(臨床輸液安全安全用藥)QC活動(dòng)實(shí)施

課題名稱：構(gòu)建安全用藥模式，降低輸液不安全用藥事件發(fā)生率小組名稱：安全用藥小組小組精神：構(gòu)建完善的靜脈輸液用藥安全模式，提升臨床用藥安全一、小組成員姓名組內(nèi)職務(wù)職稱楊榮源督導(dǎo)員副主任醫(yī)師程蘭圈長(zhǎng)副主任醫(yī)師王偉榮秘書(shū)主治醫(yī)師仉偉圈員主治醫(yī)生劉譯鴻圈員主治醫(yī)生何健卓圈員主治醫(yī)生賴仁奎圈員主治醫(yī)生李琛圈員住院醫(yī)生羅懿妮圈員副主任藥師王穎彥圈員副主任藥師成立時(shí)間：2012年10月二、小組活動(dòng)進(jìn)程表月份項(xiàng)目10111213.123456789選題現(xiàn)狀調(diào)查目標(biāo)設(shè)定原因分析制定對(duì)策具體實(shí)施效果評(píng)價(jià)鞏固措施總結(jié)體會(huì)三、選題理由隨著疾病復(fù)雜化、臨床診療技術(shù)的進(jìn)步，臨床靜脈用藥不斷推陳出新，臨床靜脈用藥的藥物選擇多樣化、配伍復(fù)雜化、溶媒選擇和用藥方法的多樣化、醫(yī)生臨床用藥培訓(xùn)的不到位等等給靜脈輸液的安全性帶來(lái)了更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。尤其是因醫(yī)生對(duì)藥品特性了解不全面導(dǎo)致的用藥安全問(wèn)題最為突出，給患者安全帶來(lái)了極大隱患甚至傷害。因此，為了進(jìn)一步提高我院醫(yī)生藥品使用的規(guī)范性，安全用藥小組成員擬對(duì)我院靜脈輸液用藥安全模式的構(gòu)建與運(yùn)作方式進(jìn)行探索?，F(xiàn)狀調(diào)查對(duì)我院2009-2011年發(fā)生的醫(yī)療缺陷和涉及醫(yī)療安全的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)行回顧整理，發(fā)現(xiàn)與醫(yī)生相關(guān)并且導(dǎo)致靜脈輸液不安全事件的缺陷共有2項(xiàng)，與醫(yī)生用藥相關(guān)的可能導(dǎo)致靜脈輸液不安全的缺陷共有63項(xiàng)。對(duì)2例不安全事件進(jìn)行根因分析，其中1例為醫(yī)生無(wú)指征使用藥物而患者在輸液過(guò)程中猝死；1例為因醫(yī)生不重視患者基本情況，漏診導(dǎo)致使用了禁忌藥物致患者流產(chǎn)。針對(duì)以上二例不良事件和臨床用藥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，擬發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表各50份，問(wèn)卷的科室包括ICU、急診留觀病區(qū)、血液科、心血管科、婦科、腫瘤科，問(wèn)卷的對(duì)象是醫(yī)生。引起“靜脈用藥安全性”的問(wèn)卷調(diào)查表（醫(yī)生50份）項(xiàng)目醫(yī)生對(duì)患者的病情判斷不準(zhǔn)確李琤醫(yī)生對(duì)使用藥物不熟悉藥學(xué)醫(yī)生臨床用藥的不良習(xí)慣何建卓患者的不合理要求賴不良反應(yīng)觀察藥學(xué)醫(yī)生醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤劉三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制不落實(shí)王利益驅(qū)使王請(qǐng)?jiān)诒砀黜?xiàng)目中你認(rèn)為與血流感染有關(guān)的項(xiàng)目后打“√”統(tǒng)計(jì)結(jié)果項(xiàng)目頻數(shù)百分比%醫(yī)生對(duì)患者的基礎(chǔ)疾病不熟悉醫(yī)生對(duì)患者的病情判斷不準(zhǔn)確醫(yī)生對(duì)使用藥物不熟悉醫(yī)生臨床用藥的不良習(xí)慣醫(yī)生對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展跟蹤不上患者的不合理要求醫(yī)生醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制不落實(shí)利益驅(qū)使設(shè)定目標(biāo)經(jīng)過(guò)QC小組活動(dòng)，全面降低因醫(yī)生診療不當(dāng)導(dǎo)致靜脈輸液不安全事件的發(fā)生率，其中率從%降至%，因發(fā)生率從%降至%。原因分析與要因確定無(wú)指征用藥要因確定：序號(hào)末端原因確認(rèn)論證主因確認(rèn)1234