《腦室引流管的護(hù)理》

6月護(hù)理查房講課人：張美蓉李娜劉鳳編輯ppt主要內(nèi)容病例介紹-----張美蓉護(hù)理措施-----李娜相關(guān)知識-----劉鳳編輯ppt病情簡介------張美蓉編輯ppt姓名：屈會青性別：男年齡：51歲

診斷：

1、腦室出血

2、腦疝

3、高血壓病3級

病例簡介編輯ppt病情簡介患者2016年6月11日08時(shí)06分以“突發(fā)意識喪失2小時(shí)”代訴入院。入院前2小時(shí)患者外出上廁所時(shí)突發(fā)意識喪失，趴伏在地。呼之不應(yīng)、四肢強(qiáng)直抖動，右側(cè)口角流言。癥狀呈持續(xù)性。急來我院就診。查體：T37.0℃P52次/分R21次/分BP170/94mmHg。口唇發(fā)紺，雙肺叩診呈清粗，可聞及痰鳴音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識呈中度昏迷，右側(cè)瞳孔直徑約5mm，左側(cè)瞳孔直徑約2mm，直、間接對光反射消失，雙眼球向同側(cè)的外側(cè)凝視，四肢肌張力增高，伴強(qiáng)直抖動，四肢肌力檢查欠配合。雙側(cè)巴氏征、查多克征中性。勁抵抗4指。輔助檢查：頭顱CT：腦室出血入院后給予告病危、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、脫水降顱壓，留置尿管、留置胃管。半小時(shí)后雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，直、間接對光反射消失。征得家屬同意后急診行“右側(cè)側(cè)腦室微創(chuàng)穿刺引流術(shù)”。手術(shù)順利，首次引流出暗紅色不凝血約20ml。

編輯ppt護(hù)理措施-----李娜編輯ppt護(hù)理診斷：有再次出血的危險(xiǎn)與血壓高有關(guān)清理呼吸道無效與呼吸道內(nèi)分泌物不能排出有關(guān)體溫過高與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)?營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入量不足，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，需要量增加有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、局部受壓過久有關(guān)有感染的危險(xiǎn):與患者長期臥床,不能自行咳痰，頭部傷口未愈合有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)有長期臥床、腸蠕動減慢和飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)自理能力缺陷:與意識障礙有關(guān)有廢用綜合癥的危險(xiǎn)與患者長期臥床，肢體不能活動有關(guān)編輯ppt護(hù)理措施：清理呼吸道無效與呼吸道內(nèi)分泌物不能排出有關(guān)護(hù)理措施：呼吸道護(hù)理：翻身，叩背，及時(shí)吸痰，監(jiān)測血氧飽和度。定時(shí)做霧化，若痰液粘稠不易吸出，可適當(dāng)增加霧化次數(shù)，必要時(shí)給予纖維支氣管鏡吸痰編輯ppt護(hù)理措施：再次出血的危險(xiǎn)與血壓及顱壓增高有關(guān)護(hù)理措施急性期絕對臥床，尤其在發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)避免搬動保持病室安靜，避免刺激。取側(cè)臥位，頭部抬高15-30°以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)動作輕柔，避免病人咳嗽、打噴嚏或躁動，以防止顱內(nèi)和血壓增高而導(dǎo)致再次出血。密切觀察意識、瞳孔、生命體征的變化。編輯ppt護(hù)理措施：體溫過高與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)?護(hù)理措施：高熱護(hù)理：采用四肢大血管冷敷，頭枕冰袋及并應(yīng)用冰毯機(jī)等物理降溫措施，體溫仍不降者可予亞低溫冬眠療法控制體溫。編輯ppt護(hù)理措施：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入量不足，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，需要量增加有關(guān)護(hù)理措施：加強(qiáng)營養(yǎng)：除靜脈供給營養(yǎng)外，要適時(shí)予鼻飼飲食，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，必要時(shí)給予輸人血白蛋白等。編輯ppt護(hù)理措施：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、局部受壓過久有關(guān)護(hù)理措施：皮膚護(hù)理：每2h翻身一次，給予骨隆突處貼痊愈妥保護(hù)，給予背部護(hù)理，保持床單位干燥，整潔，無渣屑，及時(shí)處理大便編輯ppt護(hù)理措施：有感染的危險(xiǎn):與患者長期臥床,不能自行咳痰，頭部傷口未愈合有關(guān)護(hù)理措施：做好肺部護(hù)理，及時(shí)吸痰，侵入性操作注意無菌操作編輯ppt護(hù)理措施：有便秘的危險(xiǎn)有長期臥床、腸蠕動減慢和飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)護(hù)理措施：三天未解大便者，遵醫(yī)囑予灌腸。編輯ppt護(hù)理措施：自理能力缺陷:與意識障礙有關(guān)護(hù)理措施：予患者做好口腔護(hù)理、洗臉、會陰沖洗、擦澡等晨晚間護(hù)理。編輯ppt護(hù)理措施：有廢用綜合癥的危險(xiǎn)與患者長期臥床，肢體不能活動有關(guān)護(hù)理措施：康復(fù)科定時(shí)予患者做康復(fù)鍛煉、保持肢體功能位。編輯ppt相關(guān)知識----劉鳳編輯ppt腦室引流管的護(hù)理編輯ppt內(nèi)容綱要概述1腦室引流臨床意義2腦室引流管護(hù)理要點(diǎn)319編輯ppt概述是顱腦術(shù)后常用的降低顱內(nèi)壓、排出腦室積血、降低傷口腦脊液漏的治療措施之一可用于各種腦室內(nèi)出血的治療腦室穿刺是指在頭頂額部經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，將硅膠引流管放置于腦室額角，將腦脊液或血液經(jīng)引流管流出，以緩解顱內(nèi)增高的應(yīng)急性手術(shù)。編輯ppt腦室引流的部位

腦脊液是充滿于腦室系統(tǒng)，脊髓中央管及蛛網(wǎng)膜下系的無色透明液體腦室引流管通常引流的部位為側(cè)腦室前角（額角處），因該處腦室較大，易于插管，平臥時(shí)不致于壓迫引流管，也可以從枕部穿刺側(cè)腦室三角部插管引流，但仰臥時(shí)易使引流管受壓，且患者不舒服。編輯ppt腦室引流適應(yīng)癥顱內(nèi)腫瘤或炎癥導(dǎo)致腦脊液產(chǎn)生或吸收障礙，引起顱內(nèi)壓明顯增高，出現(xiàn)腦疝癥狀而不能立即手術(shù)時(shí)，可行腦室外引流作為急救措施。開顱術(shù)后，尤其是腦中線部位或后顱窩手術(shù)后，在短時(shí)間內(nèi)不能保證腦脊液循環(huán)通暢者。腦室嚴(yán)重感染時(shí)，需進(jìn)行持續(xù)引流和注入抗生素作為治療者。需較長時(shí)間測定腦室內(nèi)壓力者腦室造影編輯ppt腦室引流的臨床意義搶救因腦脊液循環(huán)受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)進(jìn)行腦室系統(tǒng)檢查腦室內(nèi)手術(shù)后安放引流管顱內(nèi)感染經(jīng)腦室注藥沖洗顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)高壓癥狀患者，可行腦室引流術(shù)，以降低顱內(nèi)壓編輯ppt腦室引流管護(hù)理引流速度及量的控制c腦室引流高度b嚴(yán)格無菌操作，防止感染a觀察引流物性狀d拔管護(hù)理f保持引流管的通暢e編輯ppt腦室引流的術(shù)后護(hù)理一般病情觀察

術(shù)后至少24h內(nèi)每隔30～60min細(xì)心觀察患者的意識、瞳孔、呼

吸、脈搏及血壓體溫的變化并做好詳細(xì)的記錄。注意觀察患者有無惡心、嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀，如有異常，及時(shí)告之醫(yī)生處理。一般護(hù)理絕對臥床休息，床頭抬高15°～30°，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。保持病房內(nèi)清潔衛(wèi)生及空氣流通。加強(qiáng)對患者的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、生活護(hù)理及心理護(hù)理。對于小兒、神志不清、躁動的患者應(yīng)有專人看管，必要時(shí)使用約束帶編輯ppt嚴(yán)格無菌操作，防止感染更換引流袋及傾倒引流液時(shí)應(yīng)夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防逆行感染，搬動病人時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液逆流。用碘酒、酒精消毒穿刺點(diǎn)，每日1次，保持病室清潔，紫外燈照射30min/d，遵醫(yī)囑服用抗生素抗頭部感染，引流時(shí)間開顱術(shù)后3-4天，一般不超過7天每日定時(shí)傾倒引流液，準(zhǔn)確記錄引流量，在傾倒引流液前后要對引流袋口進(jìn)行嚴(yán)格消毒。編輯ppt腦室引流高度成人1O～15cm1兒童5～10cm2平臥位以外耳道為水平面3側(cè)臥位以正中矢狀面為水平b4換引流瓶和引流調(diào)節(jié)瓶高度時(shí)應(yīng)避免引流瓶幅度升降，以防引起顱內(nèi)壓較大波動。編輯ppt引流速度及量的控制正常腦脊液的分泌量是0.3ml/min，每24h分泌量400～500ml。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染，出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時(shí)，其分泌量將增加。正常腦脊液是無色、清亮、透明的。若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性，但此顏色應(yīng)逐漸變淺，至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為腦室內(nèi)再出血，此刻在保持引流通暢的同時(shí)，應(yīng)盡早行CT檢查以查清病因，調(diào)節(jié)引流瓶懸掛的高度可控制腦脊液的流速。切忌引流過快過多，若患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，應(yīng)抬高引流管位置或暫時(shí)夾閉引流管以控制引流量back28編輯ppt觀察引流物性狀正常腦脊液無色透明，無沉淀術(shù)后1-2d腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為淡血性.如術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深，并出現(xiàn)血壓波動，則提示有腦室出血，出血量過多時(shí)應(yīng)急診手術(shù)止血發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，并且臨床出現(xiàn)高熱、嘔吐、抽搐等癥狀時(shí)，應(yīng)馬上將腦脊液送檢

back編輯ppt保持引流管的通暢引流管不可受壓、扭曲、打折、成角肉眼觀察在引流通暢狀況下，腦室引流調(diào)節(jié)瓶內(nèi)玻璃管中的液面可隨患者的心跳和呼吸上下波動，波動不明顯時(shí)，可囑患者咳嗽或按壓雙側(cè)頸靜脈使顱內(nèi)壓力暫時(shí)升高，液面即可上升，解除壓迫后液面隨即下降，證明引流通暢在給患者翻身、治療及護(hù)理操作時(shí)，動作要輕柔緩慢，夾閉并妥善固定好引流管,避免牽拉引流管，防止引流管脫落及氣體進(jìn)入

back編輯ppt拔管護(hù)理一般術(shù)后3-4d，腦水腫期將過，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應(yīng)及早拔除引流管，最長不超過7d。拔管前1d，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否升高拔管后觀察患者生命體征、意識狀態(tài)的變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生back

編輯pptGLASGOW昏迷評分編輯ppt格拉斯哥昏迷評分（GlasgowComaScale)是1974年Teasdale和Jennett在格拉斯哥首次提出格拉斯哥昏迷評分。它應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，客觀的表達(dá)患者的意識狀態(tài)。編輯ppt此表由三部分組成，即睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)

、運(yùn)動反應(yīng)，通過所得分?jǐn)?shù)總和判斷意識障礙程度，分?jǐn)?shù)越低病情越重。正常為15分，8分以下為昏迷，3分以下提示腦死亡或預(yù)后不良。編輯ppt意識水平－GCS睜眼自動睜眼 4呼喚睜眼 3刺痛睜眼 2無

1語言正常對答 5時(shí)有混淆 4詞不達(dá)意 3無法理解 2無語言 1運(yùn)動遵囑運(yùn)動 6疼痛定位 5疼痛躲避 4疼痛屈曲 3疼痛伸直 2無反應(yīng) 1GCS<8分表示昏迷提示建立人工氣道

<3分預(yù)后不良編輯ppt睜眼

指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示睜眼（Eyeopening）自動睜眼4呼吸睜眼3刺痛激睜眼2不能睜眼1編輯ppt指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示語言回答（Verbalresponse）回答切題5答非所問

4用詞錯亂

3只能發(fā)音2不能發(fā)音1語言

編輯ppt指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示運(yùn)動反應(yīng)（Mortorresponse）按指示運(yùn)動6對疼痛能定位

5對疼痛能逃避

4刺激后雙上支屈曲3刺激后四肢強(qiáng)直2對刺激無反應(yīng)1運(yùn)動

編輯ppt意識水平－GCS

使用鎮(zhèn)靜和（或）肌松藥物時(shí)應(yīng)遵循

bestguess

的原則進(jìn)行判斷評分，即根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況，估計(jì)在沒有藥物影響時(shí)的GCS

（這當(dāng)然并不容易，且容易導(dǎo)致不同評分者之間的差異，但沒有更好的解決方法）兩側(cè)肢體活動不對稱時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進(jìn)行評分有人工氣道的患者進(jìn)行語言評分時(shí)應(yīng)采用（見下表）最佳語言反應(yīng)插管患者“語言”最佳運(yùn)動反應(yīng)最佳睜眼

6遵囑活動5定向力好疼痛定位4言語錯亂屈曲：收回

自主3只能說出單詞屈曲：去皮層命令2只能發(fā)音伸展疼痛1無反應(yīng)

無反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng)編輯ppt（六）腦室持續(xù)引流中的故障處理（1）防止引流管曲折：護(hù)士應(yīng)隨時(shí)檢查并保持引流管位置正確，尤其在翻身或進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作后均應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應(yīng)及時(shí)糾正。（2）防止引流管阻塞：若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)通知醫(yī)生檢查，必