《慢性乙型肝炎治療》

慢性乙型肝炎治療現(xiàn)狀編輯ppt病原學(xué)乙型肝炎病毒(HBV)屬嗜肝DNA病毒科，基因組長(zhǎng)約3.2kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。編輯ppt流行病學(xué)HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)。我國(guó)屬HBV感染高流行區(qū)，一般人群的HBsAg陽(yáng)性率為9.09%。接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽(yáng)性率分別為4.51%和9.51%。。編輯ppt自然史人感染HBV后，病毒持續(xù)6個(gè)月仍未被清除者稱(chēng)為慢性HBV感染。自然史一般可分為3個(gè)期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期。編輯ppt自然史在圍生(產(chǎn))期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV者中，分別有90%和25%~30%將發(fā)展成慢性感染。青少年和成人期感染HBV者中，5%~10%發(fā)展成慢性，一般無(wú)免疫耐受期。慢性乙型肝炎患者發(fā)展為肝硬化的估計(jì)年發(fā)生率為2.1%一項(xiàng)對(duì)HBeAg陰性慢性乙型肝炎進(jìn)行平均9年(1~18.4年)隨訪(fǎng)，進(jìn)展為肝硬化和HCC的發(fā)生率分別為23%和4.4%。發(fā)生肝硬化的高危因素包括病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽(yáng)性、ALT水平高或反復(fù)波動(dòng)、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg陽(yáng)性患者的肝硬化發(fā)生率高于HBeAg陰性者。編輯ppt自然史慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代償?shù)哪臧l(fā)生率約3%，5年累計(jì)發(fā)生率約16%。慢性乙型肝炎、代償期和失代償期肝硬化的5年病死率分別為0%~2%、14%~20%和70%~86%。影響因素包括年齡、血清白蛋白和膽紅素水平、血小板計(jì)數(shù)和脾腫大等。自發(fā)性或經(jīng)抗病毒治療后HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，且HBVDNA持續(xù)轉(zhuǎn)陰和ALT持續(xù)正常者的生存率較高。編輯ppt自然史HBV感染是HCC的重要相關(guān)因素，HBsAg和HBeAg均陽(yáng)性者的HCC發(fā)生率顯著高于單純HBsAg陽(yáng)性者。肝硬化患者發(fā)生HCC的高危因素包括男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并HCV或HDV感染、持續(xù)的肝臟炎癥、持續(xù)HBeAg陽(yáng)性及HBVDNA持續(xù)高水平(≥105拷貝/ml)等。HCC家族史也是相關(guān)因素，但在同樣的遺傳背景下，HBV病毒載量更為重要。編輯ppt傳播和預(yù)防途徑乙型肝炎病毒主要通過(guò)血液、不清潔注射、生活中的密切接觸等途徑傳播。日常生活接觸被感染的幾率小于1%。預(yù)防主要通過(guò)主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫

▲乙型肝炎疫苗

▲聯(lián)合注射HBIG和乙型肝炎疫苗編輯ppt臨床診斷和分型慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化攜帶者隱匿性慢性乙型肝炎編輯ppt慢性乙型肝炎HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽(yáng)性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。HBeAg陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。編輯ppt乙型肝炎肝硬化概念：慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時(shí)具備才能作出肝硬化病理診斷。代償期肝硬化一般屬Child-PughA級(jí)。可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，肝功能可異常，但尚無(wú)明顯肝功能失代償表現(xiàn)。失代償期肝硬化一般屬Child-PughB、C級(jí)，多有明顯的肝功能失代償。代償期和失代償期肝硬化再分為活動(dòng)期或靜止期。編輯ppt攜帶者

慢性HBV攜帶者血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪(fǎng)3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無(wú)明顯異常。非活動(dòng)性HBsAg攜帶者血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪(fǎng)3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)(HAI)<4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微。編輯ppt隱匿性慢性乙型肝炎

血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽(yáng)性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽(yáng)性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查生化學(xué)檢查HBV血清學(xué)檢測(cè)(HBVM)

▲HBsAg、抗-HBs（HBsAb）

▲HBeAg、抗-HBe（HBeAb）

▲抗-HBc（HBcAb）IgG,IgMHBVDNA、基因型和變異檢測(cè)

編輯ppt治療的總體目標(biāo)慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。編輯ppt慢性乙型肝炎治療方法主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對(duì)癥治療?？共《局委熓顷P(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。

編輯ppt抗病毒治療的一般適應(yīng)證(1)HBVDNA≥105拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN(3)如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死。具有(1)并有(2)或(3)的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；對(duì)達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性，且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療。編輯ppt抗病毒治療藥物干擾素普通干擾素、聚乙二醇化干擾素核苷類(lèi)似物拉米夫定賀普丁阿德福韋酯賀維力、明正、代丁、丁克等替比夫定素比夫恩替卡韋博路定、和定替諾褔韋國(guó)內(nèi)無(wú)編輯ppt干擾素的副作用副作用多，很多病人無(wú)法耐受流感樣癥候群一過(guò)性骨髓抑制精神異常誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病其他有效率低10%-40%干擾素治療的禁忌證、相對(duì)禁忌證編輯ppt拉米夫定耐藥突變病毒學(xué)及生化學(xué)維持應(yīng)答率隨LAM用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸降低。但在出現(xiàn)HBV突破感染的患者，這些組織學(xué)改善被抵消。在LAM治療的第1年，基因型耐藥率為14%～32%，治療5年則上升至60%～70%。編輯ppt阿德福韋酯起效慢應(yīng)用1、2、3年時(shí)的HBVDNA轉(zhuǎn)陰率分別為28%、45%和56%。大劑量有腎毒性在ADV持續(xù)治療4～5年的代償期肝病患者約為3%，在器官移植患者約為12%，在ADV治療1年的失代償期肝硬化患者約為28%。ADV的耐藥率相對(duì)高，在治療第1、2、3、4、5年分別為0%、3%、11%、18%、29%。ADV耐藥突變株對(duì)ETV仍然敏感。編輯ppt替比夫定LdT抑制HBV復(fù)制的效果優(yōu)于LAM，但LdT的耐藥率亦較高LdT治療1年和2年后的基因型耐藥率，在HBeAg(＋)CHB患者分別為4.4%及21.6%，在HBeAg(－)CHB患者分別為2.7%及8.6%。單用LdT治療CHB的價(jià)值有限。與干擾素聯(lián)用有外周神經(jīng)損害編輯ppt恩替卡韋在降低血清HBVDNA水平及誘導(dǎo)組織學(xué)改善方面，ETV對(duì)亞洲人、HBV基因型A-D、治療前寬范圍的HBVDNA及ALT水平。HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率與治療前的ALT水平相關(guān)。治療前ALT＜2ULN、2～5ULN、＞5ULN的患者，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為12%、23%、39%。高耐藥基因屏障，低耐藥率ETV初始治療，5年基因型耐藥分別為0.2%、0.5%、1.2%、1.2%、1.2%。

編輯pptAASLD慢性乙型肝炎防治指南初始治療使用抗病毒活性高、耐藥率低的藥物,或聯(lián)合用藥慢性乙型肝炎患者，初始治療可選用普通IFNα、PegIFNα、LAM、ADV、ETV或LdT;但LAM和LdT不作為首選。肝硬化

▲代償期:初始治療可選用LAM、ADV、ETV或LdT,其中LAM和LdT不作為首選。

▲失代償期:首選ETV或LAM(或LdT)/ADV聯(lián)合治療。編輯ppt恩替卡韋日本、加拿大、韓國(guó)、印度、巴西等國(guó)家均把恩替卡韋作為慢性乙型肝炎治療的首選藥物編輯ppt不良事件臨床驗(yàn)證中ETV的安全性與LAM相似。在嚙齒目動(dòng)物中進(jìn)行的試驗(yàn)表明，超過(guò)人類(lèi)治療劑量3～40倍的ETV可引起動(dòng)物發(fā)生肺腺瘤、肺腺癌、腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤及HCC。迄今為止，并未發(fā)現(xiàn)接受推薦劑量ETV或LAM治療的患者在HCC或其他新生物方面的發(fā)生率有顯著差別。編輯ppt交叉耐藥恩替卡韋對(duì)拉米夫定耐藥的病毒株的抑制作用比野生株減弱8至30倍。恩替卡韋對(duì)阿德福韋耐藥性變異的病毒也完全敏感。拉米夫定耐藥的患者，應(yīng)用恩替卡韋5年的耐藥率為6%、15%、36%、46%