【急重癥科】ICU的癌癥患者

【急重癥科】ICU的癌癥患者很多年前就認為癌癥患者即便發(fā)生嚴重的能夠逆轉的急性疾病從而入住ICU也并不能獲益。然而，很多研究證實這種觀點并不正確。如今，全世界范圍內icu的癌癥患者在逐年增加，并且同種情況下的生存率和生活質量也不斷提高。這種進步的原因有很多，抗腫瘤治療的進步有助于更好的管理icu的患者。我們需要根據患者的腫瘤類型和免疫反應來制定個體化和動態(tài)的治療方案。危重癌癥患者的識別非常緊迫，因此icu醫(yī)護人員必須面對很好的選擇患者早期入住并且給予有效的診斷和治療的挑戰(zhàn)。腫瘤和血液性疾病是導致全世界發(fā)病率和死亡率的其中一個因素。ICU內癌癥患者占6%-20%，很多情況下低于其他病理學。這些入住1代的癌癥患者大概有50%是由于外科手術，其余50%的患者是由于內科原因導致的，僅僅3.3%的患者是由于腫瘤疾病本身的特殊原因導致的。癌癥的治療效率增加伴隨著更好的預后和生存期望的增加，故預測將來需要入住《U的癌癥患者會持續(xù)增加，重癥護理人員需要不斷加強這個領域的訓練。觀察性研究已經表明需要入住1代的癌癥患者不僅死亡率改善，而且生活質量方面也得到改善。但出院3個月和12個月的生存率仍顯著低于一般的患者，尤其是血液病的患者。高齡、器官功能狀態(tài)入住1代的患者，以及在ICU期間多器官功能衰竭高危的患者是生存質量差的獨立預測因素。在我們這個區(qū)域，我們現在開展了一系列的研究包括混雜有腫瘤、血液病的入住式U的患者，死亡率36%，轉出率40%。發(fā)法國的一項研究也表明了相似的臨床預后：住院死亡率39%，3個月死亡率47%，一年的死亡率57%。這些結果顛覆了傳統(tǒng)的研究，傳統(tǒng)的研究顯示不能接受的高死亡率而且并沒有對這些人群進行積極的管理。ICU內癌癥患者預后的改善毋庸置疑是多因素的。了解這些因素對于患者的管理和未來進一步改善是十分重要的。下面我們強調五個關鍵性的因素：.新抗癌治療癌癥患者的內科及外科治療已經有力相當大的變化。ICU內進行化療是無法想象的，直到最近，這可能是危重患者治療的一種選擇。治療方式越來越多的以腫瘤細胞作為靶細胞，免疫療法（單克隆和雙特異性抗體（BABs），嵌合性抗原受體（CAR）T細胞以及免疫檢查點抑制劑）已經證實總體的有效性和很好的耐藥性。這些治療方法也會在治療的同時導致新的并發(fā)癥的出現，重癥監(jiān)護人員要知道并且治療，例如：細胞因子釋放綜合征，這可能誘發(fā)膿毒癥或者過敏反應，治療的方法也是十分不同的。腹腔鏡手術對于多數腫瘤患者來說縮短了手術時間并且降低了術后并發(fā)癥。然而對于富有經驗的團隊來說大多數侵入性技術例如細胞減滅術和腹腔內熱灌注化學療法都需要在ICU內短期的住院。.入住工況的標準我們要更好的選擇那些患者入住工比能夠獲益。在其他理由中，這主要取決于腫瘤科醫(yī)師、血液科醫(yī)師以及重癥監(jiān)護醫(yī)師之間更好的協(xié)作共同制定治療的方案以及入住的標準。決定癌癥患者是否入住ICU是一個難題，既要考慮潛在的益處也要考慮治療失敗的可能性。腫瘤患者入住ICU應該符合三個原則：④入住1況的原因必須是可逆的@患者有很好的生活質量，腫瘤疾病預后和他的治療可能性通過積極的措施能夠證實@患者他或她的家庭成員不拒絕住ICU。ICU內癌癥患者的預后與那些無腫瘤患者一樣，取決于機體的表現狀態(tài)，急性疾病的嚴重度和器官功能衰竭的數量。腫瘤學診斷，腫瘤的分期，嗜中性白細胞減少癥，再生障礙或者出現轉移這些很少和ICU內癌癥患者的短期預后相關，尤其是血液惡性腫瘤。我們可能歸類于免疫受損的患者而不是根據癌癥本身進行分類。如果我們可以根據一般的臨床表現確定危重患者的免疫受損狀態(tài)，那么我們可能看到其狀態(tài)與預后之間具有很好的相關性。許多年以后，隨著我們對危重癌癥患者免疫狀態(tài)的認識增加，我們可能獲得確切的時間數據并且可能進行治療上的調整，這代表將來在改善生存率方面會取得前所未有的進步。在癌癥患者中傳統(tǒng)的預后評估很有局限性，僅有器官功能評估（序貫的器官功能評分［SOFA］，器官功能障礙邏輯性評分［LODS］）能更好的預測死亡率并且在臨床決策中是有用的。短期預后主要與器官功能不全數量（尤其是當其大于3時），需要有創(chuàng)機械通氣、需要腎臟替代治療有關。.速度與精度癌癥患者呈現出多種多樣的免疫抑制，這使得在疾病過程中更可能出現不單單是感染等的并發(fā)癥。即便是較小的器官功能不全都會增加病死率，這使得入住1生成為最佳的決策。特別是當腫瘤患者發(fā)生膿毒癥或急性呼吸衰竭時最合適的。高危的患者我們應該認識到阻止其入住1況的風險及獲益。采取合適治療措施的速度顯著影響預后。建立ICU外快速反應小組、ICU外患者評估小組或特別的病理學標準系統(tǒng)（膿毒癥標準）都會促進這個領域的進步。大多數危重癌癥患者并沒有明確的診斷并且這些患者預后更差。無創(chuàng)或者微創(chuàng)診斷技術例如：CT、肺和心臟超聲、熱稀釋法血流動力學監(jiān)測和/或脈搏波形分析和早期支氣管鏡取樣分析（支氣管肺泡灌洗和氣管吸痰）應該是早期診斷的基礎。為何不采用一個癌癥患者準確和快速診斷以及評估治療反應的標準？一系列急性時間依賴性的疾病改善預后都提出了快速的方案：如急性心肌梗死標準、中風標準及膿毒癥標準，這些也包含了腫瘤的患者。為何不采用一個癌癥患者準確和快速診斷以及評估治療反應的標準？.提高ICU的支持措施明確的呼吸支持包括無創(chuàng)機械通氣（NIMV）和高流量鼻面罩吸氧（HFNC）。入住ICU的腫瘤一血液病患者需要氣管插管和IMV被認為是短期死亡的主要高危因素。盡管使用建立在不同臨床研究基礎上的能改善生存率的保護性通氣策略，但這些呼吸衰竭患者初始治療仍推薦使用NIMV，因為它能顯著降低氣管插管及IMV的需求，避免相關并發(fā)癥及改善預后發(fā)表于2015年的最新的一項納入最多患者的多中心研究，想證明NIMV對這些患者的有益影響。盡管納入標準比較嚴格（較少發(fā)生呼吸頻率較低的嚴重呼吸衰竭，樣本死亡率較低，NIMV時間較短），研究并未發(fā)現使用NIMV作為初始治療的可能性有顯著性的臨床差異。研究的兩組中，HFNC使用率將近40%，這使得我們猜想聯(lián)合使用這兩種方法對這些患者是否是最佳的方式呢。最近的回顧性實驗證實這種方法與死亡率降低有關，盡管在下確定性結論前必須等待最新的臨床研究證實。Kangelaris等強調重要的是牢記選擇無創(chuàng)機械通氣策略隨后需要氣管插管的患者，短期和長期死亡率死亡率顯著升高。因此我們應該不要耽誤那些需要有創(chuàng)支持的患者。5.ICU實驗對我們尚存在疑惑的入住患者，我們將開展ICU實驗，這可以被理解為入住工況的患者無限制性治療至少72小時后，要頻繁周期性的反復評估，意圖避免長期不必要的治療以及患者和家庭的遭遇。ICU實驗建立在Lecuyer等發(fā)表的研究基礎上，他們發(fā)現生存者和未能生存者在入住ICU時間上并無明顯的統(tǒng)計學不同。然而，72小時后接受不斷增加的器官支持治療的患者無一生存。因此，如果患者出現3個或以上的器官衰竭或者之前多器官衰竭狀況惡化，那么生存希望十分渺茫，應該建議采取限制性的治療措施。因此，我們不僅僅需要避免不必要的治療或增加家庭負擔，而且我們也將阻止ICU工作人員和耗損綜合癥之間的沖突。入住ICU并不是意味著要盡可能采用全部必需的治療措施。我們必須要考慮更廣泛的可能性。我們可能收治患者的目的是采用無限制的治療至少5天并且根據進展進行再評估。我們可能開展血流動力學或腎臟支持以及限制IMV使用。對于較差預后的患者我們可能采取舒服的措施或使用高流量鼻面罩或IMV減少呼吸困難。在這里，決策的建立需要多學科人員共同參與制定（重癥監(jiān)護人員、腫瘤科醫(yī)師和血液病醫(yī)師）并且要得到患者及家庭成員的同意。所有資料的選擇多需要深思熟慮并且要個體化，包括那些通常被認為是限制性的治療，例如工況內的化療或重度頑固性呼吸衰竭患者的體外膜肺氧合。較差預后的人群，比如重度的異種骨髓移植和移植物抗宿主病患者或肺癌合并呼吸衰竭需要機械通氣并且可能需要在ICU內化療的患者，這些患者入住1兒也可能受益?？偨Y多年來ICU工作者們關注于急性疾病的治療，而忽略了患者及其家庭方面的情感。這在癌癥患者中更為明顯。我們必須他比更人性化，向患者的家庭成員開放，減少噪音，將心理學醫(yī)師納入我們的治療組，注意患者的晝夜節(jié)律