12-急性白血病-腫瘤內科學

急性白血病

(Acuteleukemia)四川省腫瘤醫(yī)院腫瘤內科血液淋巴瘤區(qū)李力一、概念

白血病是造血干細胞的惡性克隆性疾病。因白血病細胞自我更新增強、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細胞發(fā)育的不同階段。因此，在骨髓和其他造血組織中，大量白血病細胞無控制的增生、積聚，使正常造血受抑制，并浸潤其他組織和器官，產生相應癥狀和體征。ThecontrastbetweennormalandleukemichematopoiesisInfiltrationAnemiaNeutropeniaThrombocytopenia根據白血病細胞的分化成熟程度和自然病程急性白血病(acuteleukemia,AL)：細胞分化停滯在較早階段，多為原始細胞及早期幼稚細胞，病情發(fā)展迅速，自然病程僅幾個月。慢性白血病(chronicleukemia,CL)：細胞分化停滯在較晚階段，多為成熟幼稚細胞和成熟細胞，病情發(fā)展緩慢，自然病程為數年。

四、分類和分型按血象白細胞總數及原始細胞的多少分白細胞增多性白血?。篧BC＞10X109/L，伴有數量不等的原始和幼稚細胞白細胞不增多性白血?。篧BC計數正?；驕p少，低者可＜1.0X109/L，血片上很難找到原始細胞

高白細胞性白血病靜脈血根據主要受累的細胞系列急性髓系白血病(acutemyelogenousleukemia,AML)

急性淋巴細胞白血病(acutelymphocyticleukemia,ALL)

白血病發(fā)病率:惡性腫瘤所致的死亡率前10位兒童及35歲以下成人中為第一位AL>CL；AML>ALL；CML>CLL二、流行病學病因:未明.與病毒(HTLV-I、EB病毒)感染和免疫功能異常，物理（X線、γ射線等電離輻射），化學（苯及其他有機溶劑、藥物、染發(fā)劑、吸煙），遺傳因素有關，其他血液病.理化因素先引起單個細胞突變，而后因機體遺傳易患性和免疫力低下，病毒感染、染色體畸變等激活了癌基因(如ras家族)，并使部分抑癌基因失活(如p53突變或失活)及凋亡抑制基因(如bcl-2)過度表達，導致突變細胞凋亡受阻，惡性增殖.三、病因和發(fā)病機制急性白血病的分類

FAB（法美英）分型1976年提出，幾經修訂，廣泛采用。為形態(tài)學分型。MICM分型（WHO）國際協(xié)作組提出的分型MorphologyImmunologyCytogeneticsMolecularbiology急性髓系白血病(AML)M0：急性髓細胞白血病微分化型；M1：急性粒細胞白血病未分化型；M2：急性粒細胞白血病部分分化型；M3：急性早幼粒細胞白血??；M4：急性粒-單核細胞白血?。籑4EoM5:急性單核細胞白血病；M6:紅白血??；M7：急性巨核細胞白血??；minimallydifferentiatedAML-M0AMLwithmaturation-M1acutepromyelocyticleukemia,APL-M3acutemyelomonocyticleukemia,AMMoL-M4acutemonocyticleukemia,AMoL-M5a

acutemonocyticleukemia,AMoL-M5berythroleukemia,EL-M6急性淋巴細胞白血病(ALL)FAB分型：L1:

原始和幼淋巴細胞以小細胞為主。L2:以大細胞為主。L3：以大細胞為主，大小較一致。細胞內有明顯空泡，胞質嗜堿性，染色深。免疫表達分型：

B-Cell:早期前體B-ALL普通B-ALL前B-ALL成熟B-ALLT-cell:

前T-AllT-ALLAcutelymphoblasticleukemia(ALL)-L1Acutelymphoblasticleukemia(ALL)-L2Acutelymphoblasticleukemia(ALL)-L3WHOClassificationAcutemyeloidleukemiaAMLwithrecurrentcytogeneticabnormalities.AMLwitht(8;21)APL.Etc.AMLwithmultilineagedysplasia.AMLandMDS,therapyrelatedAMLnototherwisecategorisedAcuteleukemiaofambiguouslineage.PrecursorB-andT-cellneoplasms

五、臨床表現

正常骨髓造血功能受抑制表現

貧血、發(fā)熱、感染、出血白血病細胞增殖浸潤的表現癥狀緩急取決于白血病細胞在體內積蓄及增生速度和程度。臨床表現—貧血

病程短無貧血。1/2在就診時有重度貧血（繼發(fā)于MDS）

原因：白血病克隆增殖—多能干細胞、紅系組細胞下降無效紅細胞生成溶血：多見于CLL其他：急、慢性失血，抗代謝藥MTX、Arac影響DNA代謝

導致巨幼貧臨床表現—感染發(fā)熱和感染：>50%以發(fā)熱起病易感染的機制：中性粒細胞數量和功能缺陷免疫缺陷：化療及皮質激素免疫球蛋白下降皮膚粘膜屏障破壞院內感染臨床表現—感染感染部位：口腔炎、牙齦炎、咽峽炎肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫常見菌為：細菌肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸

桿菌、硝酸鹽不動桿菌

金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌真菌念珠菌、曲霉菌、隱球菌病毒單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒偶見卡氏肺孢子菌病臨床表現—出血

近40%患者以出血起病

原因：血管壁損傷：大量白血病細胞在血管中淤滯及浸潤血小板減少凝血異常：DIC—M3；原發(fā)型纖溶亢進；肝素樣

抗凝物質增多感染

臨床表現—出血

皮膚淤點、淤斑、鼻出血、牙齦出血、月經過多眼底出血：視力障礙APL易并發(fā)凝血異常：全身廣泛性出血顱內出血：頭痛、嘔吐、瞳孔大小不對稱、昏迷、死亡AL死于出血的占62.24%，大多數（87%）為顱內出血臨床表現—浸潤淋巴結和肝脾腫大：多見于ALL縱隔淋巴結腫大常見于T-ALL肝脾腫大多為輕至中度，巨脾罕見(除CML急性變外)臨床表現—浸潤骨骼和關節(jié)浸潤的臨床表現：白血病大量增殖---骨內壓力增加

浸潤破壞骨質及骨髓—骨痛常有胸骨下段局部壓痛可出現關節(jié)骨骼疼痛，尤以兒童多見發(fā)生骨髓壞死時，可引起骨骼劇痛。骨膜局部形成綠色瘤(chloroma)溶骨性粒細胞肉瘤(granulocyticsarcoma)形成臨床表現—浸潤眼部浸潤的臨床表現：部分AML可伴粒細胞肉瘤(granulocyticsarcoma)，

或稱綠色瘤(chloroma)常累及骨膜以眼眶部位最常見可引起眼球突出、復視或失明臨床表現—浸潤口腔和皮膚:牙齦增生、腫脹，多見于M4、M5白血病皮膚可出現藍灰色斑丘疹局部皮膚隆起、變硬、呈紫藍色結節(jié)白血病牙齦浸潤及皮膚浸潤

中樞神經系統(tǒng)白血?。–NSL）：白血病最常見的髓外浸潤部位CNSL可發(fā)生在疾病各個時期，尤其是治療后緩解期，以ALL最常見，兒童尤甚，其次為M4、M5和M2臨床表現—浸潤臨床表現—浸潤癥狀：輕者頭痛、頭暈重者嘔吐、頸項強直、抽搐、昏迷診斷：CSF壓力、WBC、蛋白、GLU↓涂片中有白血病細胞臨床表現—浸潤睪丸浸潤的臨床表現：一側睪丸無痛性腫大，另一側活檢往往發(fā)現有白血病細胞浸潤。睪丸白血病多見于ALL化療緩解后的幼兒和青年，是僅次于CNSL的白血病髓外復發(fā)的部位其他組織器官浸潤：肺、心、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)等六、實驗室檢查貧血：正細胞性BPC：約50%的患者血小板＜60X109/L，晚期血小

板極度減少WBC異常:數量及質量異常白細胞增多性白血病：WBC＞10X109/L，伴有數量不等的原始和幼稚細胞白細胞不增多性白血?。篧BC計數正?；驕p少，低者可＜1.0X109/L，血片上很難找到原始細胞血象（PB）實驗室檢查—骨髓（BM）是診斷AL的主要依據和必做檢查FAB:原始細胞≥骨髓有核細胞(ANC)的30%WHO:原始細胞≥ANC20%原始細胞＜ANC20%但伴有t(15;17)、t(8;21)

或inv(16)/t(16;16)(AML)多數有核細胞顯著增生，以原始細胞為主；少數增生低下（低增生性AL）急性白血病骨髓增生極度活躍均勻一致的白血病細胞

急性早幼粒細胞白血病

實驗室檢查—細胞化學

急淋急粒急單髓過氧化物酶（-）

分化差的原始細胞(-)～(+)(-)～(+)(MPO)分化好的原始細胞(+)～(+++)*

糖原染色

(+)成塊或(-)或(+),彌漫性淡紅色(-)～(+),彌漫性淡紅色(PAS)粗顆粒狀*或細顆粒狀或細顆粒狀非特異性酯酶（-）(-)～(+)(+)*,NaF抑制≥50%(NSE)NaF抑制＜50%髓過氧化物酶染色陽性MPO(+)

實驗室檢查—免疫學檢查系列來源標志：淋巴系T/B，髓系(粒-單系、紅系、巨核系)B-淋巴細胞：CD10、CD19、CD22、CD79T-淋巴細胞：CD7、cCD3、TdTAPL細胞：CD13、CD33、CD117、CD9造血干/祖細胞：CD34、HLA-DR表型積分》2確定系列。EGIL(白血病免疫分型歐洲組)急性未分化型白血?。ˋUL)急性混合細胞性白血?。毙噪p表型或雙克隆）My+ALLLy+AML單表型AMLALL實驗室檢查—免疫分型實驗室檢查—染色體和分子生物學檢查染色體和分子生物學異常t(15,17)PML/RAR—M3t(8;21)AML-ETO—M2t(8;14)ALL(Bcell)Inv16—M4EoM2t(9,22)BCR-ABL—CMLALLAMLchromosome高尿酸血癥：高代謝狀態(tài)----UA↘

化療WBC潰解----UA--ARF凝血象異常：DIC血清乳酸脫氫酶（LDH）增高臨床表現—血液生化改變七、診斷及鑒別診斷診斷：臨床+PB+BM鑒別：骨髓增生異常綜合征（MDS）：骨髓中原始細胞<20%某些感染引起的白血病異常巨幼細胞貧血：骨髓中原始細胞不增多、PAS（-）急性粒細胞缺乏癥恢復期：Auer小體見于原、幼粒細胞八、治療支持(supportivecare)化療(chemotherapy)髓外白血病防治（prophylaxisofCNS）造血干細胞移植（HSCT）緊急處理高白細胞血癥防治感染成分輸血支持防治高尿酸血癥腎病維持營養(yǎng)治療—supportivecare化療原則：聯(lián)合、早期足量、間歇、髓外防治、個體化、分階段、聯(lián)合作用于不同細胞周期的藥物毒性不同相互增強殺傷力的藥物較有選擇性的藥物化療早期足量早期一般狀態(tài)好，耐受性好沒有血液制品的致敏長期存活率取決于化療強度耐藥細胞少分階段：誘導緩解鞏固強化治療復發(fā)耐藥后的治療化療間歇：正常細胞周期2-3天，白血病細胞周期4-6天使G0期細胞進入增殖周期髓外白血?。核幬锊灰走^BBB，成為復發(fā)的根源個體化：類型不同方案不同狀態(tài)不同，劑量不同誘導緩解迅速使白血病數目從5X1011、12～109以下，使造血功能恢復，癥狀、體征消失，血象骨髓正常緩解標準：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、未緩(NR）CR：癥狀體征消失Hb≥100g/Lor90g/L,BPC≥100X109/L,N≥1.5X109/L,無白血病細胞BM：原始幼稚細胞≤5%標準方案ANLL：DA3+7，CD率85%。M3：維甲酸，亞砷酸，CR率85%。ALL：DVLPCR率，兒童80%--90%成人75%ANLL：CR后早期強化（中劑量阿胞為主）、定期鞏固，毋需維持治療。一般治療1-2年后停藥隨訪ALL：CR后早期強化鞏固，需維持治療3-4年。

方案不定

DVLPEAMTX口服藥物6-MP、MTX維持

鞏固強化治療治療—髓外白血病的防治CNS白血病ALL達CR—腰穿CSF正?！A防CNS-L2年不正?！委熤琳?，再預防CNS-L2年ANLL：M4、M5防治MTX+Dex.鞘內注射，6～8w一次或顱腦照射2400～3000cGy睪丸白血?。悍暖熤委煛猄CT分類：根據干細胞供者的不同分：同基因SCT：同卵雙胞胎之間的移植供、受者組織相容性抗原基本相同但機會少且不適用于遺傳性疾病治療—SCT異基因SCT：兩者基因不完全相同，但HLA組織相容性抗原一致適用于白血病等造血系統(tǒng)疾病，重癥免疫缺陷病目前應用最廣泛、療效最好的SCT來源于同胞兄妹和無關供者自體SCT：適用于淋巴瘤、實體瘤治療—SCT(BMTorPBSCT)據造血干細胞來源的不同分為：骨髓移植（BMT)外周血干細胞移植(PBSCT)臍帶血干細胞移植(CBSCT)：主要用于兒童預后年齡和基因是白血病主要預后因素未治療：生存期平均3月化療：5年DFSCR率ANLL：30%--40%60%--85%ALL：50%72%--77%PrognosisAML的預后TherelationshipbetweenOSandage6yearOS0-1456%15-2446%25-3448%35-4433%

4528%AML的預后Therelationshipbetweenageandriskgroup

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