妊娠期高血壓孕期管理與治療

妊娠期高血壓孕期管理與治療妊娠期高血壓疾病定義：

是妊娠期特有的疾病，妊娠期間出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩后即隨之消失的疾病。強調(diào)了育齡期婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠間的因果關(guān)系。2020/11/32妊娠期高血壓疾病在我國妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率為9.4%~10.4%，國外為7%~12%。多在妊娠20周后發(fā)病，嚴重者發(fā)展為子癇前期或子癇，表現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至危及母兒安全，是孕產(chǎn)婦、新生兒死亡的主要原因之一。2020/11/33妊娠期高血壓疾病

在我國妊娠期高血壓疾病是孕產(chǎn)婦死亡第二位原因，嚴重威脅母嬰健康和安全。在美國妊娠期高血壓疾病發(fā)病率為10%，嚴重的妊娠期高血壓疾病占孕產(chǎn)婦死亡原因的第二位。*全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測組：全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測結(jié)果分析。中華婦產(chǎn)科雜志，1999.11*ACOGcommitteeonpracticeBulletine-obsterics,ACOGpracticebulletin-DignosisandmanagementofpreeclampsiaandeclampsiaobstectGynecol2002:99:159-672020/11/34妊娠期高血壓疾病

據(jù)統(tǒng)計，全球每年約有五萬婦女死于子癇及其嚴重的并發(fā)癥，其中大多數(shù)都發(fā)生在發(fā)展國家*JamliaTukur.Theuseofmagesiumsulphateforthetreatmentofseverepre-eclampsiaandeclampsia.AnnalsofAfricanMedicineVOL.8.No.2:2009;76-802020/11/35妊娠期高血壓疾病子癇前期及其他HDP可以引起全球每年62000~76000孕婦死亡。500000新生兒死亡99%與子癇前期相關(guān)的死亡發(fā)生在低收入國家，由于轉(zhuǎn)診及治療的延誤2020/11/36病因至今尚未徹底闡明

1.高危因素（1）初產(chǎn)婦、孕婦年齡<18歲或>40歲（2）多胎妊娠（3）妊娠期高血壓病史及家族史（4）慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史（5）抗磷脂綜合征（6）血管緊張素基因T235陽性（7）營養(yǎng)不良（8）低社會經(jīng)濟狀況2020/11/37病因?qū)W說發(fā)病機理中的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：滋養(yǎng)細胞功能異常和血管內(nèi)皮細胞損傷1免疫學(xué)說：胚胎是一種同種半移植抗原，可引起母體排斥反應(yīng)。

§同種異體抗原↑，影響血管重鑄

§母胎免疫失衡，封閉抗體↓

§蛻膜細胞對NK細胞的抑制作用↓

§夫妻、母嬰HLA-DR4出現(xiàn)頻率↑2胎盤淺著床：妊娠期高血壓疾病常見于子宮張力過高及合并有全身血管病變的孕婦，其發(fā)生可能與導(dǎo)致“胎盤淺著床”有關(guān)2020/11/38病因?qū)W說3血管內(nèi)皮細胞受損：細胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)引起血管內(nèi)皮損傷。胎盤血管內(nèi)皮損傷可能先于全身其它臟器。4遺傳因素：目前遺傳模式尚無定論，多認為是多基因遺傳。也有認為單基因隱性遺傳，線粒體遺傳。5營養(yǎng)缺乏：

多種營養(yǎng)如以白蛋白減少為主的低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與先兆子癇發(fā)生發(fā)展有關(guān)。6胰島素抵抗：

高胰島素血癥可導(dǎo)致NO合成下降及脂質(zhì)代謝紊亂，影響前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血壓。2020/11/39發(fā)病機制胎盤形成障礙滋養(yǎng)細胞侵潤螺旋動脈重鑄?

粥樣硬化胎盤灌注減少內(nèi)皮細胞功能損害全身系統(tǒng)損害2020/11/310妊娠期高血壓疾病診斷與分類妊娠期高血壓gestationalhypertension子癇前期preeclampsia（輕度、重度）子癇eclampsia慢性高血壓并發(fā)子癇前期superimposedpreeclampsia(onchronichypertension)妊娠合并慢性高血壓chronichypertension2020/11/311管理

門診治療（僅有妊娠期高血壓，無蛋白尿）；管理的重點是子癇前期（高血壓+蛋白尿），特別是重度子癇前期。2020/11/312重度子癇前期診斷評估

子癇前期（severepreeclampsia)分為輕度和重度輕度子癇前期1.BP≥140/90mmHg2.孕20周后期出現(xiàn),尿蛋白≥0.3g/24hr或（+）3.可伴上腹不適、頭痛等癥狀重度子癇前期1.BP≥160/110mmHg2.尿蛋白≥2.0g/24hr或（++）；血肌酐>106μmol/L；ALT或者AST升高；血小板<100x109/L；微血管性溶血（血LDH升高）；3.持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。2020/11/313美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG，2003）的診斷

在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上，至少符合以下一項改變，即可診斷重度子癇前期*血壓≥160/110mmHg;*尿蛋白5g/24hr或間隔4小時尿蛋白（+++）*少尿24小時尿量<500ml;*中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈、嚴重神智不清、昏迷;2020/11/314美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG，2003）的診斷上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀肝細胞受損表現(xiàn)，血清轉(zhuǎn)氨酶升高(ALT、AST)血小板減少，<100x109/L肺水腫腦血管意外血管內(nèi)溶血：貧血、黃疽或乳酸脫氫酶升高凝血功能障礙胎兒生長受限（FGR）或羊水過少2020/11/315重度子癇前期妊娠期管理

孕產(chǎn)婦的評估及監(jiān)護

胎兒評估2020/11/316

孕產(chǎn)婦的評估及監(jiān)護

1.高危因素評估年齡<18歲或者>40歲多胎妊娠體重指數(shù)≥35妊娠期高血壓疾病的個人史及家族史慢性高血壓腎臟疾病糖尿病營養(yǎng)不良等個體化對孕產(chǎn)婦進行監(jiān)測和指導(dǎo)2020/11/317孕產(chǎn)婦的管理2.監(jiān)測措施對診斷重度子癇前期孕婦，嚴密監(jiān)護臥床休息，每日測量體重連續(xù)動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。2020/11/318孕產(chǎn)婦的管理2.監(jiān)測措施全血分析凝血功能檢查，PT、ATTP、纖維蛋白原尿蛋白及定量腎功能：肌酐、尿量氮、血糖、電解質(zhì)、尿酸肝功能：AST、ALT、LDH、膽紅素、血漿血蛋白呼吸系統(tǒng)監(jiān)測：氧飽和度、體溫、脈搏、呼吸頻率2020/11/319預(yù)測方法平均動脈壓(MAP)=（收縮壓+2×舒張壓）/3，MAP≥85mmHg有發(fā)生子癇前期傾向，MAP≥140mmHg易發(fā)生腦血管以外翻身試驗(ROT)仰臥舒張壓較左側(cè)≥20mmHg血液流變學(xué)實驗血細胞比積≥0.35，全血粘度＞3.6，血漿粘度>1.6尿鈣測定Ca/Cr≤0.042020/11/320胎兒評估定期超聲檢查評估胎兒生長發(fā)育情況羊水指數(shù)和最大羊水池深度NST(無刺激胎心監(jiān)護)臍動脈多普勒顯示舒張末期，監(jiān)測舒張期血流反流征象，評估胎兒安危ParraM,RodrigoR,AariaPetal,screeningtestforpreeclampsiathroughassessmentofuteroplacentalbloodflourandbiochemicalmarkersofoxidativestreesandendhelialdysfunction.AnJObstetGynecol2005;193:1486-1491.2020/11/321治療Management治療目的和原則爭取母體完全恢復(fù)健康，胎兒生后存活，采取對母兒影響最小的方式終止妊娠。妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴容必要時利尿密切監(jiān)測母胎狀態(tài)適時終止妊娠子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強護理密切觀察病情變化2020/11/322妊娠期高血壓

妊娠期高血壓

（1）休息：取左側(cè)臥位。改善子宮胎盤的血供。（2）鎮(zhèn)靜：一般不需用藥。必要時可給予安定2.5～5mg，每日3次或5mg睡前口服。（3）密切監(jiān)護母兒狀態(tài)：每日測體重及血壓，每2日復(fù)查尿蛋白。定期檢測血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。（4）間斷吸氧：改善全身主要臟器和胎盤的氧供。（5）飲食：應(yīng)包括充足的蛋白質(zhì)、熱量，補足鐵和鈣劑。不限鹽和液體。全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。2020/11/323子癇前期治療

重度子癇前期治療目的是防止子癇及嚴重并發(fā)癥發(fā)生，在對孕婦和胎兒充分評估后，治療原則是休息、解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴容、必要時利尿、密切監(jiān)護母兒情況，適時終止妊娠利尿解痙降壓鎮(zhèn)靜擴容休息2020/11/324子癇前期治療1.休息，注意飲食營養(yǎng)供給2020/11/325子癇前期治療2鎮(zhèn)靜地西泮（安定）：具有較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用?？梢钥诜?、肌注和靜推。冬眠藥物：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓、控制子癇抽搐。缺點是血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤血流，損害肝臟，產(chǎn)生體位性低血壓等，對硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可使用。其他鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等2020/11/326子癇前期治療解痙：首選硫酸鎂1）硫酸鎂作用機制2）硫酸鎂用藥指征

控制子癇抽搐及防止再抽搐；預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐3）硫酸鎂用藥方案4）硫酸鎂毒性反應(yīng)5）注意事項2020/11/327子癇前期治療1）硫酸鎂作用機制⑴抑制運動神徑末稍,釋放乙先膽堿，阻斷神經(jīng)和肌肉間的傳導(dǎo),使骨絡(luò)肌松弛等,預(yù)防和控制抽搐。⑵鎂離子能夠使血管內(nèi)皮合成前列腺素增加，血管擴張,痙攣解除，血壓下降。⑶Mg++使平滑肌細胞內(nèi)鈣離子水平下降,從而解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷;⑷Mg++可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。3）硫酸鎂用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)給藥

①靜脈給藥：

25%MgSO420ml+10%葡萄糖20ml靜脈注射（慢）25%MgSO460ml+25%葡萄糖500ml靜脈滴注1-２g/h,25-30g/日②肌內(nèi)給藥：25%MgSO420ml臀部深部肌注射2020/11/328子癇前期治療4）毒性反應(yīng)：硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。正常濃度——0.75-1mmol/L

治療濃度——1.7-3mmol/L

中毒癥狀——

＞3-3.5mmol/L

中毒癥狀首先為膝反射消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清，嚴重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。5）硫酸鎂注意事項膝反射必須存在呼吸每分鐘不少于16次，尿量每小時不少于25ml，≥600ml/24h。治療時須備鈣劑作為解毒劑。10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射腎功不全時應(yīng)減量或停用；有條件時監(jiān)測血鎂濃度；產(chǎn)后24小時停藥。2020/11/329子癇前期治療4降壓目的：延長孕周或改變圍生期結(jié)局。用于血壓≥160/110mmHg，或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。降壓藥物選擇的原則：對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血漿流量，子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低為宜。2020/11/330子癇前期治療1）肼屈嗪：周圍血管擴張劑，擴張周圍小動脈→外周阻力↓→血壓↓→心排出量、腎血漿流量、子宮胎盤血流量↑降壓快，舒張壓下降顯著。副作用：頭痛、潮熱、心率加快?？梢钥诜?、靜推。妊娠高血壓疾病性心臟病心衰者不宜用。2020/11/331子癇前期治療2）拉貝洛爾：

α、β能腎上腺素受體阻斷劑，降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，并可對抗血小板凝集，促進胎兒肺成熟。該藥顯效快，不引起血壓過低或反射性心動過速。3）硝苯地平：鈣離子通道阻滯劑，抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痙攣，使全身血管擴張，血壓↓。2020/11/332子癇前期治療4）硝普鈉：強有力的速效血管擴張劑，擴張周圍血管使血壓下降，由于藥物能迅速透過胎盤進入胎兒體內(nèi)，并保持較高的濃度，其代謝產(chǎn)物（氰化物）對胎兒有毒性作用，分娩期或血壓過高時，其他藥物效果不佳時，方可考慮。2020/11/333子癇前期治療5）尼莫地平：鈣離子通道阻滯劑，優(yōu)點在于選擇性的擴張腦血管。6）甲基多巴：中樞性降壓藥，興奮血管運動中樞的受體，從而抑制外周交感神經(jīng)，使得血壓下降。7）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：導(dǎo)致新生兒少尿和無尿，引起死亡，已禁用。2020/11/334子癇前期治療5.利尿劑指征：心力衰竭，全身水腫，血容量過高伴有潛在肺水腫、腦水腫危險者。用藥：速尿，甘露醇等觀察：利尿后觀察尿量，監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)，判斷治療效果。

2020/11/335子癇前期治療6.擴容劑（不主張使用）指征：適用于明顯的低血容量（紅細胞壓積>35%,全血粘度比值>3.6，血漿粘度>1.6),低蛋白血癥、貧血的孕婦;用藥：以膠體為主，如白蛋白、血漿或全血等。配合利尿，有利于消除水腫。2020/11/336早發(fā)型重度子癇前期治療早發(fā)型重度子癇前期，部分學(xué)者以32周孕作為界定，更能反映發(fā)病時間與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系，此時終止妊娠，可避免孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)防終末器官不可逆損害。延長孕期，以34周為界定，對孕產(chǎn)婦進行監(jiān)測和治療，是降低圍產(chǎn)兒死亡的主要措施。臨床應(yīng)以預(yù)期結(jié)局作為決策的依據(jù)，慎重評估后開始治療。AlanisMs.RobinsonCJ.HulseyTC,etal.earlyonsetseverepreeclampsia.inductionoflaborvselectivecesareandeliveryandnenmatalourcommesAmJobsetGynecol.2008.199(3)262-2662020/11/337早發(fā)型重度子癇前期治療早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病時間早、病情重、母嬰結(jié)局差，在有限的時間內(nèi)給予期待治療（expectantmanagement),需嚴防嚴重并發(fā)癥發(fā)生和胎兒死亡。圍產(chǎn)兒不良結(jié)局:

·死產(chǎn)

·新生兒死亡

·新生兒癲癇及昏迷

·腦病

·極低體重兒（1000~1500g)2020/11/338早發(fā)型重度子癇前期治療1.促胎肺成熟2.降壓治療3.抗凝治療4.糾正低蛋白血癥2020/11/3391.促胎肺成熟孕周小，隨時因病情變化可能終止妊娠。單療程：地塞米松：5mg每12小時肌注，共4次倍他米松：12mg每24小時肌注，共2次明顯降低圍產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血及壞死性小腸炎發(fā)生率。早發(fā)型重度子癇前期治療2020/11/340早發(fā)型重度子癇前期治療2.降壓治療當(dāng)舒張壓≥105~110mmHg時可應(yīng)用降壓藥物治療?；A(chǔ)血壓舒張壓≤75mmHg者，如舒張壓持續(xù)≥100mmHg時應(yīng)使用降壓藥物。血壓控制目標(biāo)收縮壓140~150mmHg,舒張壓90~105mmHg。2020/11/341早發(fā)型重度子癇前期治療

3.抗凝治療當(dāng)存在血管內(nèi)皮細胞受損，有血液濃縮及高凝狀態(tài)，抗凝治療可減輕血管損傷，有利于改善血循環(huán)及凝血功能。常用方法有低分子肝素，小劑量阿斯匹林等。

DuleyL,HendersonsmartDJ.Mehersetal.Antiplateletagentsforpreventingpre-eclampsiaanditscomplications.CahranceDatabascsysiRev.2007;2-CD0046592020/11/342早發(fā)型重度子癇前期治療

4.糾正低蛋白血癥·早發(fā)型重度子癇前期孕婦普遍存在低蛋白血癥，循環(huán)血量減少，血液濃縮，嚴重者出現(xiàn)胸膜水和心包積液，循環(huán)不穩(wěn)定可造成難以控制的肺水腫、心衰等?！?/p>

根據(jù)病情糾正低蛋白血癥是穩(wěn)定產(chǎn)時產(chǎn)后微循環(huán)，防止肺水腫、心衰的主要措施2020/11/343子癇的處理控制抽搐①首選硫酸鎂（25%硫酸鎂20ml+25%Glu20mliv，＞5min，繼之以2g/h靜滴，維持血藥濃度），必要時，加用有效的鎮(zhèn)靜藥物。②用20%甘露醇250ml快速靜滴降低顱內(nèi)壓；降壓糾正缺氧和酸中毒:間斷面罩吸氧，根據(jù)CO2結(jié)合力及尿素氮值給予適量的4%NaHCO3糾正酸中毒；終止妊娠抽搐控制后2h可考慮終止妊娠。對于早發(fā)性高血壓治療效果較好者，可適當(dāng)延長孕周，但需嚴密監(jiān)護孕婦和胎兒。2020/11/344子癇的處理護理保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激；吸氧；專人護理，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量（留導(dǎo)尿管）；置牙墊防止口舌咬傷；防止窒息；防止墜地受傷。嚴密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)心衰、肺水腫、HELLP綜合征、腎衰、DIC等并發(fā)癥的出現(xiàn)2020/11/345治療總結(jié)基本原則鎮(zhèn)靜，解痙，降壓，利尿，適時終止妊娠不同病情妊娠期高血壓：一般處理，必要時降壓子癇前期：解痙，降壓，適時終止妊娠子癇：控制抽搐，及時終止妊娠妊娠合并慢性高血壓：降壓2020/11/