早期識別糖并癥

早期識別糖并癥第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五肥胖是慢性病二十世紀九十年代，世界衛(wèi)生組織就明確提出“肥胖是慢性病”，是身體內(nèi)脂肪聚積過多，以致威脅健康的疾病。第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五肥胖增加死亡的危險30-42歲的人群中，體重額外增加1公斤，死亡的危險可能增加1%50-62歲的人群中，體重額外增加1公斤，死亡的危險可能增加2%為什么體重額外增加會增加死亡的危險?主要因為肥胖會使糖尿病、高血壓和冠心病患病率明顯增加這些慢性病都是隱性殺手，不僅給人在不知不覺中帶來痛苦，還會增加病人死亡的危險第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病最先表現(xiàn)是肥胖肥胖往往先于糖尿病幾年、十幾年或二十幾年重度肥胖者發(fā)生糖尿病比正常體重者將增加10倍肥胖者50%將會得糖尿病“別得糖尿病”才是上策第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會（CDS）建議代謝綜合征診斷標準符合以下四個組成成分中的三個或全部者：

超重或肥胖體重指數(shù)(BMI)≥25.0kg/m2

高血糖空腹血糖:≥110mg/dl(6.1mmol/L)

及/或糖負荷后血漿糖≥140mg/dl(7.8 mmol/L),及/或已確診為糖尿病并治療者高血壓收縮壓/舒張壓≥140/90mmHg，及/或已確診為高血壓并治療者血脂紊亂空腹甘油三酯TG≥150mg/dl（1.70 mmol/L）及/或空腹血HDL-C:男性＜35mg/dl(0.9mmol/L)，女性＜39mg/dl(1.0mmol/L)第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五心臟病和糖尿病的獨立危險因素增加猝死風(fēng)險優(yōu)于體重或體重指數(shù)的疾病預(yù)測指標中心性肥胖第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五中心性肥胖

腰圍：男性≥90厘米女性≥80厘米InternationalDiabetesFederation.Available

from第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五2005國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）

關(guān)于代謝綜合征定義的全球共識中心性肥胖——代謝綜合征的核心因素第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五伴以下4項中任意2項

TG升高：≥1.7mmol/L

HDL-C減低：男性<0.9mmol/L

女性<1.0mmol/L

血壓升高：收縮壓≥130mmHg

或舒張壓≥85mmHg

空腹血糖升高：≥5.6mmol/LInternationalDiabetesFederation.Available

fromIDF全球新定義第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五

怎樣去認識及預(yù)防肥胖的糖尿病人的慢性并發(fā)癥第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五病例一男性，36歲，身高174公分，體重90公斤?；继悄虿∫荒?，自己每天堅持在健身房鍛煉，不看病、不服藥某天飲酒后心前區(qū)悶而不適，30分鐘不緩解。要緊嗎？第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)生心梗，后悔！后悔！經(jīng)阜外醫(yī)院急診，行冠脈造影發(fā)現(xiàn)，左冠脈前降支阻塞80%先行冠脈溶栓，后放置一個支架心臟核素顯象，左室前壁可見“室壁瘤”UCG示射血分數(shù)稍低于正常第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五孿生兄弟卻避免了心梗其孿生兄弟，比他患糖尿病早三年體重100KG，沒有時間運動，兩個月后也患心前區(qū)劇痛，阜外醫(yī)院急診科肯定他是心梗冠脈造影結(jié)果基本正常怎么解釋呢？第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五二甲雙胍使用情況1957-20031950196019701980199020002010醫(yī)生支持率十年期臨床首次使用1957糖尿病預(yù)防計劃（DPP）2002二甲雙胍在美國批準上市1995乳酸性酸中毒美國停用苯乙雙胍1978美國“大學(xué)聯(lián)合糖尿病研究計劃”關(guān)于苯乙雙胍的研究結(jié)果

1968糖尿病指南：二甲雙胍為一線藥2000UKPDS：二甲雙胍治療后死亡率/致殘率1998第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五葡萄糖合成胰島素糖尿病基因脂肪因子炎癥高血糖游離脂肪酸其它因素β細胞功能障礙糖攝取脂肪分解胰島素抵抗脂肪酸血糖Stumvolletal.Lancet2005第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五血糖控制與糖尿病并發(fā)癥之間的關(guān)系英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）發(fā)生率每增加1％HbA1c10203040500所有糖尿病相關(guān)性終點事件心肌梗死卒中微血管并發(fā)癥+21%+37%+12%+14%第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五口服藥物單藥治療的療效比較ChiassonJ-Letal.AnnInternMed1994;121:928-935LeeAJ.Pharmacotherapy1996;16:327-351GarberAJetal.AmJMed1997;103:491-497FüchtenbuschMetal.ExpClinEndocrinolDiabetes2000;108:151-163二甲雙胍瑞格列奈納格列奈阿卡波糖羅格列酮/

吡格列酮磺脲類1.5–2.059–780.5–0.89–210.5–1.020–30糖化血紅蛋白(%)*空腹血糖

(mg/dL)*0.8–1.038–481.5–2.060–70下降值*與對照組比較的下降值第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五二甲雙胍劑量和糖尿病嚴重性的關(guān)系Hermann.DiabeticMedicine1994;11:953-960高血糖基礎(chǔ)水平的影響

1000mg2000mg輕度糖尿病空腹血糖(mmol/L)0周數(shù)12160140120100(mg/dl)1000mg2000mg3000mg嚴重糖尿病空腹血糖(mmol/L)0周數(shù)12220200180160(mg/dl)二甲雙胍二甲雙胍678910910111213第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五二甲雙胍抗高血糖效應(yīng)

二甲雙胍在500mg-3000mg的劑量范圍內(nèi)有效最小有效量：約500mg

最佳控制血糖效果：2000mg對一些病例有額外益處：3000mg

體重正常和超重患者均有效第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五胰島素基礎(chǔ)上加用二甲雙胍

治療糖尿病

患者獲益：胰島素用量(15-100%)

高血糖(達30%)

脂質(zhì)異常(<10%)

體重第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五英國糖尿病前瞻性研究

06789246810HbA1c(%)隨機分組后年數(shù)正常上限=6.2%傳統(tǒng)治療格列本脲氯磺丙脲二甲雙胍胰島素0UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet1998;352:854–865.第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五UKPDS:臨床結(jié)果12%16%25%21%P=0.029P=0.052P=0.0099P=0.015NS心血管和全因死亡率任一糖尿病終點事件心肌梗死微血管并發(fā)癥12年時視網(wǎng)膜病強化策略7.0%HbA1c傳統(tǒng)策略7.9%HbA1cvs第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五UKPDS試驗設(shè)計(超重)分組4209(82%)17042505非超重組胰島素或磺脲類n=951二甲雙胍n=342傳統(tǒng)策略n=411強化策略n=1293體重指數(shù)25-3046%體重指數(shù)>3054%UKPDS34,Lancet1998;352:854-865.第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五UKPDS34:二甲雙胍和終點事件

(超重患者)傳統(tǒng)治療(C)強化治療(I)二甲雙胍(M)年數(shù)

終點事件患者百分比UKPDSGroupLancet1998第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五UKPDS34:二甲雙胍和終點事件

(超重患者)UKPDSGroupLancet1998糖尿病相關(guān)終點事件 32% 0.0023 7% NS糖尿病相關(guān)死亡 42% 0.017 20% NS全因死亡 36% 0.011 8% NS心肌梗死 39% 0.01 21% NS中風(fēng) 41% NS 14% NS微血管疾病 29% NS 16% NS二甲雙胍磺脲類/胰島素

危險變化p值

危險變化p值第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五UKPDS34:二甲雙胍和心肌梗死

(超重患者)aUKPDS341998;bStratton&HolmanADA2003心肌梗死危險性降低39%(致死性/非致死性)危險性降低50%(致死性)危險性下降：血糖下降超過期望值5倍非劑量依賴性:

劑量(mg/d)<1000>1700

相對危險性0.460.54事件患者的百分比傳統(tǒng)治療強化治療二甲雙胍年數(shù)第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五干預(yù)性研究降低2型糖尿病并發(fā)癥的危險性臨床結(jié)果糖尿病相關(guān)死亡全因死亡心肌梗死(致死性/非致死性)致死性心肌梗死中風(fēng)(致死性/非致死性)致死性中風(fēng)隨訪(年)UKPDS磺脲類/胰島素n=386710%6%16%6%(+)11%(+)17%10.7UKPDS卡托普利阿替洛爾n=114832%18%21%28%44%58%8.4HOPE雷米普利n=357737%24%22%-33%-4.5HOT非洛地平阿司匹林n=150167%43%51%-30%-3.84S辛伐他丁n=20236%43%55%-62%-5.4UKPDS二甲雙胍n=75342%36%39%50%41%25%10.7第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五UKPDS:低血糖和胰島素

(超重患者)UKPDSGroup.Lancet1998;352:854-865.血漿胰島素0246810磺脲類胰島素飲食二甲雙胍糖化血紅蛋白

(HbA1C)二甲雙胍磺脲類飲食胰島素67890246810隨機分組后時間(年)中位

%HbA1C-50-2502550隨機分組后時間

((年)中位變化

(pmol/L)第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五Stumvolletal.Lancet2005葡萄糖合成胰島素糖攝取脂肪分解脂肪酸血糖二甲雙胍作用部位：作用弱主要作用作用弱第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五二甲雙胍對血脂的影響總膽固醇低密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇甘油三酯平均變化值%P<0.05P<0.05P<0.05105-5-10-15-200DeFronzoetal.NEJM1995第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五二甲雙胍對2型糖尿病患者纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)水平的影響NagiDK,YudkinJS.DiabetesCare.1993;16:621-629.基礎(chǔ) 對照組 二甲雙胍PAI-1活性

(U/mL)12周結(jié)果35302520151050HbA1C=–1.3%空腹血糖=–55mg/dL**P<0.001與安慰劑比較.第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五二甲雙胍治療:體重組成的改變KurukulasuriyaRetal.Diabetes.1999;48:A315(Abstract1399.5).數(shù)據(jù)為治療6個月的平均值體重(kg)體重指數(shù)(Kg/m2)總脂肪(L)總皮下脂肪(L)腹部皮下脂肪(L)內(nèi)臟脂肪(L)瘦肌肉組織

與基礎(chǔ)比較的改變值-3.3-1.2-2.8-2.1-1.2-0.60%下降值

4%4%9%7%11%15%無變化P

0.0060.0060.0140.0250.0130.01NS第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五二甲雙胍禁忌證腎功能不全嚴重肝病使用靜脈造影劑外科大手術(shù)充血性心力衰竭急性心肌梗死乳酸性酸中毒病史酗酒病史第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病預(yù)防項目(DPP)

–研究設(shè)計3234例糖耐量異?；颊叨纂p胍+生活方式咨詢安慰劑+生活方式咨詢強化生活方式咨詢雙盲公開隨訪~3年DiabetesPreventionProgramResearchGroup.NEnglJMed2002;346:393-403R第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五不同治療3年療效比較YangWenyingetal.ChinJEndocrinolMetab2001;17:131-136對照組飲食+運動阿卡波糖50mgtid二甲雙胍250mgtid糖耐量正常、異常、糖尿病采用1985WHO診斷標準（75gOGGT）病例數(shù)85608888糖耐量正常%27.728.171.144,4糖耐量異常%37.447.422.943.2糖尿病%34.924.66.012.4年糖尿病發(fā)生率11.68.224.1剔除2357第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五病例二病例2：女性，61歲、肥胖。自覺頭暈，輕度惡心。應(yīng)問些什么