《瓣膜性心臟病》

瓣膜性心臟病

ValvularHeartDisease精選ppt瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌最常受累二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣Introduction由于炎癥、黏液樣變性、退行性變、先天畸形、缺血壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜裝置功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及/或關(guān)閉不全瓣膜裝置精選ppt精選ppt二尖瓣狹窄MitralStenosis,MS精選ppt最常見原因：風(fēng)濕熱

男/女1：2風(fēng)濕熱MS

Etiology女性患者占2/390%10%精選ppt風(fēng)濕熱瓣膜交界處粘連(30%)瓣膜游離緣粘連(15%)腱索粘連(10%)以上部位復(fù)合病變(45%)MS

Pathology精選pptNormalMS精選pptMS

Pathophysilogy正常成人二尖瓣口面積

4.0-6.0c㎡輕度二尖瓣狹窄中度二尖瓣狹窄重度二尖瓣狹窄1.5-2.0c㎡1.0-1.5c㎡<1.0c㎡精選pptMS

Pathophysilogy左房壓力肺循環(huán)壓力

右心室壓力三部曲LVRVRALAPALungMS精選ppt左心房壓升高、被動(dòng)后向傳遞肺小動(dòng)脈收縮（功能性）肺血管床閉塞（器質(zhì)性）MS

PathophysilogyMS患者肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生機(jī)制精選pptMS臨床表現(xiàn)Symptoms呼吸困難咯血咳嗽聲嘶早期最常見的癥狀瓣口面積<1.5c㎡時(shí)始有癥狀精選pptMS臨床表現(xiàn)MS呼吸困難的表現(xiàn)形式

勞力性呼吸困難靜息時(shí)呼吸困難端坐呼吸陣發(fā)性夜間呼吸困難急性肺水腫精選pptMS臨床表現(xiàn)MS咯血有以下幾種情況:(表現(xiàn)形式與機(jī)制)咯大量鮮血血痰或痰帶血絲大量粉紅色泡沫痰咯暗紅色血支氣管靜脈破裂微血管破裂急性肺水腫肺梗死精選pptMS臨床表現(xiàn)Signs心臟外體征:二尖瓣狹窄本身的心臟體征肺A高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征二尖瓣面容精選ppt精選pptMS臨床表現(xiàn)二尖瓣狹窄本身的心臟體征心尖部舒張期隆隆樣雜音，局限、不傳導(dǎo)雜音在左側(cè)臥位、呼氣末、運(yùn)動(dòng)后明顯，竇律時(shí)舒張晚期加強(qiáng)S1亢進(jìn)、有開瓣音：瓣膜彈性好S1低鈍、無開瓣音：瓣膜彈性差

精選ppt第一心音亢進(jìn)+開瓣音開瓣音之后的DM精選pptMS臨床表現(xiàn)肺A高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂GrahamSteel雜音三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音精選pptGraham-Steel雜音二尖瓣狹窄發(fā)展至肺動(dòng)脈高壓階段時(shí)，肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱Graham-Steel雜音精選ppt胸部X線心電圖超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管檢查MS實(shí)驗(yàn)室檢查左房大、肺淤血、右室大“二尖瓣型P波”、右室大確診MS的可靠方法精選pptMS

胸部X線：左房增大肺淤血右室增大精選ppt風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn)左房前后位胸片心影右緣擴(kuò)大左心耳擴(kuò)大形成左心緣的局部膨隆精選ppt精選ppt

風(fēng)濕性心臟病MS正常心影精選pptMSECG

左房增大呈“二尖瓣型P波”精選pptMSECG

右室增大精選pptMS超聲心動(dòng)圖典型改變M型：二尖瓣城墻樣改變二維：二尖瓣前葉圓拱狀、后葉活動(dòng)減少；瓣葉增厚、交界處粘連；瓣口面積縮小,呈魚嘴樣連續(xù)多普勒：計(jì)算跨瓣壓差和瓣口面積經(jīng)食管超聲：檢出左房及左心耳血栓精選pptM超：正常二尖瓣運(yùn)動(dòng)前葉后葉精選ppt城墻樣改變M型超聲精選pptM型見“城垛樣”改變精選pptMS二維超聲前葉圓拱狀瓣葉增厚粘連、瓣口縮小精選ppt魚嘴樣改變，舒張期二尖瓣口面積1.1cm2精選pptMS經(jīng)食管超聲左心耳血栓精選ppt左房巨大血栓精選pptMS診斷心尖部舒張期隆隆樣雜音X線/心電圖示左心房增大超聲心動(dòng)圖特征確診MS精選pptMS鑒別診斷

與能引起舒張期隆隆樣雜音的疾病鑒別：經(jīng)二尖瓣的血流增加

Austin-Flint雜音左房粘液瘤（雜音隨體位改變）精選pptMS并發(fā)癥心房纖顫：常見、相對(duì)早期發(fā)生急性肺水腫：重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥右心衰竭：晚期常見并發(fā)癥血栓栓塞：發(fā)生率20%感染性心內(nèi)膜炎：較少見肺部感染：常見精選pptMS治療一般治療并發(fā)癥的處理介入和手術(shù)治療精選pptMS一般治療預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無癥狀者定期復(fù)查、避免劇烈活動(dòng)有呼吸困難者休息、限鹽、利尿精選pptMS并發(fā)癥處理大量咯血：坐位、鎮(zhèn)靜、利尿急性肺水腫：坐位、吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、血管擴(kuò)張劑、洋地黃血管擴(kuò)張劑選用硝酸酯類，避免使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑洋地黃僅用于MS伴房顫及快速心室率者，竇律無益注意事項(xiàng)精選pptMS并發(fā)癥處理心房顫動(dòng)控制室率，爭(zhēng)取復(fù)律，預(yù)防栓塞血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)定：控制心室率血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)定：立即電復(fù)律有指證：復(fù)律無指證：控制室率+抗凝心室率控制目標(biāo)：靜息時(shí)：60-80次/分活動(dòng)時(shí)：90-115次/分治療目的急性房顫慢性房顫精選pptMS介入和手術(shù)治療

經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù):單純MS首選閉式分流術(shù)：直視分離術(shù):嚴(yán)重鈣化累及腱索和乳頭肌,左房有血栓瓣膜置換術(shù):嚴(yán)重瓣葉或瓣下結(jié)構(gòu)鈣化合并二尖瓣關(guān)閉不全已被經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)取代精選pptPBMV理想適應(yīng)證瓣口面積0.5～1.5cm2，瓣膜活動(dòng)度好，瓣下結(jié)構(gòu)病變輕；

竇性心律，單純二尖瓣狹窄，不合并關(guān)閉不全及其他瓣膜病、需手術(shù)解決的心臟疾病等；

年齡在50歲以下的中、青年；

心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）；精選pptPBMV禁忌證有風(fēng)濕活動(dòng)的患者；左房?jī)?nèi)有新鮮血栓或近3個(gè)月內(nèi)有體循環(huán)栓塞史者；合并中度以上的二尖瓣關(guān)閉不全及主動(dòng)脈瓣病變；瓣口面積<0.5cm2瓣膜及瓣下條件極差，二尖瓣有明顯鈣化，巨大右房或左房，心臟大血管嚴(yán)重轉(zhuǎn)位，主動(dòng)脈根部顯著擴(kuò)張有未控制的感染性心內(nèi)膜炎及合并其他部位感染者精選pptPBMV成功指標(biāo)心尖部DM明顯減輕或消失，心功能提高1級(jí)以上MVR≥1.5cm2，或較術(shù)前增加25%以上左房平均壓＜11mmHg，二尖瓣平均跨瓣壓＜8mmHg，無重要并發(fā)癥精選ppt經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)精選ppt精選ppt二尖瓣狹窄擴(kuò)張前后瓣口形態(tài)精選pptMS預(yù)后藥物治療年代存活率:無癥狀診斷后10年存活率84%有輕癥狀者10年存活率42%中重度癥狀10年存活率15%心衰、栓塞、感染性心內(nèi)膜炎主要死因手術(shù)及介入治療：明顯改善癥狀與預(yù)后精選ppt二尖瓣關(guān)閉不全MitralincompetenceMitralregurgitation,MR精選ppt二尖瓣正常關(guān)閉有賴于二尖瓣裝置的各個(gè)成分、以及左心室結(jié)構(gòu)和功能的完整性根據(jù)病程進(jìn)展速度，臨床上分為急性、慢性MRMR

Introduction精選pptMR

病因病理慢性MR風(fēng)心?。赫既縈R病因的1/3二尖瓣脫垂冠心?。汉笕~多見二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化：退行性變左室腔擴(kuò)大梗阻性肥厚型心?。篠AM現(xiàn)象先天畸形：二尖瓣前葉裂精選ppt急性⑴急性心肌梗死乳頭肌功能失調(diào)或斷裂⑵感染性心內(nèi)膜炎⑶腱索斷裂⑷創(chuàng)傷⑸人工心臟瓣膜損壞精選pptMR

病理生理急性MR無足夠時(shí)間代償LVEDP及LAP急劇升高較快發(fā)生肺淤血、肺水腫精選pptMR

病理生理慢性MR通過Frank-Starling機(jī)制代償EF較長(zhǎng)時(shí)間維持正常LVEDP及LAP無明顯上升失代償出現(xiàn)左心衰、全心衰精選pptMR臨床表現(xiàn)SignsP2亢進(jìn)、S4陽性心尖部收縮期低調(diào)、遞減型雜音心尖部全收縮期高調(diào)、一貫型雜音慢性MR急性MR典型二尖瓣脫垂：喀喇音+收縮晚期雜音腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性前葉關(guān)閉不全：左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo)后葉關(guān)閉不全：胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)精選pptMR

臨床表現(xiàn)Symptoms急性MR輕度：輕度勞力性呼吸困難嚴(yán)重：左心衰、肺水腫、休克慢性MR輕度：可終身無癥狀嚴(yán)重：疲乏無力突出,呼吸困難出現(xiàn)較晚精選ppt二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)精選pptMR

實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線心電圖超聲心動(dòng)圖放射性核素心室造影左心室造影精選ppt1.

胸部X線急性MR慢性MR心影多正常明顯肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征精選ppt急性MR肺水腫X線征象精選ppt2.心電圖

急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST－T改變。少數(shù)有右心室肥大征精選ppt3.超聲心動(dòng)圖M超和二維超聲不能確定關(guān)閉不全彩色多普勒診斷MR敏感性幾乎可達(dá)100%，通過測(cè)定LA內(nèi)最大反流束面積半定量反流程度：<4cm2：輕度MR4-8cm2：中度MR>8cm2：重度MR精選ppt彩色多普勒最大射流面積輕度MR：<4cm2中度MR

：4-8cm2重度MR

：>8cm2精選ppt彩色多普勒探測(cè)到LA內(nèi)反流束精選pptMR

診斷急性MR慢性MR病史+癥狀+雜音X線明顯肺淤血超聲心動(dòng)圖確診心尖部典型雜音X線LA、LV增大超聲心動(dòng)圖確診精選pptMR

鑒別診斷三尖瓣關(guān)閉不全:為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng)室間隔缺損:為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫主、肺A瓣狹窄:主動(dòng)脈瓣狹窄雜音－胸骨右緣第2肋間；肺動(dòng)脈瓣狹窄－胸骨左緣第2肋間；梗阻性肥厚型心肌病:雜音－胸骨左緣第3、4肋間。UCG可確診精選pptMR

并發(fā)癥心房顫動(dòng)：見于3/4的慢性重癥MR感染性心內(nèi)膜炎：較MS常見栓塞：較MS少見心力衰竭二尖瓣脫垂并MR：猝死精選pptMR

治療內(nèi)科治療術(shù)前過渡措施外科治療根本措施人工瓣膜置換術(shù)、瓣膜修復(fù)術(shù)急性MR治療目的：降低肺靜脈壓、增加心排血量、糾正病因主要藥物：硝普鈉、利尿劑精選pptMR

治療慢性MR內(nèi)科治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕活動(dòng)無癥狀定期隨訪心房顫動(dòng)：多數(shù)只需滿意控制室率心力衰竭：限鹽、利尿、ACEI、洋地黃精選pptMR

治療慢性MR外科治療恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施手術(shù)適應(yīng)證：①重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)②心功能NYHAⅡ級(jí)伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）>30ml/m2③重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF↓，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI≥60ml/m2，無癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療精選ppt手術(shù)方法1.瓣膜修補(bǔ)術(shù)瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大、但瓣下腱索無嚴(yán)重增厚者2.人工瓣膜置換術(shù)瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者精選pptMR

治療慢性MR經(jīng)皮介入二尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)或縮環(huán)術(shù)（PPR/PSR）適應(yīng)證：非風(fēng)濕性、非感染性、非缺血性MR精選ppt主動(dòng)脈瓣狹窄

Aorticstenosis

精選ppt病因病理風(fēng)心?。簾o單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄先天性畸形：最常見為二葉瓣畸形退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄65歲以下成人單純主動(dòng)脈瓣狹窄多考慮病因265歲以上老人單純主動(dòng)脈瓣狹窄多考慮病因3提示精選ppt先天性二葉瓣畸形精選ppt主動(dòng)脈瓣鈣化精選ppt病理生理正常人主動(dòng)脈瓣口面積≧3.0cm2瓣口面積≦1.0cm2時(shí)跨瓣壓差顯著1.5cm2~1.0cm2：輕度狹窄1.0cm2~0.75cm2：中度狹窄瓣口≦0.75cm2：重度狹窄主要代償方式：

左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚精選ppt精選ppt臨床表現(xiàn)Symptoms典型主動(dòng)脈瓣狹窄三聯(lián)征：呼吸困難心絞痛暈厥90%60%30%精選ppt臨床表現(xiàn)Signs（一）心音

第一心音正常，第二心音減弱或消失，A2逆分裂?？陕劶暗谒男囊簦ǘ┦湛s期噴射性雜音

在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增－遞減型。胸骨右緣第2肋間最響，主要向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)，常伴震顫（三）其他

細(xì)遲脈、SBP↓、脈壓↓精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線心電圖超聲心動(dòng)圖左心室造影主要確診手段精選ppt1、X線檢查

心影正常或左心室輕度增大，升主動(dòng)脈根部常見狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象2、心電圖

重度狹窄者有左心室肥厚伴ST－T改變和左心房大。房顫、室性心律失常精選ppt3.主動(dòng)脈瓣狹窄超聲心動(dòng)圖檢查M型：缺乏敏感性及特異性二維：確定瓣葉數(shù)目、大小、連續(xù)多普勒：厚度、活動(dòng)度計(jì)算跨瓣壓差和瓣口面積精選ppt精選ppt精選ppt主動(dòng)脈瓣狹窄精選ppt診斷

典型雜音+超聲心動(dòng)圖病因診斷主動(dòng)脈瓣狹窄+關(guān)閉不全/二尖瓣病變：風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄<65歲：先天性二葉瓣單純主動(dòng)脈瓣狹窄>65歲：退行性老年鈣化性病變精選ppt主動(dòng)脈瓣狹窄與其他左室流出道梗阻疾病的鑒別①先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄②先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄③梗阻性肥厚型心肌病:有收縮期二尖瓣前葉前移,

以上情況的鑒別除體征外，有賴于UCG精選ppt并發(fā)癥一、心律失常二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎四、體循環(huán)栓塞五、心力衰竭六、胃腸道出血精選ppt治療內(nèi)科治療目的：緩解癥狀、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)措施：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無癥狀定期復(fù)查心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類心力衰竭：限鹽+洋地黃、慎用利尿劑、禁用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑精選ppt治療外科及介入治療外科手術(shù)經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)臨床應(yīng)用范圍局限精選ppt2023/4/1093精選ppt2023/4/1094經(jīng)皮置換主動(dòng)脈瓣膜－逆行法精選ppt主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

Aorticincompetence精選ppt精選ppt病因病理急性:感染性心內(nèi)膜炎主A夾層外傷人工瓣膜撕裂慢性:主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈根部擴(kuò)張2/3為風(fēng)心病精選ppt

馬凡綜合癥（MFS）是一種常染色體顯性遺傳性結(jié)締組織疾病，多數(shù)可累及眼、骨骼及心血管系統(tǒng),常有家族史。眼部病變主要有晶狀體脫位，角膜扁平，眼球軸延長(zhǎng)，視網(wǎng)膜剝離及近視等。骨骼系統(tǒng)的病變以體型瘦長(zhǎng)及蜘蛛樣指(趾)改變?yōu)槎?心血管系統(tǒng)早期最常見的癥狀是胸悶、心慌、氣短，以左心衰竭癥狀為主。體征以主動(dòng)脈瓣膜區(qū)舒張期雜音和脈壓差增寬為主.病理基礎(chǔ)：主動(dòng)脈中層囊性變性與彈力纖維細(xì)小、斷裂，造成主動(dòng)脈壁薄弱、擴(kuò)張而形成動(dòng)脈瘤。精選ppt精選ppt病理生理急性：LVEDP、LAP、CO慢性：慢性容量負(fù)荷增加左室充分?jǐn)U張心室重量大大增加使左心室壁厚度與心腔半徑的比例不變，室壁應(yīng)力正常周圍阻力降低、心率增加以下使LVEDP增加不明顯、總CO精選ppt臨床表現(xiàn)急性：輕者無癥狀；重者急性左心衰、肺水腫，體征不具特異性。慢性：癥狀不具特異性，有典型體征：周圍血管征（+）典型舒張期心臟雜音精選ppt臨床表現(xiàn)周圍血管征（+）DeMusset征：隨心臟搏動(dòng)點(diǎn)頭征Traube征：股動(dòng)脈槍擊音Duroziez征：股動(dòng)脈雙期雜音水沖脈毛細(xì)血管搏動(dòng)征精選ppt臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)高調(diào)嘆心底部主動(dòng)脈收縮期噴射性雜音Austin-Flint雜音氣樣遞減型舒張期雜音坐位并前傾、深呼氣時(shí)明顯典型舒張期心臟雜音心搏量、主動(dòng)脈根部擴(kuò)大精選ppt

Austin-Flint雜音：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心尖部所聞及的舒張中晚期隆隆樣雜音產(chǎn)生機(jī)制：重度主動(dòng)脈瓣反流，左室舒張壓快速上升，二尖瓣舒張中晚期處于半關(guān)閉狀態(tài)，引起功能性二尖瓣狹窄精選pptAustin-Flint雜音產(chǎn)生機(jī)制功能性MS精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢查M型：舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲動(dòng)，是主動(dòng)脈關(guān)閉不全的可靠診斷征象，但敏感性只有43%脈沖多普勒和彩色多普勒血流顯像：確定主動(dòng)脈瓣反流最敏感的方法二維：顯示瓣膜及主動(dòng)脈根部形態(tài)超聲心動(dòng)圖精選ppt精選ppt精選ppt彩色多普勒血流顯像確定主動(dòng)脈瓣反流主A瓣精選ppt

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全X線檢查

左心室增大

向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全男，36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm精選ppt診斷與鑒別典型舒張期雜音+周圍血管征：診斷超聲心動(dòng)圖：確診主A瓣舒張期雜音與MS時(shí)Graham-steell雜音相鑒別