(技術規(guī)范標準)臨床技術操作規(guī)范放射學

臨床技術操作規(guī)范---放射醫(yī)學檢查技術分冊主

編

燕樹林

主任技師

首都醫(yī)科大學北京同仁醫(yī)院

副主編

賈紹田

副主任技師

北京煤炭部總醫(yī)院

王鳴鵬

副主任技師

上海華東醫(yī)院

章偉敏

副主任技師

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

余建明

副主任技師

華中科技大學同濟醫(yī)學院協(xié)和醫(yī)院）

秦維昌

主任技師

山東省醫(yī)學影像學研究所)

石明國

教授

解放軍第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院)

編

委（按姓氏筆畫排列）

王鳴鵬

副主任技師

上海華東醫(yī)院

尹保全

主任技師

天津肺科醫(yī)院

石明國

教授

解放軍第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院

白

樺

副主任技師

中國醫(yī)學科學院阜外心血管醫(yī)院

劉

晶

主任技師

中國醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)院

孫

璐

主管技師

北京煤炭部總醫(yī)院

李

萌

高級講師

山東省衛(wèi)生學校

余建明

副主任技師

華中科技大學同濟醫(yī)學院協(xié)和醫(yī)院

宋學堃

副主任技師

解放軍總醫(yī)院

苗

英

副主任技師

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院

柴春華

主管技師

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

章偉敏

副主任技師

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

秦維昌

主任技師

山東省醫(yī)學影像學研究所

賈紹田

副主任技師

北京煤炭部總醫(yī)院

黃齊好

副主任技師

廣州市第一人民醫(yī)院

黃

林

副主任技師

四川大學華西醫(yī)學中心

彭振軍

副主任技師

華中科技大學同濟醫(yī)學院協(xié)和醫(yī)院

彭

萱

副主任技師

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

燕樹林

主任技師

首都醫(yī)科大學北京同仁醫(yī)院

內容提要

《放射醫(yī)學檢查技術分冊》是衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會組織編寫的

《臨床技術操作規(guī)范》的一個分冊。

本書共分七章，系統(tǒng)地闡述了X線攝影檢查技術、X線造影檢查技術、X線特殊攝影檢查技術、血管造影檢查技術、CT檢查技術、MR檢查技術等六項放射醫(yī)學檢查技術的操作規(guī)范以及具有共性的總論部分。全書突出了放射醫(yī)學檢查的常規(guī)性以及全國可操作性的特點，并力求科學、謹嚴，具有指導性。

作為全國《臨床技術操作規(guī)范》的一部分，《放射醫(yī)學檢查技術分冊》是全國放射醫(yī)學技術人員規(guī)范《技術操作》的重要依據和執(zhí)行手冊，同時也是放射與臨床醫(yī)師、醫(yī)學行政管理人員以及廣大就醫(yī)人員的參考讀本。

前言

中華醫(yī)學會受衛(wèi)生部的委托組織編寫《臨床診療指南》、《臨床技術操作規(guī)范》，其中《臨床技術操作規(guī)范――放射醫(yī)學檢查技術分冊》由中華醫(yī)學會影像技術學分會承擔。

中華醫(yī)學會影像技術學分會組成以常委委員為主的編輯委員會，同時吸納了具有不同專業(yè)特長的專家。

編輯委員會充分意識到這一工作的重要性，在編寫《臨床技術操作規(guī)范――放射醫(yī)學檢查技術分冊》過程中，力求貫徹中華醫(yī)學會的指導精神，強調其權威性、全國性、指令性和時限性。力爭以責任感、使命感和謹嚴的科學態(tài)度貫徹始終。

《臨床技術操作規(guī)范――放射醫(yī)學檢查技術分冊》共分為七章，函蓋了常規(guī)放射、CT、MRI、DSA等技術操作規(guī)范。由于這是第一部國家級的放射醫(yī)學技術操作規(guī)范，在編寫中我們充分考慮了規(guī)范具有的謹嚴性和科學性，力求概念清晰、內容簡潔、程序明確。同時，我們也考慮到了地區(qū)的差異性，希望能達到統(tǒng)一認識、統(tǒng)一規(guī)范，以提高醫(yī)療水平和服務水平。

但是，醫(yī)學影像技術學的發(fā)展日新月異，設備不斷更新，《臨床技術操作規(guī)范――放射醫(yī)學檢查技術分冊》難以同步。且各地區(qū)醫(yī)學影像設備和醫(yī)療水平參差不齊，可以想象短時間內求得全國規(guī)范的統(tǒng)一可能會有一定困難的。

因此，《臨床技術操作規(guī)范――放射醫(yī)學檢查技術分冊》尚需在全國實踐中加以驗證，以便再版時修正。

中華醫(yī)學會影像技術學會

主任委員

燕樹林

2003．02

第一章

總論

醫(yī)學影像學函蓋了影像診斷學和介入放射學。影像診斷學是闡明利用影像表現(xiàn)的特點為臨床提供診斷的一門學科。影像診斷是通過臨床選擇的一種或一系列影像學檢查來完成的。

《臨床技術操作規(guī)范――放射醫(yī)學檢查技術分冊》涉及的是影像診斷學中的X線攝影檢查技術、X線造影檢查技術、X線特殊檢查技術、CT檢查技術、磁共振檢查技術等。而影像診斷檢查中的超聲成像技術、核醫(yī)學成像技術則另辟分冊論述。

第一節(jié)

X線檢查

一．X線檢查的特點與臨床應用

1．X線檢查的特點

X線檢查是一種臨床廣泛應用的、無創(chuàng)傷的了解人體內部器官、病變的診斷方法。它具有以下特點：

（1）可直視人體內組織器官和病灶。X線檢查不僅可以看到諸如心、肺、骨骼、消化道等體內組織器官，還可以看到病變形態(tài)特點、位置、大小、形狀、毗鄰關系等。

（2）無創(chuàng)傷的觀察活體器官的功能。X線檢查能在不改變或破壞機體完整的情況下，對活體器官的形態(tài)與功能進行觀察，對其解剖和臨床生理進行研究。如心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)等的X線造影檢查。

近年來，CT、CR、DR等數字X線檢查的發(fā)展，更加拓展了X線檢查的臨床意義。X線檢查影像的全面數字化，將為醫(yī)院的醫(yī)學信息進入PACS系統(tǒng)(圖像管理與通訊傳輸系統(tǒng))及遠程會診的實現(xiàn)做出貢獻。

（3）X線檢查同時是一種有輻射損傷的檢查方法。因此，X線檢查必須遵循放射實踐的正當化和輻射防護的最優(yōu)化。

2．X線檢查的應用范圍

X線檢查可以應用于人體的各個系統(tǒng)。但其選擇應考慮以下原則：

（1）受檢查部位應具有對比條件。

（2）檢查必須安全，不危及病人生命，不發(fā)生嚴重后果。

（3）根據病情、臨床需要及適應癥選擇最恰當的檢查方法，采取最優(yōu)首選檢查制。

3．X線檢查的限度

（1）病變密度的限制。如膿胸、血胸在X線檢查中無法定性鑒別，密度一致。

（2）病變反應時間的限制。某些疾病癥狀早于X線征象的出現(xiàn)。如大葉肺炎、急性骨髓炎等。

（3）病變部位的限制。多數位于體表部位或一般視診所及的部位，如皮膚、外耳等，臨床檢查優(yōu)于X線檢查。

（4）發(fā)育方面的限制。人體某些部位的檢查與年齡發(fā)育有關。如副鼻竇在新生兒尚未發(fā)育，無X線檢查價值。

4．X線檢查方法

X線檢查方法分三大類，普通X線檢查(透視與攝影)、X線造影檢查和X線特殊檢查。

（1）X線透視檢查

優(yōu)點：可轉動病人體位，改變方向觀察；了解器官的動態(tài)變化；設備簡單，操作方便，費用低；可立即得出結論。

缺點：影像對比度、清晰度差，難以分辨密度或厚度差異較小的器官，以及密度或厚度較大的部位；缺乏客觀記錄也是重要缺點。同時，透視檢查的輻射劑量遠大于同一部位的攝影檢查。

（2）X線攝影檢查

優(yōu)點：成像清晰，對比度良好；密度、厚度差異較大或密度、厚度差異較小的部位能得到顯示；有客觀記錄。

缺點：每一幅照片只是一幅相對的影像，要建立立體概念需要相互垂直的兩個方法攝影；對功能觀察不及透視；費用高。

（3）X線造影檢查

人體組織有相當部分只依靠自身的密度、厚度、原子序數的差異不能在普通攝影檢查中顯示。此時，可將原子序數高于或低于該組織結構的物質引入器官或周圍間隙，使之產生對比影像，此即造影檢查。引入的物質稱為對比劑。

造影檢查方式有直接引入和間接引入兩種方法。直接引入法包括口服法、灌注法、穿刺注入法。間接引入法有吸收法(如淋巴管造影)與排泄性(靜脈腎盂造影)兩種。

（4）X線特殊檢查

在普通檢查的基礎上，利用特殊的檢查裝置，使受檢部位顯示出普通檢查不能獲得的影像，此稱特殊檢查。

由于CT、MR、DSA、CR、DR等成像系統(tǒng)的開發(fā)，特殊檢查的應用在減少。目前仍使用的特殊檢查方法有體層攝影、鉬靶軟組織攝影、放大攝影等。

二．X線檢查技術操作規(guī)范的一般原則

1．X線攝影體位

（1）體位與X線影像

X線影像是X線診斷的依據。然而，X線影像是人體三維立體結構的平面顯示，它們相互重疊、干擾。為了對被照體形態(tài)的變化及其性質有一個較全面的認識，建立一個立體的概念，在X線攝影中就必須采取不同的體位和變換不同的特殊方向。

體位選擇的價值在于被檢部位或病變的顯示。病變的發(fā)現(xiàn)與顯示取決于兩點：

·具有使病變顯示出來的對比度。

·具有顯示病變的適當體位。

什么是顯示病變的最佳體位?

①遵循X線攝影的常規(guī)體位，中心角度和投射方向。這些是最標準、最易發(fā)現(xiàn)和顯示病變的體位。大多數情況下，這種常規(guī)體位能使病變充分顯示出來。

②當病變部位與常規(guī)體位不一致時，可利用熒光透視轉動不同體位，找出其病變顯示的特異征象。

③對處于邊緣部位的病變，只有采取切線位才能顯示。

·攝影體位

立位：人體直立姿勢。

坐位：人體坐立姿勢。

半坐位：在坐位下，背后傾斜45°姿勢。

仰臥位：背部向下的臥位姿勢。

俯臥位：腹部向下的臥位姿勢。

左側臥位：人體左側向下的臥位姿勢。

右側臥位：人體右側向下的臥位姿勢。

右前斜位(RAO第一斜位)：人體右側面向前靠近膠片傾斜的體位姿勢。

左前斜位(LAO第二斜位)：人體左側面向前靠近膠片傾斜的體位姿勢。

左后斜位(LPO第三斜位)：人體左側背向后靠近膠片傾斜的體位姿勢。

右后斜位(RPO第四斜位)：人體右側背向后靠近膠片傾斜的體位姿勢。

外展位(ABD)：手或足沿冠狀面運動，遠離體軸向外側(左或右)展開的肢體位。

內收位(ADD)：手或足沿冠狀面向體軸方向移動的肢體位。

外旋位：以手或足的縱軸(中軸)為中心，向外旋轉的肢體位。

內旋位：以手或足的縱軸(中軸)為軸心，向內旋轉的肢體位。

屈曲位：形成關節(jié)的兩塊骨骼之間，作減小角度的屈曲運動的肢體位。

伸展位：形成關節(jié)的兩塊骨骼之間，作增大角度的伸展運動的肢體位。

·攝影方向

矢狀方向：

前后向(A→P)、后前向(P→A)、腹背向(V→D)、背腹向(D→V)

側方向：

左右向(L→R)、右左向(R→L)

斜方向：

背腹第一斜方向(D→V：RAO)、背腹第二斜方向(D→V：LAO)

腹腹第一斜方向(V→D：LPO)、腹背第二斜方向(V→D：RPO)

頸部攝影方向：

枕額向(P→A)、額枕向(A→P)、頜頂向、頂頜向、枕頜向

四肢部攝影方向：

脛腓向(從脛骨向腓骨)、腓脛向(從腓骨向脛骨)

橈尺向(從橈骨向尺骨)、尺橈向(從尺骨向橈骨)

2．體表定位

（1）頸部

頸部的邊界：頸部上方以下頜下緣、乳突至枕外粗隆連線與頭面部分界。下方自胸骨上窩、鎖骨、肩峰向后到第七頸椎棘突為界。以上與胸部、上肢、背部分界。

頸部體表標志：頸部體表標志因年齡、性別和個體而異，兒童和婦女呈圓形，成人男性骨性標志突出。

舌骨：位于頸中線最上方，相當第四頸椎水平。

甲狀軟骨：成人男性在上緣處構成高突的喉結，其后方正對第五頸椎。

環(huán)狀軟骨：位于甲狀軟骨下方。臨床上常在此處作急救氣官切開或用粗針頭穿入，以解救窒息。它的后方對第六頸椎，它是喉與氣管、咽與食道的分界點。

胸骨頸靜脈切跡：相當于第二、三頸椎水平；鎖骨上窩位于鎖骨中1／3分界處上方。

（2）胸部

邊界：胸部的上界是由胸骨頸靜脈切跡，沿鎖骨到肩鎖關節(jié)，再從此連線往后到第七頸椎棘突。胸部下界相當胸廓的下口，胸部和上肢的界限是三角肌的前緣。

形狀：胸部外形與骨骼、肌肉和內臟發(fā)育狀況有關。一般可分為兩種類型，寬短型和狹長型。寬短型胸部特點是胸骨下角較大(最大到120°)，肋骨近于水平；胸骨較寬，胸骨上凹不明顯；胸圍較大。狹長型胸部特點是胸骨角較小(90°～100°)，肋骨傾斜角較大；胸骨狹長，胸骨上凹明顯，胸圍較小。不同類型的胸廓，在一定程度上影響著內臟器官的形狀。如狹長型胸廓的人，膈穹隆較低，而心臟近于垂直。一般胸廓呈錐形，基底較大，其形狀與年齡及性別有關。嬰兒胸廓矢狀與橫徑相等。此后橫徑逐漸增長，胸廓橫斷面呈腎形。老年人的骨骼和肌肉萎縮，肋骨傾斜角增大，胸廓相對變長，胸骨下角變小。到性成熟期，男女胸廓有明顯區(qū)別，女性胸廓短而圓。胸廓也因發(fā)育不良造成先天性畸形或病理性變形。如佝僂病可引起胸骨前突(雞胸)，肋骨與肋軟骨相連處形成珠狀突起(串珠胸)。脊柱的病理性彎曲，如脊柱側突也可造成胸部變形，胸椎結核可形成駝背，胸膜或肺內病變可使胸廓變形，嚴重肺結核胸廓扁平，肺氣腫胸廓呈圓桶狀，慢性膿胸、胸膜滲出病變致使胸廓運動受限呈扁平狀。這些體表外形的變化，在X線攝影的體位設計、攝影條件選擇時，是常要考慮的因素。

體表標志：胸骨柄與胸骨體處形成向前突的胸骨角，兩側連接著第二肋骨，可作為計數肋骨的標志。

胸骨角相當于第四、五胸椎水平，后方對著氣管分叉處。

胸骨柄中分處相當于主動脈弓的最高點。

劍胸關節(jié)相當于第九胸椎水平，劍胸關節(jié)可表示胸膜正中線的分界，也可作為心下緣膈肌和肝上面的前分界線。

鎖骨外1／3處下方為鎖骨上窩，窩內可觸及喙尖。肩關節(jié)做曲伸運動時，可感到喙突在移動。鎖骨下方自第二肋骨開始可摸到各肋。由胸鎖關節(jié)到第十肋軟骨角稍后劃一線，即可標出肋骨與肋軟骨的交點。

第二、三肋骨呈水平，往下各肋骨逐漸斜行，第二前肋間最寬，第五、六肋骨最狹。肋骨的最低點相當于第三腰椎水平。

男性乳頭對第四肋骨，相當第七、八胸椎水平。女性乳頭位置低，個體差異較大，不宜做體表定位點。

在左側第五肋骨間鎖骨中線內側約2cm處，可見心尖搏動點。當左側臥位時，心尖位置移往左側，仰臥位心尖搏動點可升高一肋。

肩胛骨根部對第三胸椎棘突，下角對第七胸椎。

有關胸部的徑線：

前正中線：通過胸骨兩外側緣中點的垂線；

肋骨線：通過胸骨兩側最寬處的兩條垂線；

鎖骨中線：通過鎖骨中點的垂線；

腋前線：通過腋窩前緣的垂線；

腋中線：通過腋窩中點的垂線；

腋后線：通過腋窩后緣的垂線；

肩胛線：當兩臂下垂，通過肩胛下角的垂線；

脊柱旁線：相當于各椎體橫突尖端的連線；

后正中線：相當于各棘突的連線。

（3）腹部

邊界：腹部包括腹壁、腹腔及其內臟器官。上界從前向后為胸骨劍突、肋弓、第十一肋前端與第十二胸椎。下界從前向后為恥骨聯(lián)合下緣、恥骨結節(jié)、腹股溝韌帶、髂嵴與第五腰椎下緣。腹壁在后方為脊柱的腰部。前外側壁均為扁平肌構成。個體差異：腹部外形與腹腔器官的位置，隨年齡、體型、性別以及肌肉、脂肪發(fā)育程度而異。矮胖型的人，腹部上寬下狹。膈、肝、盲腸與闌尾等位置較高。胃趨于橫位、瘦長型的人則與此相反。小兒因各系統(tǒng)發(fā)育不平衡，膈位置較高，肝比成人比例大，骨盆在比例上小于成人，因此腹部外形比例較成人大。老年人因肌肉乏力，韌帶松馳，故內臟下垂，位置低下，下腹部呈明顯隆凸狀。

體位改變對腹腔器官位置的影響也很明顯。臥位器官上移、膈上升。直立時，則相反。

體表標志：骨性標志有，劍突、肋弓、第十一肋前端。在下方有恥骨聯(lián)合、坐骨結節(jié)、髂前上棘、髂嵴。臍的位置不恒定，約相當第三、四腰椎之間。

三．X線攝影檢查的技術要點

在這里，我們只把作為X線攝影檢查的最主要項目的四肢X線攝影、胸部X線攝影的攝影原則、攝影條件選擇、攝影體位選擇重點加以介紹。其它部位只介紹攝影體位選擇。另外，可以說X線攝影檢查的基本上沒有禁忌征。所以，我們在的第二章中除特別交待外，將不再列出禁忌征。

1．四肢X線攝影

（1）四肢X線攝影原則

·病人體位要舒適。骨外傷攝影，要注意輕動病人的受傷肢體，避免產生新的創(chuàng)傷；

·常規(guī)為正側位，放于同張照片上，便于比較；

·長骨攝影，至少包括一個關節(jié)，便于診斷與整復中參考。并使正、側位關節(jié)顯示在同一水平面上。

·指、趾骨攝影，應包括鄰近指(趾)骨，便于在診斷時比較，或在技術上左右肢體的鑒別審定。

·骨折后如欲觀察骨痂形成情況，應盡量取掉夾板或石膏后攝影；

·骨病攝影，膠片使用面積應適當加大，以包括病變的全部區(qū)域；

·對于兒童的骨關節(jié)攝影，一般需要兩側同時攝影，以便于鑒別診斷。如髖關節(jié)；

·異物攝影，應將被照部位皮膚表面包括在照片內，以便確定異物深度的定位診斷，為出異取物提供依據；

·四肢攝影一般不用濾線器；骨腫瘤、慢性骨髓炎要使用濾線器。股骨上端因部位較厚，一般也使用濾線器攝影；

·攝影距離無特殊規(guī)定，一般100厘米。

（2）骨骼X線攝影條件的選擇

對于骨骼系統(tǒng)來說，攝影條件選擇必須保證影像的銳利度，能辨認骨紋理細微結構的變化。為此，應注意以下幾點：

·選用小焦點，以求得最小的幾何模糊。

·盡可能使攝影部位密著膠片。

·同一部位不同厚度，采用固定管電流量(mAs)和攝影距離100cm，而調整管電壓的方法。

·厚度超過10cm，散射線對照片影像質量的影響就不能忽視了，應使用濾線柵，特別是頭顱、脊椎、髖關節(jié)等厚部位，必須選用柵比6或8的濾線柵。

·骨結核、老年骨稀疏，攝影條件應減少20%～25%mAs；慢性骨髓炎、梅毒、大理石骨等骨質增生病變，應增加管電壓；濕石膏固定照片應增加管電壓5～8kV。

·骨萎縮較正常條件要減少。單純骨折后短期復查可做小幅度調整。6個月以上治愈后，照射量減少15%；多發(fā)骨折、重度骨折、骨手術后，3個月以上者應減少25%～30%照射量。脊髓損傷，下肢截癱者的下肢骨關節(jié)拍片，應視脊髓損傷水平的高低與負傷時間的長短而減少。

·骨骼系統(tǒng)中，脊椎的攝影條件選擇難度較大。一方面要考慮不同管電壓下，應選擇的管電流量；另一方面還要考慮濾線柵的使用，以及高感度的屏—膠組合，采用小焦點是必要的。

（3）四肢X線攝影的體位選擇

我們在這里列出的四肢攝影的體位選擇盡供參考，不作為操作規(guī)范的硬性規(guī)定，其原則是結合臨床，最大限度的把病變信息顯示出來解決診斷需要。

·手與足的骨折與骨?。撼Ｒ?guī)取正位和斜位。

·舟狀骨骨折：取外展正位。

·鉤狀與頭狀骨關節(jié)病變：取內展正位。

·豆骨與三角骨骨折：取外旋斜位。

·大多角骨與舟狀骨關節(jié)病變：取內旋斜位。

·前臂骨折：取前臂全長功能位。

·前臂骨?。喝∫欢肃徑P節(jié)的前臂解剖位。

·鷹嘴病變或骨折：常規(guī)正側位外，加肘關節(jié)軸位。

·肱骨外科頸骨折：正位，加照穿胸側位(加濾線柵)。

·肩周炎：常規(guī)正位。

·肩胛骨骨折：前后正位和側位。

·扁平足：取負重下的水平側位，雙側對照。

·拇外翻：正位加軸位。

·第一掌骨或第一蹠骨骨折：取正位及外斜位。

·副舟骨：取正位加照內翻斜位，雙側對照。

·髕骨骨折：取側位及軸位。

·膝內翻、外翻畸形：取正位、雙側立位對照。膝關節(jié)上下應包括1／2骨端。

·膝關節(jié)副韌帶損傷：取雙膝強力外展位，一次曝光。

·脛骨結節(jié)骨軟骨炎：雙側脛骨結節(jié)側位對照。

·小兒髖關節(jié)脫位：取雙髖正位。

·大骨節(jié)?。喝∈帧Ⅴ渍齻任?。痛風：取手、足正位。

·股骨頸骨折：髖關節(jié)正位、水平側位(加靜止濾線柵)

2．胸部X線攝影

（1）胸部X線攝影的難點及質量改進的焦點

·胸部X線照片的難點

在同一張胸部X線照片，人們希望顯示出密度不同的各組織結構，從相對X線透過率高的含氣肺組織，到X線透過率低的心臟、大血管，直至很難穿透的骨骼組織。這些組織對X線的衰減程有一個極廣泛的范圍。穿透肺組織的射線大于穿透縱隔的幾千倍，在一張胸片中精確地反映存在如此廣泛密度差異的信息量是極其困難的。

·胸部照片質量改進的焦點

·壓縮肺組織與縱隔的X線透過比，使被記錄的組織密度差異減小，而信息量增加。

·對心后區(qū)、橫膈后的肺組織，以及縱隔，脊柱部都給予恰當的顯示，增加胸片整體的診斷信息；

·為使細微病變能被顯示，又需要在肺野內保持一個適當的對比度；

·減弱肋骨的對比，有助于更加突出顯示與其相重疊的肺野病變。

（2）胸部X線攝影的技術要點

·取后前立位

①立位能正確反映胸部臟器的確切形態(tài)；

②立位能觀察產生氣液面的病理改變；

③后前向心臟放大率小，肺野相對被遮蓋少；

④后前向后肋間隙增寬，肺野展現(xiàn)寬廣；

⑤后前向肩胛骨易投影于肺野之外。

·呼吸方式：取腹式深吸氣后屏息攝影。

·X線中心線：取第六胸推高度。

·攝影距離：180cm。

·準直器：選用多葉復合式，光野與照射野要保持一致性。

·管電壓：胸部攝影的管電壓應采用高電壓(100～125kVp推薦值)，理由是：

①可以減少縱隔、橫膈與肺組織對X線的吸收差異。

80～90kVp，其X線透過比率為1:2000以上；

120kVp，其X線透過比率為1:400；

140kVp，其X線透過比率為1:300。

②可增加與心臟、縱隔、橫膈重疊的肺組織影像的顯示能力。據測定正位胸片26%的肺容量、43%的肺面積重疊于心臟、縱隔和橫膈之后。

③可抑制肋骨與肺野的對比，使肺紋理能從肺門到末梢連續(xù)追蹤，突出與肋骨相重疊的肺部病變。

④有助于均衡于胸部照片中各組織之間的密度差異，在不破壞肺野影像的同時，能“看穿”致密的縱隔、心影、橫膈后的肺紋理信息，呈現(xiàn)一種“概觀攝影”的效果。

·濾線柵：隨著管電壓的升高，散射線增加，散射角減少，至使一張不使用濾線柵的胸片90%心后區(qū)的X線被散射，甚至在使用12:1濾線柵下，仍有通過肺組織的27%和通過縱隔的68%的X線被散射。因此，在不同X線發(fā)生器類型(單相或三相)下，根據管電壓數值選擇適當比值的濾線柵，是胸部高電壓攝影應用的前題條件。

·自動曝光控制(AEC)最短響應時間的把握：自動曝光控制(AEC)在高電壓攝影使用中，必須建立AEC最短響應時間的概念。它被定義為，

AEC能做出反應的最短時間限制(Minimumresponxetime-MRT)。在沒有病人(被照體)的情況下，曝光一張膠片，AEC就會突然切斷X線。那么，這一時間限制

即稱AEC的最短響應時間。如果，一位瘦小的病人，采用的又是高電壓攝影，在曝光時間最短的情況下，照片依然過黑。此時，即使調整密度控制旋鈕，仍然不能產生比“最短響應時間”更短的曝光，則重復拍片同樣會產生相同程度的曝光過度。如果，降低管電壓會改變照片影像的整體面貌，對比度增加，肋骨影像突出，肺紋理追蹤受到影響。此時，唯一正確的選擇是降低管電流(mA)值。這一實例說明了AEC最短響應時間管理的意義。

·建議使用大寬容度屏／片體系的選擇：結合胸部高電攝影的特點，應選擇大寬容度的，相對感度在400。

（3）胸部X線攝影條件的選擇（推薦內容）

·管電壓選擇：在散射線有效的消除下高電壓攝影技術有其更大的優(yōu)越性。

①診斷細節(jié)的可見度增大。

②攝影條件的寬容度增大，易于掌握。

③容易連續(xù)追蹤氣管、支氣管影像，以及末梢肺紋理。

④照射量減少，可使用小焦點，短時間曝光?？商岣哂跋皲J利度，減少病人接受的輻射劑量。

當然，對于具體醫(yī)院的設備有可能達不到120kV的管電壓的要求，可考慮使用90－100kV準高電壓攝影（注意也要使用濾線柵）。

·攝影距離的選擇：一般取150cm或180cm，以減小放大率。攝影距離前后要保持一致。

·攝影時間的選擇：因為，胸部組織器官中，心搏動是不隨意運動，攝影時間就要根據心搏動的幅度與速度來確定。攝影時間選擇0.01sec以下，影像的移動半影才能控制在0.2mm以下。如果，胸部攝影以觀察肺野為重點，攝影時間選擇0.05sec以下是必要的。

·胸部組織構成比率—胸型對攝影條件選擇的影響：X線照片影像形成的實質，是人體構成組織對X線吸收的差異。作為胸部X線吸收差異，隨其構成組織——皮膚，肌肉和肺組織的比率變化而改變。胸部構成比率又隨胸型而異。因此，胸型對胸部攝影條件的選擇是很重要的，人體的胸型大體可分為四型：肥胖型、一般型、筒狀型及小兒型。同等厚度下肥胖型要比一般型吸收X線要多20～25%，且對比度低下，筒狀胸要比同厚度下的一般胸型低20～30%mAs。

小兒胸部構成比率與成人不同，不能單純以厚度的減少來推算攝影條件。乳幼兒胸前后胸壁脂肪多呈圓筒狀，肋骨平行走行，心胸比率大于成人，肺含氣量低，橫膈位置高，淋巴組織旺盛，胸腺發(fā)達。這些因素均使小兒胸部照片對比度不如成人照片明顯。而且，呼氣位與吸氣位照片密度、對比度相差很大，很容易造成誤診或漏診。因此，在小兒胸部攝影條件選擇上，應相對增加照射量，并取吸氣位。

厚度的測量：測量胸部厚度用以計算攝影條件時，一定要規(guī)范化，其測量應以X線中心線通過的部位厚度為準(第六胸椎高度)。

（4）胸部X線攝影的體位選擇

我們在這里列出的胸部X線攝影的體位選擇，盡供參考不作為操作規(guī)范的硬性規(guī)定，其原則是結合臨床，最大限度的把病變信息顯示出來，解決診斷需要。

·肋骨結核：常見病，多發(fā)4～7肋軟骨部，X線攝影難以顯示。

·肋骨骨折：多發(fā)5～8肋，常伴有血、氣胸，皮下氣腫。骨折部位不明確時，取全部膈上肋骨的概觀像(胸部后前立位)。后肋骨骨折取前后位，膈下肋骨骨折取仰臥正位加濾線柵，呼氣位。膈上肋骨取立位的吸氣位，腋中線附近肋骨骨折取切線位。

·一般常見的肺和支氣管病變：取后前立位及側位。

·中葉肺不張：取后前位，加前弓位和側位。

·下葉不張及盤狀肺不張：應透視下旋轉體位加照后斜位。

·胸腔游離積液：正位，加照患側側臥水平正位或斜位。

·包裹性積液：正位，加照切線位。

·肺下積液：立位、臥位或側臥水平正位對照。

·胸膜間皮瘤：常規(guī)正位外，必須在透視下旋轉體位找出其特異性征象，并取呼氣吸氣位對照。

·縱隔氣腫：除常規(guī)正位外，必須照側位。

·縱隔腫瘤：正側位。

·橫膈麻痹：取立位的呼氣、吸氣位對照。

·膈膨出：常規(guī)正位，必要時行鋇餐造影檢查。

·膈下膿腫：除常規(guī)正位外，側位對鑒別診斷很有意義。采用高電壓技術，以發(fā)現(xiàn)膈下出現(xiàn)的氣液面。

·膈疝：取胃腸造影。

3．脊柱X線攝影的體位選擇

我們在這里列出的脊柱X線攝影的體位選擇，盡供參考不作為操作規(guī)范的硬性規(guī)定，其原則是結合臨床，最大限度的把病變信息顯示出來，解決診斷需要。

·頸椎脫位或骨折：骨折多發(fā)活動范圍較大的椎體(C1，C2，C5，C6)。頸1，2骨折多以樞椎齒突斷裂或脫位為主，取開口位。頸5，6多以壓縮骨折為主，取側位、正位輔助。

·骶尾骨骨折：取側位，必要時再考慮正位。骨盆骨折：取正位。

·多發(fā)性骨髓瘤：取骨盆正位，胸椎或腰椎正側位。

·老年性骨質疏松癥：取胸腰椎正側位，骨盆正位。

4．顱骨X線攝影的體位選擇

我們在這里列出的頭部X線攝影的體位選擇，盡供參考不作為操作規(guī)范的硬性規(guī)定，其原則是結合臨床，最大限度的把病變信息顯示出來，解決診斷需要。

·蝶鞍病變：取頭顱側位或蝶鞍側位，必要時加湯氏位。

·顱底壓跡：取頭顱側位，包括上部頸椎。

·肢端肥大癥：取頭顱側位，手(含腕骨、尺橈骨遠端)正位。

·顱外傷：常規(guī)正側位，凹陷骨折取切線位，顱底骨折取CT檢查。

·先天性耳道畸形：除常規(guī)許多、梅氏位外，加斯氏位、顱底位。

·中耳炎、膽脂瘤：常規(guī)取乳突側位、軸位。

·聽神經瘤：斯氏位(或湯氏位)，加顱底位。

·多發(fā)性骨髓瘤：常規(guī)顱側位。

·眼球異物：平片取眼眶正側位，定位取巴爾金氏定位或縫圈定位，或縫圈薄骨定位。

·顴骨弓骨折：取顱底顴骨正位或切線位。

·骨性獅面：取副鼻竇互氏位和柯氏位。

·下頜骨骨折：取患側下頜骨側位和雙側下頜骨正位。

四．X線造影檢查的技術要點

1．X線造影檢查的目的

在一般攝影(平片)不能形成X線影像的器官、組織，導入X線吸收差很大的對比劑，以產生強烈的對比影像為目的檢查方法。

2．對比劑

（1）對比劑應具備的條件

·無害、無刺激，在嗅覺、視覺、味覺上無特別感受；

·能集中檢查目標的器官，導入迅速而容易；

·能在檢查的時間內，檢目標器官蓄積有充分的濃度；

·檢查完了能迅速排出體外；

·使用方便，成本低。

（2）對比劑種類

·與周邊組織相比，X線減弱系數大的對比劑(X線吸收大)，稱為陽性對比劑。如硫酸鋇、碘劑。

·與周邊組織相比，X線減弱系數小的對比劑，稱為陰性對比劑。如空氣、氧氣、二氧化碳、氮氣。

·硫酸鋇濃度：上消化道用100—120%，最近試用了140—200%高濃度；下消化道用80—100%。

·碘劑大體分為油酯類和水制劑兩大類。

油酯類有碘油和碘苯酯。碘油早年使用于支氣管、子宮輸卵管、膿腔和瘺道造影等。碘苯酯過去主要用于脊髓造影，現(xiàn)多為碘水制劑取代。

碘水制劑系含碘的水溶性對比劑，可分為無機碘和有機碘。無機碘以碘化鈉為代表?？捎糜谀嫘心I盂造影、膀胱造影和尿道造影等。現(xiàn)在也多為有機碘水溶性對比劑取代。

有機碘水溶性對比劑多使用離子型和非離子型的分類。離子型以泛影葡胺為代表；非離子型以碘苯六醇（歐乃派克）、碘普羅胺（優(yōu)維顯）、碘異肽醇（碘必樂）為代表；非離子型雙聚體對比劑以碘曲侖（伊索顯）為代表。

（3）離子型與非離子型對比劑的應用

離子型對比劑在溶于水后要產生電離，滲透壓高，人體對其產生的副反應較常見，與非離子型對比劑相比較嚴重。

非離子型對比劑，由于生物安全性高，人體對其產生的副反應發(fā)生率低，且副反應較輕。但成本較高，價格貴，使其應用受到限制，必要時使用。

非離子型對比劑的使用，一般要考慮病人情況和造影的種類。根據病史與病情，屬于高危因子的病人應使用非離子型對比劑。如過敏體質、糖尿病、心臟病、嚴重的肺與支氣管疾病、腎功能衰竭、65歲以上，1歲一下病人。動脈內注射、蛛網膜下腔和腦室內注射均應使用非離子型對比劑。

（4）對比劑的導入

對比劑導入的方法有：①內服：經口法(消化道、膽囊等)。②注射：主要用于血管。③穿刺：用于經皮穿刺等造影。④注入：直接注入管腔器官和體腔。

上述四種導入方法可歸納成二種導入方式：直接導入(如硫酸鋇對比劑經口服直接到消化道，經導尿管導入對比劑的逆行腎盂造影等)和生理排泄法(如靜脈腎盂造影、口服膽囊造影等)。

3.對比劑反應與對策

（1）對比劑使用前的注意事項

由于對比劑的使用可能會引起對比劑反應，因此使用前應注意一下事項：

·了解過敏歷史；

·必須在造影前進行作碘過敏試驗，通過靜脈試驗來確認有否過敏反應；

·嚴格掌握禁忌征。對碘過敏、甲亢、心腎功能代償部足應禁忌造影。

·應根據造影部位、方法的不同，選擇適當的對比劑，并注意對比劑的濃度。劑量。

（2）對比劑反應與對策

對比劑反應指的是碘過敏癥(注射用)。對比劑反應在臨床上分為四類：

·一般反應：頭疼、惡心、嘔吐、發(fā)燒、癢、麻疹出現(xiàn)。一般為一過性，平臥休息即可恢復。

·輕度反應：出現(xiàn)噴嚏、結膜充血、面部紅腫。須臥床休息、吸氧、觀察血壓、脈搏、呼吸。必要時肌肉或靜脈注射地塞米松10mg，或肌肉注射非那根25mg。

·中度反應：面色蒼白、嘔吐、出汗、氣促、胸悶、眩暈、喉干癢。須立即靜脈注射地塞米松20mg或靜脈點滴氫化可的松50mg－100mg，同時吸氧。密切觀察血壓、脈搏、呼吸，對癥處理。

·重度反應：呼吸困難、意識不清、休克、心率不齊、心跳驟停。應立即測血壓、脈搏、呼吸、瞳孔對光反應，并立即組織有關科室搶救。

此外，放射科應事先準備好必要的急救藥品、氧氣吸入裝置、吸引器、除顫器等。

4．X線造影檢查方法

X線造影檢查方法很多，應用廣泛。但是，由于新技術的不斷出現(xiàn)，如超聲、CT、MRI、DSA、EPCT等技術的應用廣泛，是一些X線造影檢查方法不再應用。因此，在這本《分冊》X線造影檢查規(guī)范中，我們只列出了最常用的膽系造影、泌尿系統(tǒng)造影。而X線造影檢查技術中的血管造影檢查技術將另辟一章敘述。

（1）X線膽系造影的技術要點

·造影檢查方法：包括口服膽囊膽管造影、靜脈膽道造影、T管造影、術中膽道造影、靜脈點滴膽道造影(DIC)、經皮穿刺膽道造影(PIC)、內窺鏡逆行膽道造影(ERCP)。在膽系造影檢查的技術中，我們建議要在造影檢查前進行膽囊平片攝影。

·膽囊平片攝影臨床意義：膽囊平片攝影檢查，不僅是造影前的初步檢查方法，而且對一些膽囊疾患有特殊的意義。它可以觀察到該區(qū)域的軟組織腫塊，顯示異常的氣體形態(tài)，肝的大小，特別是陽性結石及鈣化陰影。膽道系統(tǒng)的陽性結石，約占各種結石的20%左右。這種含鈣質的陽性結石，在造影片上反而容易漏掉。此外對Oaai氏括約肌松馳癥，膽道結石穿孔合并腸梗阻等疾患，也有重要的診斷價值。

·膽囊不顯影的意義：膽囊造影對檢查慢性的膽道系統(tǒng)的疾患，有一定價值，但對急性發(fā)作的病例則意義不大。膽囊不顯影，說明對比劑無法進入膽囊或濃度極低，可因下列原因而造成。如技術上無問題，97%不顯影的病例有膽囊病變。

此外，還考慮以下因素：未服藥，劑量不足或服后嘔吐；對比劑未吸收?？梢蛭改c疾患如胃腸炎、腹瀉、營養(yǎng)不良等。此時可改行靜脈造影法；十二指腸病人，膽囊本身正常，因十二指腸內酸度增高，而使Oaai氏括約肌松馳，對比劑直接排到腸內，膽囊不充盈或充盈不佳；肝功能明顯受損。如肝硬變，萎縮等不能排泄，造影往往失敗。嚴重的慢性膽囊炎，膽囊壁增厚不能收縮，陳舊膽汁長期淤積不能排出，對比劑無法進入；長期素食忌脂肪者，膽囊為膽汁充盈，而對比劑無法進入；妊娠，腹壓增高對比劑不易進入膽囊，哺乳期對比劑易排入乳汁內；膽囊管因結石或腫瘤阻塞，嚴重糖尿病，先天無膽囊。（2）X線泌尿系統(tǒng)造影的技術要點

·X線檢查的臨床意義與方法：X線檢查已成為泌尿系統(tǒng)疾病的重要檢查方法之一。特別是X線機設備及造影技術的發(fā)展，為泌尿疾病的檢查，開辟了更廣闊的途徑。X線檢查對泌尿系的結石、結核、腫瘤及先天畸形的診斷有其特殊的價值。但對于炎性病(如腎盂腎炎)和功能性病變幫助不大。

泌尿系的X線檢查分，X線攝影檢查（平片）和造影檢查兩種。X線攝影檢查（平片）簡便易行，病人無痛苦，但因其與周圍組織缺乏對比，更多的診斷還是依靠造影。X線攝影檢查（平片）最大的診斷價值，在于確定有否泌尿系陽性結石或病理性鈣化。此外，在腸內容及積氣排除下，攝影條件掌握很好的立位及臥位對照的平片，還可以診斷腎下垂和先天畸形，這就可以免受造影的痛苦。

泌尿系X線檢查方法有：X線攝影檢查(平片)；造影檢查：靜脈腎盂造影、逆行造影、靜脈點滴腎盂造影、腎穿刺造影、腎實質造影、腹膜后注氣造影、膀胱造影、尿道造影、腎動脈造影等。本《分冊》只收集了靜脈腎盂造影、逆行造影和膀胱造影，其中靜脈腎盂造影為技術規(guī)范的重點。

·靜脈腎盂造影的技術選擇

①肥胖體或下腹部大腫塊，無法施加腹壓者：造影時的體位，可取頭低30°。5′或8′、10′拍第一片，或者采用點滴靜脈腎盂造影效果較好。

②導位腎：在照片質量好的平片上，可以做出診斷，明確診斷應做造影檢查。造影檢查的第一片，就應使用較大面積的膠片包括全尿路，以免漏掉異位的腎。為了與游走腎鑒別，應取立位和臥位對照。

③合并腎：最常見為馬蹄腎。合并腎多有位置變移，其在下腹或骶骨水平。因此造影片的第一張就應使用較大面積的膠片。

④游走腎(腎下垂)：攝影應取臥位和立體對照。立體腹壓要解除，以示腎的自然下垂位置。但要注意解除應是曝光前全部技術操作的最后一步，否則對比劑下溢很快，而立位下的腎盂顯影不佳。

⑤雙輸尿管雙腎盂畸形：以靜脈腎盂造影最可靠，因逆行造影可因導管插入某一輸尿管或腎盂而將另一個漏掉。解除腹壓后的照片要設法使全尿路顯影。關鍵是掌握好曝光的時機，一般以解除腹壓30″后曝光為宜。

⑥泌尿系結石：此病是泌尿系的常見病之一，形成結石的地方主要是腎盂和膀胱。輸尿管和尿道的結石，是在其上器官形成后，進入這兩部分的。90%以上結石，為可吸收X線的鹽類組成，故X線檢查對泌尿系結石的診斷具有極其重要價值。95%的陽性結石可以借平片診斷，它比造影更為有利。造影往往由于對比劑的重疊，而被漏掉。在右上腹出現(xiàn)結石或鈣化陰影時，可取右側位或多軸體位攝影，以與膽石鑒別。腎石一般不超出椎體前緣。

⑦腎盂、輸尿管積水：尿路下端狹窄阻塞造成上端的積水，積水是癥狀不是病種。其原因可以是結石、結核、輸尿管先天狹窄或扭曲瘢痕彎縮等。必須做造影檢查，一般先做靜脈腎盂造影，它可以測定腎功能，還可以與健側比較。

在攝影技術上，嚴重的積水可以不加腹壓，因下端狹窄、阻塞本身就起到了壓迫的目的。更重要的是要找出積水的原因。因此，要求輸尿管顯影。可取俯臥位投照。因輸尿管比腎盂解剖位置靠前，對比劑可以流入輸尿管而顯影，或者采取延遲照片方法，即病人可下床活動，推遲照片時間，以透視密切觀察其顯示情況，當阻塞上段的輸尿管充盈時拍片。嚴重的積水，逆行插管困難，可做腎穿刺造影。

⑧腎結核：平片檢查應做為常規(guī)，以觀察有否結核性鈣化陰影，而且也能顯示不規(guī)則的腎外形及骨骼部分有否結核病變。腎輪廓內的大面積散在鈣化灶，可考慮為腎自截。對腎結核的造影檢查，以靜脈造影有利，它還可以了解腎功能情況。

⑨腎腫瘤：腎的腫瘤多為惡性或轉移瘤。腎腫瘤的X線檢查以造影為主。包括腎動脈造影。平片只是觀察腎外形，位置、大小、腰大肌陰影的改變以及有無腫瘤的鈣化陰影。

靜脈腎盂造影，可以推斷腎功能，另外對一些腎盂顯影良好的病例，可做出解剖診斷。逆行造影，在分析腎盂腎盞的改變等解剖診斷上，具有決定意義。

腎動脈造影，對腎實質惡性腫瘤與囊腫有決定意義。攝影體位上可加照側位、斜位。膀胱腫瘤，必須行膀胱造影。體位取正位及左右斜位對照。

⑩腎上腺腫瘤：20%的腎上腺腫瘤有鈣化，因此可在平片上顯示，但不能確診，應作CT或MR進一步確診。

五．X線特殊檢查

應當說在CT、MRI檢查技術出現(xiàn)后，X線特殊檢查技術的應用明顯減少，其中高電壓攝影已成為胸部X線攝影的常規(guī)，體層攝影也只在沒有CT檢查的地區(qū)應用。而乳腺攝影卻成為X線特殊檢查技術的重點內容。

1．體層攝影

（1）體層攝影的臨床應用

普通X線攝影獲取的影像是人體組織結構在X線投影中影像重疊的總和。體層攝影則是通過特殊的影像設備和操作而獲得人體某一選定層面上組織結構的影像，選定層面以外的組織結構則在投影中被模糊掉。

體層攝影多用于了解病變內部結構有無空洞、破壞或鈣化；顯示氣管、支氣管腔有無狹窄、堵塞或擴張；配合造影檢查以觀察選定層面的結構與病變。

（2）體層攝影檢查的技術要點

·體層攝影檢查的準備：詳細閱讀會診單和相關的X線照片、確定體層部位、體位及中心定位層面、X線體層設備的準備、向病人做好必要的解釋爭取配合、做好必要的照片標記和體層層面的測量工作；

·體位的選擇：應保持病人體位舒適，一般取仰臥正位。為保證病變最大徑顯示在同一層面上，該層面應保持同一水平面上。

·體層面的選擇：層面的選擇可通過一下方法中的一個：

①體層攝影檢查前，病人必定有X線攝影的照片（即所謂的平片）。從側位平片上可測出正位的體層面深度；從正位平片上可測出側位的體層面深度；

②直接測量法：某些部位的體層面深度可用直尺在病人身上直接測量，如鼻竇、髖關節(jié)、內耳道等；

③解剖學選層法：由人體解剖結構的大體固定位置來選層，如肺的上葉尖段，其體層深度一般距體表6－9作為體層面深度。

·體層攝影軌跡與照射角的選擇：體層攝影軌跡與照射角選擇的目的是，最大限度地模糊選定層面以外的組織結構的影像。體層攝影軌跡與照射角選擇的依據是被照組織結構或病變的形態(tài)和厚度。如中耳、乳突、蝶鞍、椎體等采用多軌跡方式或直線大角度照射；含氣的管腔和較厚的病灶可采用小角度照射。在這里要特別指出的是，X線管軌跡運動方向最好與被照體部位的長軸相垂直或最大角度的交叉。

·層間距的選擇：為使層面上的病灶或組織結構盡可能全部顯示，應根據病灶大小來選擇層間距。

2．乳腺X線攝影

（1）乳腺X線攝影的臨床應用

乳腺X線攝影的臨床應用主要在于乳腺癌的普查和診斷。近期，我國乳腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，在女性癌譜中僅次于肺癌列為第二，部分地區(qū)已列為第一。乳腺癌的死亡率列為女性全部惡生腫瘤死亡率的第六位。

我們認為，要降低乳腺癌的發(fā)病率和死亡率，推廣自查和體檢普查，在體檢中發(fā)現(xiàn)可疑病變時，應立即進行B超或X線攝影檢查。X線攝影檢查的正確率可達81～97%。年齡較大、大乳房或脂肪性乳房的X線攝影檢查優(yōu)于觸診，可發(fā)現(xiàn)臨床觸診模不到的腫塊。但是，對年齡較輕、小乳房或致密腺體型乳腺，相對較差。以上所述表明，乳腺X線攝影檢查仍是當前乳腺癌早期診斷很重要的手段之一。因此，掌握、控制和規(guī)范乳腺攝影的技術要點，并加以慣性運行的質量管理，是提高X線攝影在乳腺檢查利用率的前題條件。

（2）乳腺攝影體位選擇

統(tǒng)計表明，雙側乳腺同時對照，取側斜位也稱內、外側斜位(Medio-LateralOblique-MLO)和軸位也稱頭尾位(Cranio-Caudal-CC)可滿足臨床診斷者占93%，僅7%需要輔加另外體位或放大攝影。因此，MLO位與CC位可做為乳腺攝影的常規(guī)體位選擇，其中MLO位是最有效的攝影體位，能更清楚地看到乳房上外

側1/4位置內的組織，這個部位是乳癌最好發(fā)的位置。

（3）乳腺攝影照片的標記

乳腺攝影照片的標記是非常重要的臨床資料。它必須有一個明確、統(tǒng)一、完整、規(guī)范的標記。這些標記必須能使診斷醫(yī)生清楚的讀到。乳腺攝影照片上的必須標記為：每張乳腺攝影照片上應有一長久的證明標記，其信息包括設備名稱、病人姓名、病人X線編號、檢查日期，體位英文縮寫、左、右側標志。這些標記應放置在暗盒的頂部，以便醫(yī)生和技術人員直接從上面讀取。

同時我們建議，乳腺攝影使用的增感屏也應用阿拉伯數字標明，以便于鑒別、確定增感屏的偽影或缺陷。第二節(jié)血管造影檢查

現(xiàn)行的血管造影大部分是在數字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）下的檢查技術。數字減影的方式、具體操作技術等主要是由醫(yī)生來完成。因此，DSA的內容將會在《臨床診療指南》中加以敘述和規(guī)范。本《分冊》第五章的血管造影檢查技術僅就放射技術人員的操作技術加以規(guī)范，而數字減影的內容則在本章中作一集中介紹。

一．數字減影血管造影的概述

常規(guī)血管造影因血管與骨骼及其他軟組織重疊，血管顯示不清。而數字減影血管造影則是利用計算機處理數字化的影像信息，將骨骼及其他軟組織減影的一種技術。目前，在血管造影中數字減影血管造影技術已普遍應用。

數字減影血管造影作為一種專門顯示血管的技術包含了兩部分內涵，一是數字化，二是減影。首先將模擬信號轉換為數字信號，以提供給計算機處理；所謂減影就是通過計算機將兩幀影像相反的信息相減，消除骨骼及其他軟組織，以保留血管影像。

二．數字減影血管造影的成像方式

DSA的成像方式分靜脈DSA(IVDSA)和動脈DSA(IADSA)。靜脈DSA又分外周靜脈法和中心靜脈法。動脈DSA又分選擇性動脈DSA和超選擇性動脈DSA。隨介入放射學的發(fā)展及廣泛的臨床應用，以選擇性和超選擇動脈DSA為主。

1.靜脈DSA(IVDSA)

發(fā)展DSA最初的動機是希望從靜脈注射方式顯示動脈系統(tǒng)，因此，最早應用的DSA是采用外周靜脈(如肘靜脈)注射大量對比劑。但是，靜脈內團注的對比劑在到達興趣動脈之前要經各心腔與循環(huán)系統(tǒng)稀釋。這就是說，當對比劑從外周

靜脈到達動脈系統(tǒng)時，其原來的平均碘濃度已被稀釋為1／200。

歸納起來，靜脈DSA有以下缺點：

⑴靜脈內注射的對比劑到達興趣動脈之前要經歷約200倍的稀釋；

⑵需要高濃度和大劑量的對比劑；

⑶顯影血管像互重疊對小血管顯示不滿意；

⑷并非無損傷性，特別是中心靜脈法DSA。

2．動脈DSA(IADSA)

動脈DSA應用廣泛，使用的對比劑濃度低，對比劑團塊不需長時間的傳輸與涂布，并在注射參數的選擇上有許多靈活性。同時影像重疊少，圖像清晰，質量高，DSA成像受病人的影響減小，對病人的損傷也小。動脈DSA時，對比劑直接洲入興趣動脈或接近興趣動脈處，對比劑稀釋要輕微得多，可明顯改善小血管的顯示。由于DSA對于對比劑的對比信號很敏感，當血管內對比劑濃度太高時，重疊血管就不易觀察。動脈DSA與血管造影像比，對比劑的用量將降低1／3～1／4。

綜上所述，動脈DSA臨床實踐表明有以下優(yōu)點：

⑴對比劑用量少，濃度低；

⑵稀釋的對比劑減少了病人不適，從而減少了移動性偽影；

⑶血管像互重疊少，明顯改善了小血管的顯示；

⑷靈活性大，便于介入治療，無大的損傷。

3．動態(tài)DSA

隨著DSA技術的發(fā)展，對于運動部位的DSA成像，以及DSA成像過程中球管與檢測器同步運動而得到的系列減影像已成為現(xiàn)實。所以，將DSA成像過程中，球管、人體和檢測器的規(guī)律運動的情況下，而獲得DSA圖像的方式，稱之為動態(tài)DSA。動態(tài)DSA涉及的成像技術有：數字電影減影(DCM)、旋轉式心血管造影(旋轉DSA)、步進式血管造影、遙控對比劑跟蹤技術和自動最佳角度定位系統(tǒng)

三．各種造影方法的選擇原則

1．對于主動脈及其主干疾患可首選靜脈DSA。如有必要時，再行非選擇動脈DSA。對于老年人或／和心功能低下者，靜脈DSA不能獲得足夠碘濃度的清晰影像，應首選非選擇性動脈DSA。

2．上、下腔靜脈疾患四肢靜脈疾患、右心、肺動脈、肺靜脈的先天性單發(fā)，復合或復雜的心血管畸形首選選擇性靜脈DSA。

3．造影前估計采用靜脈DSA不能清晰顯示主動脈和其主干疾病人。如動脈導管未閉、主肺動脈間隔缺損和腎動脈分支狹窄等，應首選非選擇性動脈DSA。對一些老年病人(多有動脈硬化所致血管迂曲)和多次行導管內灌注化療腫瘤者(多伴有側支形成)，先行偵察性非選擇性動脈DSA。往往有助于選擇性動脈DSA的插管，節(jié)時并易獲得成功。

4．各臟器的疾患和累及左心、冠狀動脈的先天性和后天性疾患，首選為選擇性動脈DSA。

5．在心臟大血管先天畸形的DSA診斷中，除上述原則外，還應注意下列幾點：

（1）根據病人的血液動力學變化進行選擇。如動脈導管未閉，無明顯肺動脈高壓，左向右分流為主時，應首選非選擇性動脈DSA；而有明顯肺動脈高壓時，隨右向左分流量不同，選擇性靜脈DSA(右室注射)。

（2）某些復合或復雜畸形，如動脈導管未閉合并肺動脈缺如，僅選用一種DSA方法常不能顯示其全部解剖畸形和血液動力學變化。

（3）不論采用靜脈DSA還是動脈DSA法，為能清晰顯示解剖畸形，應盡量將導管先端置放于有利于造影劑流向的鄰近病變區(qū)。如對無明顯肺動脈高壓的房缺行選擇性靜脈DSA時，將導管先端穿過缺損的房隔置入左房或肺靜脈注射遠比右房注射為佳。

6．術前詳細分析病史與各項檢查資料，針對不同病例和不同的受檢部位或血管，慎重選擇事宜的造影方法是非常重要的。

四．數字減影血管造影的操作要點

1．圖像采集

⑴資料輸入

在病人進行DSA檢查治療前，應將有關資料輸入計算機內，以便檢查后查詢，同時也為圖像拷貝或激光照像留下文字記錄。

⑵確定DSA方式

不同的DSA裝置有不同的減影方式，確定該方式之前，操作者應對各種減影方式的特點，適應范圍等全面掌握，仔細復習病歷資料，根據不同的病情需要及診斷要求，進行全面權衡、選擇與造影部位和病人狀態(tài)相適應的減影方式。

⑶采集時機及幀率

采集時機及幀率選擇原則，是使對比劑的最大濃度出現(xiàn)在所攝取的造影系列圖像中，并盡可能減少病人的曝光量。

·采集時機：可經DSA鍵盤上輸入計算機，然后按設定程序執(zhí)行，也可在高壓注射器上進行選擇，即照片延遲或注射延遲。所謂照片延遲，就是先注射對比劑，后曝光采集圖像。所謂注射遲延則先曝光采集圖像，后注射造影機。延遲的選擇取決于造影方法及導管頂端至造影部位的距離，在IV-DSA或導管頂端距興趣區(qū)較遠時，應選用照片延遲；IA-DSA特別是選擇性和超選擇性動脈造影時，應選用注射延遲。如延遲時間選擇不當時，采像時要么對比劑先流走，圖像上無碘信號；要么曝光時間很長，影像上出現(xiàn)的碘信號達不到要求。

正常情況下，肺循環(huán)時間4秒，腦循環(huán)8秒，腎及腸系膜循環(huán)12秒，脾循環(huán)(門靜脈)16秒。外周靜脈法到達各部位時間大致如下：①上腔、下腔靜脈3～5秒，右心房4～6秒。②右心室5～7秒，肺血管及左心房6～7秒。③左心房6～8秒，主動脈7～9秒。④頸總動脈、鎖骨下動脈、肝動脈、腎動脈及脾動脈8～10秒。⑤顱內動脈及髂動脈9～11秒。⑥股動脈10～12秒，四肢動脈11～13秒。中心靜脈法則減去3秒，即為對比劑到達感興趣區(qū)的時間。動脈法DSA的延遲時間要根據導管端至興趣區(qū)的距離而定。同時應注意的是病人的病理狀態(tài)，如病人心功能不良，狹窄性或阻塞性血管病變，照片延遲時間應適當延長。

·采集幀率：依DSA裝置、病變部位和病變特點而定。大多數DSA裝置的采像幀是可變的，一般有2幀～30幀／不等。有的超脈沖式和連續(xù)方式高達每秒50幀。一般來說，頭顱、四肢、盆腔等不移動的部位，每秒取2～3幀采集：腹部、肺部、頸部較易運動的部位，每秒取6幀，對不易配合者可取每秒25幀；心臟和冠狀動脈運動大的部位，每秒在25幀以上，才能保證采集的圖像清晰。至于采集的時間要依據插管動脈的選擇程度、病變的部位和診斷的要求而定，如腹腔動脈造影時又要觀察門靜脈，頸內動脈造影要觀察靜脈竇期等，采像時間可達15～20秒。

⑷相關技術參數的選擇

DSA檢查前都要選擇減影方式、矩陣大小，增強器輸入野的尺寸(放大率)、攝像機光圈大小、X線焦點，球管的負載，X線脈沖寬度、千伏和毫安值，采像幀率，mask的幀數，積分幀數，放大類型，曝光時間，注射延遲類型和時間，選影劑總量和濃度，注射流率、噪聲消除方式等等。這些參數的選擇依據DSA的裝置不同而不同。上述參數的選擇應該從整體出發(fā)，全面權衡某一參數的價值及對另一參數的影響，不可顧此失彼。例如：心臟DSA成像需要高幀率、對比劑大劑量和快注射速率；而四肢血管DSA成像則需要低幀率，對比劑低濃度，四肢末梢的血管成像需要曝光延遲，提前注射對比劑。此外，補償濾過是DSA檢查中一個不可缺少的步驟，采像時應將視野內密度低的部分加入一些吸收X線的物質，使X線在被照射區(qū)域內的衰減接近均勻，以防止飽和狀偽影的產生。

⑸蒙片（mask像）的選擇與充盈像的相減組合：

減影圖像在采像后顯示在監(jiān)視器上，其效果在于選擇mask像與充盈像，以及他們之間的相減組合。mask像和充盈像的相減組合可在造影前設定，倘若出來的差值圖像不理想，可在后處理中重新選擇mask像和充盈像，并進行配對減影。DSA的后處理一般是，將整個造影過程復習一遍，再確定減影對。mask像既可選在對比劑出現(xiàn)之前，又可選擇在對比劑從血管中消失之后，也可選擇在對比劑充盈最佳時。應根據不同的診斷要求，觀察血管時期和范圍進行相應選擇。（6）確認注射參數

·對比劑的濃度及用量：在DSA檢查中，不同的造影方式需要不同的對比劑濃度和用量，濃度隨著觀察病變的細致程度不同而不同過高過低的對比劑濃度對血管的顯示均不利。IV-DSA的濃度一般為60～80%，按照影劑在血管內的稀釋及行程，外周靜脈法的對比劑濃度比中心靜脈法高。IA-DSA的造影劑濃度一般為40～60%，這個濃度的范圍是基于導管端至興趣區(qū)的距離不一樣而定的，超選擇性動脈法比一般動脈法對比劑濃度要低。在對比劑的用量上，總的用量按病人的體重計數，成人一次量為1.0ml/kg。兒童一次量為1.2～1.5ml/kg；注藥總量成人3～4ml/kg，兒童總量為4～5ml/kg。在實際應用中，對比劑的每次用量應根據造影方式，造影部位和病情狀況等全面考慮。對比劑的用量及濃度對DSA的成像至關重要。DSA顯示血管及病變的能力與血管內碘濃度與曝光量平方根的積成正比。例如，一支直徑為4mm及其內2mm的狹窄血管得到同樣的顯示，則需

要將碘濃度加倍或曝光量增加4倍。所以，目前應用選擇性動脈插管，以提高動脈內碘濃度的報告不斷增多。根據對比劑—血管直徑曲線可知，血管里所需最低對比劑的量與血管的直徑成反比。在直接大的血管，顯影高峰期間增加對比劑濃度，使之超過最低限度值并無助于血管的顯示。相反，在直徑較小的血管，增加血管內對比劑濃度，將改善其血管的顯示。

·注射流率和斜率：注射流率指單位時間內經導管注入對比劑的量，一般以ml/s表示。還有以ml/min，ml/h表示，以適應不同部位和不同的診斷、治療要求。選擇流率的原則，應與導管尖端所在部位的血管速度相適應。注射流率低于該部位的血流速度時，對比劑被血液稀釋、顯影效果差。注射流率增加，則血液中對比劑的濃度增高，影像的對比度提高。如注射流率過大，勢必增加血管內的壓力，造成病人不適，或有血管破裂的危險，尤其是血管壁脆性增加和血管壁變

薄的病變。如夾層動脈瘤、動脈粥樣硬化等。

選擇流率往往大于實際流率。因為注射流率受多種因素的影響，即造影導管的內徑、長度、單或側孔、對比劑的粘稠度、導管端與血管的方位關系等。從動力學的觀點看來，要使導管內的對比劑作勻速運動，必須有一個外力來抵消內摩擦力，這個外力就是來自導管兩端的壓力差，即注射壓力。實驗表明，流率與導管的長度成反比，與對比劑的粘滯系數成反比，與導管半徑的四次方及注射的壓力成正比?？梢姡瑢Ч艿男吞柡蛯Ρ葎┑恼硿葘α髀视杏绊?，導管半徑的微小變化，流率確會出現(xiàn)顯著的變化。如果導管半徑增加一倍，流率就增加了16倍。對比劑的粘滯度可由其性質、濃度、溫度等決定不同濃度具有不同的粘稠度。對比劑的溫度越高，粘稠度越小。對比劑粘滯性小時，對比劑能快速地注入血管內，避免了緩慢進入而使對比劑稀釋。

IA-DSA的對比劑的注射流率的大小，與血管顯示的數量級及影像的分辨率呈正相關。較高的注射速率可形成較密集的對比劑團塊，提高小血管內的碘濃度，對判斷毛細血管改變的病變很有幫助。注射斜率是指注射的對比劑達到預選流率所需要的時間。即注藥的線性上升速率。相當于造影劑注射速度達到穩(wěn)態(tài)時的沖量，沖量越大，對比劑進入血管內越快，線性上升速率也就越高，反之亦然。線性上升速率的選擇應根據不同的疾病，導管先端所處的位置等決定。一般來說，在靶血管承受范圍內，線性上升速率與血管的顯示率成反比。

·注射壓力：對比劑進入血管內作穩(wěn)態(tài)流動需要一定的壓力，也就是克服導管內及血管內的阻力。一般來說，壓力選擇是根據造影部位和病變要求決定，亦應與導管的型號相匹配。造影部位不同，注射壓力不一樣，壓力與血管的大小成正相關；造影方式不同，注射壓力也有區(qū)別，即外周靜脈法與中心靜脈法。選擇性與超選擇性造影時注射壓力各不相同；病變的性質不同，注射壓力也不同，處于血管壁變薄和變硬脆的病變，注射壓力較正常時要?。粚Ч艿男吞柌煌?，注射壓力也有區(qū)別，各種不同型號的導管都有一定的壓力隨范圍。

·注射加速度及多次注射：加速度是速度的時間變化率，加速度越大，單位時間速度變化越快，即對比劑在注射過程中速度愈來愈快。如果選用加速度過大，就會使對比劑在極短的時間內注入，產生很大的壓力，以致造影部位難以承受，血管有發(fā)生破裂的危險。

多次注射是指在一個造影過程中，可選定首次注射流率、末次注射流率，第一秒注藥多少毫升，第二秒注藥多少毫升……等等。

·導管頂端的位置：造影導管頂端所處的位置與DSA的采像時機和成像質量，以及對比劑的濃度和用量密切相關。IV-DSA時，造影導管頂端位于上腔靜脈與右心房之間和位于下腔靜脈與右心房之間，在成像質量上沒有統(tǒng)計學意義的差別，而導管頂端位貴要靜脈，則成像質量有顯著的差別。在其他條件不變時，導管頂端至興趣區(qū)的距離越近，成像質量越好，同時對比劑濃度也低，用量也小，反之亦然。

造影導管頂端的位置最好置于血管中間，并與血管長軸平行。根據流體力學可知，血管中心軸的液體流速最快，距血管壁愈近，流速愈慢，緊靠血管壁的液層，流速為零。對于動脈瘤的病人，該部位的血管壁失去了正常的彈性，壁變薄，張力變大，血流在此處形成湍流，血管壁內外的跨膜壓失去動態(tài)平衡。根據球面的“拉普拉斯”定律可知，一個由彈性膜所形成的球面，其凹面的一側壓強大于凸面的一側壓強。兩側的壓強差與單位膜長的張力成正比，與曲率半徑成反比。如果將導管頂端置于體內注藥，瘤體壓力進一步增大，而血液湍流的壓力不可以很快順血流傳遞出去，此時瘤體就有破裂的危險。因此，影時導管頂端應遠離病變部位、對比劑順常態(tài)血流來顯示動脈瘤。

關于導管頂端位置的判斷，常用方法有：①解剖部位。②心血管內壓力值變化。③試驗性注藥。

（7）體位設計與影像質量

·體位設計的意義：心臟、血管減影像是三維結構的平面投影，DSA成像時，心臟各房室、血管起始部、交叉處互像重疊干擾，心臟血管可能出現(xiàn)縮短、拉長等變形相重，影響疾病的診斷。因此，選擇適當的體位和變換不同的投射方向，最大限度地全面顯示病變部位。一般地說，按各部位的常規(guī)體位能發(fā)現(xiàn)病變，且保持原有的形態(tài)。但較復雜的病變，常需要多方位、多角度，并結合透視找出一個適當的體位。如此看來，體位設計的意義就在于高像質地發(fā)現(xiàn)和顯示病變的部位和形態(tài)，確定被檢部位的立體概念。

·體位設計的方法：DSA的影像是一個立體結構的平面投影，要使病變在重疊的影像中單獨清晰地顯示出來，必須具備兩個條件，一是具有使病變顯示出來的對比度。這要求我們使用合適的對比劑濃度和劑量，恰當地運用窗口調節(jié)技術。二是具有顯示病變的適當體位。

體位的設計有下列方法：

①選擇恰當的標準體位。標準體位從解剖學上講是最易發(fā)現(xiàn)和顯示病變的體位。必須熟練地掌握各部位的標準體會。

②轉動體位或“C”型臂。找出一個合適的體位，才能顯示病變。

③利用切線效應。轉動C型臂，使X線束向病灶或某組織的邊緣呈切線位，充分曝露欲觀察的部位。④使用特殊體位。某些部位的成像需要特殊的體位，例如心臟的四腔位能使心臟各房室展開呈平面顯示；右冠狀動脈的左前斜45°位能使右冠狀動脈展開顯示；心臟的左前斜7°能使肺動脈主干展開顯示。

·體位對影像質量的影響：體位設計與影像質量的關系，受下列因素影響：①焦點、被照體、檢測器三者間的相對位置和距離。

②X線管焦點的成像質量。

③病人體位的正確及配合程度。④X線的中心線合理應用。

在體位設計中，最重要的原則之一，是病變部位緊靠檢測器，以縮小被照體與檢測器的距離，從而獲得清晰影像。

在焦點至檢測器和焦點至肢體、距離增大時，圖像清晰、放大小。對于復雜人體結構需要傾斜中心線時，由于DSA均采用C形臂或U形臂裝置，保證中心線始終與檢測器垂直投射。所以，不出現(xiàn)因中心線傾斜產生的偽解像。利用焦點與檢測器垂直轉動，相當于被照體作了傾斜，這必然帶來被照體與檢測器距離加大，而產生放大模糊。2．圖像的灰度量化

（1）圖像的檢測與顯示

DSA的檢測器為影像增強器，他接收X線透過檢查部位的衰減值，并在增強器輸出屏上模擬成像，再用高分辨率的攝像機對輸出屏圖像進行系統(tǒng)掃描，把連續(xù)的視頻信號轉換成間斷的各自獨立的信息。通過模／數轉換成數字，經計算機的算術／邏輯運算，將這些數字排列成矩陣，矩陣中的每個單元經過數／模轉換成模擬灰度，在陰極射線管上組成圖像，通過監(jiān)視器予以以顯示。影像是經掃描處理形成的，隨著攝像機的電子束的移動產生電子信號，信號大小與增強管上檢測的X線一致。

（2）圖像的矩陣與像素

原始的射線圖像是一幅模擬圖像，不僅在空間而且在振幅(衰減值)都是一個連續(xù)體。計算機不能識別出未經轉換的模擬圖像，只有將圖像分成許多單元，并賦于數字，才能進行運算處理。

攝像機掃描就是將圖像矩陣化，該陣列由縱橫排列的直線像互垂直像交而成，一般縱行線條數與橫行線條數相等。各直線之間有一定的間隔距離，呈格柵狀，這種縱橫排列的格柵就叫矩陣。格柵中所分的線條越多、圖像越清晰、分辨力越強。常見的矩陣有256×256、512×512、1024×1024。

矩陣中被分割的小單元稱為像素。圖像的數字化是測量每個像素的衰減值，并把測量到的數值轉變?yōu)閿底?，再把每個像點的座標和衰減值送入計算機。每個像素必需產生三個二進制數字，第一個數字像當于線數，第二個數字像當于像素在這條線上位置，第三個數字為被編碼的灰階信息。所以說數字圖像就是在空間坐標上和亮度上都已經離散化了的模糊圖像。表示像素的濃淡程度的數值有數十至數千級，以2的乘方數bit表示。像素的大小由增強器的輸入野及矩陣的大小所決定。輸入野一定時，像素大小與矩陣的大小成反比。矩陣一定時，像素大小與輸入野大小成反比。

3圖像轉換

（1）模／數轉換

模／數轉換器的功能是把來自電視攝像機的視頻信號數字化。掃描將圖像分成許多像素(連續(xù)的物理量)，然后變成數字信號(不連續(xù)的物理量)。在掃描中以高電壓代表電視信號明亮的部分，低電壓代表電視信號黑暗的部分，按掃描規(guī)律順序將像素的明暗變化轉變電信號。若將高電壓用二進制的1表示，低電壓用二進制的0表示，則圖像是由高低電壓起伏的電信號變?yōu)槎M制的數字信號0～1的變化，每個數位的值(1或0)經接通電子開關的“開”或“關”即可被記錄。這樣，電視攝像機所攝的X線圖像也就一個換著一個點地變成數字。如果圖像強度從亮到暗的活動范圍超過了攝像機的活動范圍，或者超過了模／數轉換器的活動范圍，即產生圖像飽和，導致有用的信息損失。用鋁濾過板可減少強度的活動范圍，從而限制了飽和狀態(tài)的產生。

（2）數字邏輯運算

一旦一個影像或一個影像序列被數字化和存貯，數字化處理的便接續(xù)下去。每個影像是由一系列數字表示，運算處理易于在一個影像、影像對或影像系列上完成。所有的運算程度均由二進制運算的電子邏輯元件來完成。按慣例0表示一個正的二進制數，1表示一個負的二進制數。有了負數后便可施行快速的減法運算。一個運算邏輯單元可在一秒的200億分之一內完成兩個二進制數的加法或減法。

（3）數／模轉換

數／模轉換就是將電子計算機處理過的數字，通過數／模轉換器變成模擬圖像在監(jiān)視器上顯示。在數字X線攝影中，常使用過濾反投影法，即是通過計算機對數字圖像的基本數據組進行數字褶積來實現(xiàn)的

（4）圖像的表示方法

對二維模擬圖像來說，若把成像平面定義為X、Y平面，那么平面上任意點的灰度f則是X、Y的函數，可寫為f(X，Y)，模擬圖像是空間中的一個曲面，數字圖像則是用行、列矩陣表示的量化值。

五．DSA的減影方式

1.時間減影

時間減影是DSA的常用方式，在注入的對比劑團塊進入興趣區(qū)之前，將一幀或多幀圖像作mask像儲存起來，并與時間順序出現(xiàn)的含有對比劑的充盈像一一地進行像減。這樣，兩幀間相同的影像部分被消除了，而對比劑通過血管引起高密度的部分被突出地顯示出來。因造影和mask像兩者獲得的時間先后不同，故稱時間減影。

（1）常規(guī)方式

常規(guī)方式是取mask和充盈像各一幀，進行像減。有手動和自動供選擇。手動時由操作者在曝光期根據監(jiān)視器上顯示的造影情況，瞬間攝制mask和充盈像，mask的選定盡可能在血管充盈前的一瞬間，充盈像的選定以血管內對比劑濃度最高為宜；自動時由操作者根據導管部位至造影部位的距離，病人的血液循環(huán)時間，事先設定注藥至mask間的時間，以及注藥到充盈像的時間。這樣，mask像和充盈像就根據設定而確立，并作減法運算。

（2）脈沖方式

脈沖方式為每秒進行數幀的攝影，在對比劑未注入造影部位前和對比劑逐漸擴散的過程中對X線圖像進行采樣和減影，最后得到一系列連續(xù)間隔的減影圖像。此方式與間歇性X線脈沖同步，以一連串單一的曝光為其特點，射線劑量較強，所獲得的圖像信噪比較高，圖像質量好，是一種普遍采用的方式。這種方式主要適用于腦血管、頸動脈、肝動脈、四肢動脈等活動較少的部位，對腹部血管、肺動脈等部位的減影也可酌情使用。

（3）超脈沖方式

超脈沖方式是在短時間進行每秒6～30幀的X線脈沖攝像，然后逐幀高速重復減影，具有頻率高，脈寬窄的特點。連續(xù)觀察X線數字影像或減影圖像，具有動態(tài)解像率。這種方式的優(yōu)點能適應心臟、冠脈、主肺動脈等活動快的部位，圖像的運動模糊小。

（4）連續(xù)方式

X線機連續(xù)發(fā)出X線照射，得到與電視攝像機同步，以25～50幀／秒的連續(xù)影像的信號。亦類似于超脈沖方式，以電視視頻速度觀察連續(xù)的血管造影過程或血管減影過程。這種方式圖像頻率高，能顯示快速運動的部位，如心臟、大血管，單位時間內圖像幀數多，時間分辨率高。

（5）時間之隔差方式

mask像不固定，順次隨機地將幀間圖像取出，再與其后一定間隔的圖像進行減影處理，從而獲得一個序列的差值圖像。mask像時時變化，邊更新邊重新減影處理。TID方式像減的兩幀圖像在時間上像隔較小，能增強高頻部分，降低由于病人活動造成的低頻影響，對于心臟等具有周期性活動的部位，適當地選擇圖像間隔幀數，進行TID方式減影，能夠消除像位偏差造成的圖像運動性偽影。TID可以作為后處理方式。

（6）路標方式

路標技術的使用為介入放射學的插管安全迅速創(chuàng)造了有利條件。具體操作是：先注入少許對比劑后攝影，再與透視下的插管作減影，形成一幅減影血管圖像，作為一條軌跡