīng)盡快接受治療。物理檢查敏感性和特異性20-90%根據(jù)物理檢查確定AAA的大小是不準(zhǔn)確的篩查方式：彩超現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA臨床表現(xiàn)和診斷有癥狀的AAA可以是沒(méi)有破裂的也可能是已經(jīng)破裂的癥狀=即將破裂緊急?？茣?huì)診 現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA-真性動(dòng)脈瘤現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA-真性動(dòng)脈瘤現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA破裂原因

以下因素增加破裂的危險(xiǎn)：--瘤腔直徑大--高血壓--慢性阻塞性肺部疾病--并發(fā)癥的程度現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA破裂癥狀

表現(xiàn)為“極度痛苦”低血壓心動(dòng)過(guò)速面色蒼白出汗休克(根據(jù)失血的程度)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA破裂風(fēng)險(xiǎn)破裂危險(xiǎn)的估計(jì)（每年）4.0-5.4cm 0.6%5.5-6.4cm 10%6.5-6.9cm 19%7.0-7.9cm 35%≥8.0cm 51%瘤體增長(zhǎng)率的估計(jì)<4cm 0.2-0.4cm4-5cm 0.2-0.5cm>5cm 0.3-0.7cmEVAR術(shù)后7年破裂發(fā)生率為3.1％-----EUROSTAR研究瘤體大小破裂風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)率現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA自然病程破裂性AAA的發(fā)病率年齡大于65歲的發(fā)生率為35.5/100,000男女比例為3:1美國(guó)AAA修復(fù)的比例為11-12%總體死亡率71-77%(院外+院內(nèi)）外科手術(shù)的死亡率48%（所有在1955-1998年之間報(bào)導(dǎo)的薈萃分析顯示）現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA常用影像學(xué)檢查方法--CTA(CT血管造影)--最好是螺旋CT--MRA(MRA血管造影)--血管造影--金標(biāo)準(zhǔn),由于有創(chuàng)且費(fèi)用高不首選--彩色多普勒超聲(選擇性)--方便,對(duì)腔內(nèi)修復(fù)指導(dǎo)價(jià)值小現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA常用影像學(xué)檢查方法推薦I1．腹部超聲檢查(腎下型AAA)2．CTA3．MRA推薦II4.DSA(僅適用于介入治療病人)現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四腹部超聲檢查安全、無(wú)創(chuàng)可以廣泛應(yīng)用快捷經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)確率>90%Normallongitudinalaxial現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四CTA掃描首選：省時(shí)，靜脈內(nèi)的造影增強(qiáng)，薄層，螺旋技術(shù)優(yōu)勢(shì)快速（16/64多排檢測(cè)，15-30秒，中度吸氣狀態(tài)時(shí)屏氣一次）小于1毫米的空間分辨率、三維重建通常獨(dú)立操作準(zhǔn)確：解剖學(xué)（尺寸的/結(jié)構(gòu)的）缺點(diǎn)放射性造影劑腎病現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四DSADSA治療AAA的時(shí)候，作用有限D(zhuǎn)SA的缺點(diǎn)：有創(chuàng)，容易增加并發(fā)癥DSA指導(dǎo)EVAR支架的釋放評(píng)價(jià)EVAR封閉AAA的效果現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四DSADSA治療AAA的時(shí)候，作用有限D(zhuǎn)SA的缺點(diǎn)：有創(chuàng)，容易增加并發(fā)癥DSA目的：指導(dǎo)EVAR支架的釋放評(píng)價(jià)EVAR封閉AAA的效果現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四DSA主動(dòng)脈的實(shí)際口徑無(wú)法測(cè)量出來(lái)DSA顯示的僅僅是動(dòng)脈管腔

現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA治療目標(biāo)緩解癥狀防止動(dòng)脈瘤破裂防止動(dòng)脈瘤破裂后死亡對(duì)于無(wú)癥狀的未破裂AAA的修復(fù)手術(shù)是具有預(yù)防性現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四血管腔內(nèi)治療開放手術(shù)治療AAA治療現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA-開放手術(shù)治療現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA開放手術(shù)形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥對(duì)于動(dòng)脈瘤直徑大于5.5cm或直徑大于4.5cm但近6個(gè)月增加超過(guò)0.5cm對(duì)于直徑小于4.5cm有癥狀的動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)每6個(gè)月復(fù)查對(duì)于直徑4.5～5.5cm的動(dòng)脈瘤，應(yīng)每隔3～6個(gè)月復(fù)查現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA開放手術(shù)1951年Dubost進(jìn)行了第一例開放修復(fù)手術(shù)并發(fā)癥（60%）假性動(dòng)脈瘤（3%）勃起無(wú)力(>80%)主動(dòng)脈腸瘺(1—2%)移植物血栓(2%)移植物感染(1-2%)危險(xiǎn)因素腎功能不全(Cr>1.8)充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性肺病年齡每增加十歲女性現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA開放手術(shù)現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四開放手術(shù)--缺點(diǎn)腹部有明顯的切口30-90min主動(dòng)脈阻斷（有截癱并發(fā)癥潛在的風(fēng)險(xiǎn)）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4h以上許多病人有禁忌證1-2d的重癥監(jiān)護(hù)7-14d的住院治療完全康復(fù)需要4-6w現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四開放手術(shù)--缺點(diǎn)許多病人并不適合開放手術(shù)麻醉高危險(xiǎn)性明顯的心功能不全既往腹部手術(shù)史病人恢復(fù)困難無(wú)法自理的危險(xiǎn)再次手術(shù)的危險(xiǎn)陽(yáng)萎危險(xiǎn)現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四開放手術(shù)的結(jié)果手術(shù)死亡率5%(范圍：2%-8%)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與年齡和其他疾病的發(fā)病率相關(guān)與性別相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)女性>男性JVascSurg2003;37:285-92現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA-腔內(nèi)修復(fù)術(shù)現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四EVAR1991年P(guān)arodi進(jìn)行了第一例血管腔內(nèi)治療AAA的修復(fù)術(shù)死亡率擇期手術(shù)比例：1-2%破裂比率：15-20%并發(fā)癥20-30%再次介入治療10-15%終身隨訪JVascSurg2005;42:1-10現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四EVAR適應(yīng)癥對(duì)于未破裂的腎動(dòng)脈以下AAA，在上述兩種治療方式都適合的情況下，NICE指南推薦使用EVAR治療對(duì)于已破裂的AAA患者，該指南并未給出使用腔內(nèi)支架治療的證據(jù)現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四EVAR優(yōu)點(diǎn)微創(chuàng)能夠減少全身麻醉時(shí)間明顯減少外科手術(shù)引起的創(chuàng)傷和疼痛縮短住院時(shí)間和住ICU時(shí)間能夠減少手術(shù)失血量現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四EVAR缺點(diǎn)EVAR的缺點(diǎn)：有內(nèi)漏并發(fā)癥（包括I型附著部?jī)?nèi)漏和II型返流性內(nèi)漏），需要定期復(fù)查如果行EVAR過(guò)程中操作失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥，即使這些患者術(shù)前評(píng)估并不適合行外科手術(shù)，也應(yīng)立即改行OSR長(zhǎng)期臨床數(shù)據(jù)有限現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四EVAR要求合適的血管解剖條件血管通路主動(dòng)脈的瘤頸成角鈣化測(cè)量精確掃描層厚3mm必須有良好的成像設(shè)備強(qiáng)烈建議病人每年進(jìn)行復(fù)查現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四選擇標(biāo)準(zhǔn)-解剖學(xué)考慮近端主動(dòng)脈的瘤頸支架直徑應(yīng)較近端頸部血管實(shí)際內(nèi)徑大20%近段瘤頸至少要1.5cm長(zhǎng)角度/迂曲成角的短瘤頸，短而寬的瘤頸或嚴(yán)重的AAA扭曲將導(dǎo)致不良的結(jié)果髂動(dòng)脈的通路足夠的直徑保證18F-24F輸送系統(tǒng)可以通過(guò)（髂動(dòng)脈分叉處直徑需要7-8mm）現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四術(shù)前評(píng)估：適應(yīng)癥的選擇EVAR解剖學(xué)適應(yīng)癥髂動(dòng)脈/股動(dòng)脈入路(至少7-8mm)近端正常的瘤頸長(zhǎng)度>15mm；遠(yuǎn)端錨定區(qū)長(zhǎng)度最好>20mm主動(dòng)脈瘤頸成角<45(AneuRx)-<60°(Talent)EVAR形態(tài)學(xué)適應(yīng)證（至少符合下列中的一條)-動(dòng)脈瘤直徑>5cm-動(dòng)脈瘤大小4-5cm，最近6個(gè)月中增大0.5cm.-動(dòng)脈瘤直徑為鄰近正常主動(dòng)脈直徑的兩倍現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四EVAR現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAA-真性動(dòng)脈瘤介入治療現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四EVAR并發(fā)癥

1．重要內(nèi)漏發(fā)生；2．移植覆膜支架血管內(nèi)閉塞；3．主動(dòng)脈頸部擴(kuò)張?，F(xiàn)在是50頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四EVARvsSurgery現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四AAAEVAR前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)

EVAR-1試驗(yàn)EVAR-2試驗(yàn)DREAM試驗(yàn)Cuypersandworkers試驗(yàn)Soulezandco-workers試驗(yàn)EUROSTAR試驗(yàn)現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四EVAR-1試驗(yàn)1082例60歲及以上瘤體直徑至少在5.5厘米以上分別來(lái)自英國(guó)34家擅長(zhǎng)EVAR技術(shù)的醫(yī)院。現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四EVAR-1試驗(yàn)首要的試驗(yàn)終點(diǎn)各種原因的死亡其次終點(diǎn)動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡健康狀態(tài)相關(guān)性生活質(zhì)量HRQL術(shù)后并發(fā)癥住院治療費(fèi)用現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四EVAR-