《麻醉護(hù)理低溫麻醉》

低溫麻醉及護(hù)理

（Hypohermia）

1編輯ppt本章要求掌握適應(yīng)癥及主要降溫方法概念并發(fā)癥及護(hù)理2編輯ppt組織器官正常工作基本需求血和氧血→循環(huán)→心臟氧→呼吸→肺臟手術(shù)、麻醉前提保證呼吸和循環(huán)，保證重要器官的供血和供氧。特殊手術(shù)無法正常滿足機(jī)體對(duì)血和氧的需求3編輯ppt

一概述、概念

低溫麻醉在全身麻醉下通過物理方法降低患者體溫，使機(jī)體代謝率下降，耗氧量減少，從而允許在阻斷心臟血流的若干時(shí)間，矯治心腔內(nèi)畸形或病變，使大腦及全身器官免遭缺血缺氧性損害。4編輯ppt

根據(jù)臨床不同的要求：一般低溫：34~32℃治療或輔助治療淺低溫：31~29℃中低溫：28~25℃一般心臟手術(shù)深低溫：24~20℃復(fù)雜心臟手術(shù)超深低溫：20~15℃心臟移植或大血管手術(shù)5編輯ppt降溫的基本方法1、體表降溫法2、體腔降溫法3、體外循環(huán)血液降溫法6編輯ppt二低溫的適應(yīng)征（一）低溫生理學(xué)

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對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的影響腦血流降低體溫↓1℃→腦血流↓6%～7%腦組織耗氧量下降。25℃時(shí)耗氧量為常溫1/3。腦血管阻力↑25℃時(shí)為正常2~3倍7編輯ppt意識(shí)和反射受抑制32℃時(shí)神經(jīng)反射減弱31℃時(shí)痛覺消失27℃時(shí)意識(shí)消失26℃時(shí)瞳孔反射消失8編輯ppt

2循環(huán)心率低溫竇房結(jié)受抑制心率下降體溫25℃時(shí)，心率降至降溫前的1/2。心輸出量和心肌氧耗降低心律體溫低于28℃，室內(nèi)傳導(dǎo)↓，P-R間期、Q-R間期↑，QRS增寬，出現(xiàn)房早、室早等心律失常。體溫低于28℃心肌應(yīng)激性↑易室顫（26~24℃）9編輯ppt

3代謝溫度與代謝率的關(guān)系體溫（℃）代謝率（%）36.810031.875~803060~7026.85020.02516.82015.01510編輯ppt4呼吸頻率呼吸深慢27℃時(shí)，RR6~8次/min25℃以下，呼吸停止。低溫致支氣管擴(kuò)張，解剖死腔增大，如不加強(qiáng)呼吸管理可引起呼吸性酸血癥。5血液

末梢血管通透性增加，液體外滲，引起血液濃縮和血容量減少。中低溫血小板↓出血時(shí)間延長，復(fù)溫恢復(fù)11編輯ppt6肝腎功能膽汁分泌↓代謝、解毒↓腎臟:腎血流量減少，20℃下僅為常溫時(shí)20%尿停止,復(fù)溫恢復(fù)12編輯ppt7酸堿平衡及電解質(zhì)代謝性酸中毒代謝抑制乳酸產(chǎn)生增加腎功能抑制，影響酸性物質(zhì)的排出血Na+、Cl－、Mg2+、Ca2+變化不大，K+↓如伴有通氣不足、斷循環(huán)、缺氧→血K+↑13編輯ppt8內(nèi)分泌垂體腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)甲狀腺胰腺功能均受不同程度抑制胰島素分泌減少血糖升高14編輯ppt9藥物嗎啡，巴比妥類藥物作用增強(qiáng)機(jī)體對(duì)肌松藥不敏感，復(fù)溫易出現(xiàn)再箭毒化機(jī)體對(duì)血管收縮藥不敏感，復(fù)溫后可引起血壓急劇升高。15編輯ppt（二）低溫的適應(yīng)癥低溫的特點(diǎn)：1、代謝率下降，氧耗量減少，保護(hù)機(jī)體尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)免受缺氧的損害。2、減輕心臟負(fù)荷和心肌的耗氧量心臟做功減少。3、抑制酶的活性和細(xì)菌的活力，減少細(xì)菌毒素的產(chǎn)生，減輕機(jī)體毒性反應(yīng)。4、減少麻醉藥物的應(yīng)用。16編輯ppt（二）低溫的適應(yīng)征1心血管手術(shù)31~29℃停循環(huán)8~10min28~26℃停循環(huán)35~40min25~18℃停循環(huán)40~70min17編輯ppt不同溫度下重要臟器耐受循環(huán)阻斷時(shí)限（min）37℃28~32℃25℃大腦3814~15脊髓30~45腎30~4060肝206018編輯ppt19編輯ppt

2腦外科手術(shù)腦膜瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等，暫時(shí)阻斷循環(huán)控制降低腦代謝率及氧耗量，減輕腦水腫，利于顱內(nèi)手術(shù)，淺低溫用于出血。20編輯ppt3肝臟和腎臟手術(shù)常溫下阻斷血流肝臟不超過20分鐘，腎臟不超過40分鐘。28~30℃時(shí)允許阻斷時(shí)間60分鐘。采用局部降溫可行肝葉切除，腎實(shí)質(zhì)切開取石等手術(shù)。21編輯ppt

4低溫治療

心臟驟停后腦復(fù)蘇、重度創(chuàng)傷、膿毒性休克、惡性高熱、甲亢危象，可選用33~32℃低溫，使機(jī)體耗氧、代謝下降，抑制細(xì)菌活動(dòng)，防止腦水腫和肝腎衰竭。

22編輯ppt三低溫麻醉的實(shí)施方法

（一）術(shù)前準(zhǔn)備（二）麻醉處理的原則：保持循環(huán)穩(wěn)定避免御寒反應(yīng)肌肉完全松弛，末梢血管擴(kuò)張良好23編輯ppt

（三）降溫方法及護(hù)理

1體表降溫法冰水浴或冰屑降溫法水溫0~4℃始慢，10min后快，食管溫度34~33℃停。電極、監(jiān)測(cè)固定牢固，備好除顫器，膝部墊高，避免對(duì)關(guān)節(jié)的損害，心前區(qū)、耳廓、指趾等，勿和冰塊接觸。24編輯ppt冰袋、冰帽降溫法冰袋置大血管淺在部，適用于嬰幼兒。成人常用于發(fā)熱的物理降溫。注意觀察末梢循環(huán)技局部組織的循環(huán)情況，避免凍傷。25編輯ppt

2體腔降溫法0~4℃冰鹽水灌洗，水溫升至10℃更換，需1~2h，不獨(dú)用。

3CPB血液降溫法人工心肺機(jī)及變溫器進(jìn)行血流降溫，降、復(fù)溫快，可控性好，數(shù)分鐘內(nèi)至30℃，10~20min可降至20℃以下。降溫不均，可致代酸。26編輯ppt27編輯ppt28編輯ppt29編輯ppt30編輯ppt31編輯ppt32編輯ppt（四）復(fù)溫方法及護(hù)理

體表復(fù)溫：熱水袋、電熱毯，最高溫度＜45℃，護(hù)士應(yīng)注意保護(hù)局部皮膚，避免燙傷。溫生理鹽水復(fù)溫：40~45℃溫生理鹽水灌洗。護(hù)理時(shí)注意無菌操作，避免污染及污染擴(kuò)散。33編輯pptCPB血液復(fù)溫：水溫與血溫差值＜8~10℃，免氣栓。最高水溫＜42℃，免紅細(xì)胞破壞。達(dá)32℃時(shí)，不必復(fù)溫。護(hù)理：密切觀察生命體征，加溫的液體及血制品不可超過38℃，保持室溫34~37℃。34編輯ppt（五）監(jiān)測(cè)體溫：直腸、食管、鼻咽循環(huán)：心電圖、血壓、中心靜脈壓周圍循環(huán)：皮膚溫度、顏色、靜脈充盈等其他：尿量、電解質(zhì)、血?dú)?5編輯ppt（六)低溫期間的注意事項(xiàng)避免御寒反應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要，合理調(diào)控溫度加強(qiáng)監(jiān)測(cè)保護(hù)心腦功能冰水浸浴時(shí)，末梢防止凍傷，心前區(qū)避免直接用冰36編輯ppt四低溫的并發(fā)癥及護(hù)理室顫（心律失常）1、低溫本身誘發(fā)室顫2、交感神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致兒茶酚胺大量釋放3、低溫引起的酸中毒4、其他因素：手術(shù)部位，心臟功能，水電解質(zhì)，麻醉藥物(洋地黃、奎尼丁、苯妥英鈉等）

控制降溫速度與溫度，過度通氣應(yīng)用藥物增加堿儲(chǔ)備，避免酸中毒。保持肌松避免御寒反應(yīng)。37編輯ppt腦缺氧性損害盡早控制腦水腫。過度通氣，以達(dá)到呼吸性堿血癥。開放循環(huán)前頭低位，徹底排盡心腔內(nèi)積氣。局部組織凍傷、燙傷密切觀察并加強(qiáng)降、復(fù)溫的溫度控制。38編輯ppt復(fù)溫休克由于復(fù)溫過快，各器官功能未完全恢復(fù)，形成全身代謝障礙。減慢復(fù)溫速率，抗休克治療。

39編輯ppt胃腸出血長期低溫或深低溫術(shù)后一周可發(fā)生胃的應(yīng)激性潰瘍而出血，或因?yàn)榈蜏仄陂g血流滯緩，形成小腸動(dòng)脈栓塞致內(nèi)臟出血。