2014年第一季度終末病歷質(zhì)量檢查反饋(門診)

2014年第一季度終末病歷質(zhì)量檢查反饋科室:門診 檢查時間：2014年4月23日部門存在問題心電圖室1、心電圖檢查工作流程需完善。2、日常維護(hù)記錄應(yīng)及時記錄.3、無心電圖報告書寫規(guī)范。B超室1、無B超診斷報告書寫規(guī)范。2、無審核流程及審核簽字。3、有重點病例隨訪記錄本，但無記錄.4、有B超儀的日常維護(hù)記錄本，但未記錄。5、無科室對診斷報告質(zhì)量進(jìn)行檢查反饋記錄。6、無儀器定期校正和維護(hù)的記錄。7、無差錯事故防范措施，報告，處置規(guī)范和流程。X線室1、有24小時服務(wù)排班表，但應(yīng)盡可能精確到日，并應(yīng)發(fā)到臨床科.2、有放射診療許可證。3、無X線診斷報告書寫規(guī)范，審核流程。4、有集體讀片記錄本，但無2014年的工作記錄，無臨床會診制度。5、欠質(zhì)量缺陷記錄,分析，登記本。6、無每月對診斷報告質(zhì)量檢查記錄。7、無2014年疑難病例分析與讀片記錄。8、無圖像質(zhì)量評價小組，未開展圖像質(zhì)量評估活動記錄，無評價結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施。9、無常規(guī)安全檢查記錄，無結(jié)果分析，持改管理。無放射設(shè)備進(jìn)行定期檢查校正記錄。設(shè)備未落實具體人員。無放射安全不良事件記錄本。無放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。無放射損傷的具體處置流程和規(guī)范。未進(jìn)行放射安全事件應(yīng)急預(yù)案演練。無放射科質(zhì)量與安全管理小組.無工作方案，教育，培訓(xùn)計劃.無質(zhì)量與安全指標(biāo).無質(zhì)量控制的規(guī)章制度.無質(zhì)控技術(shù)規(guī)范。無差錯事故的防范措施。報告檢查處置規(guī)范和流程。無開展質(zhì)量與安全管理措施的完整資料。2014年大型設(shè)備陽性率統(tǒng)計資料不全。無質(zhì)量與安全管理小組的持續(xù)改進(jìn)記錄。西醫(yī)門診室1、有1例肺TB病例漏登記。2、無2014年門診病歷，只有2013年的門診病歷。3、少數(shù)門診日志登記欠完整?；炇?、心備職責(zé)制度目錄整齊.（15項法則）2、有生化檢查操作規(guī)程:但有手寫部分。大部分是電腦打的。部分是以說明書的形式（我認(rèn)為不太合適）

3、不合格標(biāo)本的處理程序：無電子版，只是用手工書寫，未成文。4、有檢驗“危急值”結(jié)果報告程序，內(nèi)容，制度齊，審核制度適用。有臨床科簽字。5、標(biāo)本送、采、儲存操作規(guī)程制度完整.6、肌鈣蛋白檢測操作規(guī)程記錄中有用途’要求、方法、解釋.7、類風(fēng)濕因子，梅毒螺旋體測定，肺炎支原體測定操作,HIV抗體操作規(guī)程為電子版內(nèi)容完整。但風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒測定操作規(guī)程內(nèi)容不全,為手寫未完成。8、淋球菌檢測操作規(guī)程,FOB檢測操作規(guī)程，內(nèi)容齊。9、凝聚月胺交叉操作規(guī)程，是以說明書形式不太適合。格式也不當(dāng).尿十項檢測操作規(guī)程也是以說明書形式，內(nèi)容格式不適合。HP操作規(guī)程,格式內(nèi)容可，但是復(fù)印件?？笰抗B定性操作規(guī)程內(nèi)容可。水箱、恒溫箱的檢查記錄本記錄超前，記到56月份。儀器使用登記本記錄內(nèi)容完整。生化室冰箱溫度記錄本有日記錄內(nèi)容，我認(rèn)為最好有記錄人簽字到日.臨檢室的登記本同上。細(xì)菌培養(yǎng)登記本，內(nèi)容詳細(xì)，對供應(yīng)室應(yīng)加入.紫外線消毒登記本分為生化室、臨檢室、細(xì)菌室三本，但細(xì)菌室的登記本有缺陷。安全用血登記本，無1季度的記錄內(nèi)容，因為沒有輸血.儲血冰箱發(fā)放記錄本。無2014年的記錄內(nèi)容，外觀不好看，應(yīng)有保護(hù)封面。傳染病檢驗異常反饋登記本均有臨床醫(yī)師簽字。與臨床溝通機(jī)制，應(yīng)有電子版制度，欠分析培訓(xùn)。有室內(nèi)質(zhì)控記錄（18項）檢驗質(zhì)量與管理安全監(jiān)測指標(biāo)應(yīng)對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。大門診部1、八大本建設(shè)，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本有計劃，但學(xué)習(xí)內(nèi)容簡單。2、質(zhì)控本內(nèi)容不足，欠必要的數(shù)據(jù)。3、差錯事故登記本，一季度無差錯事故.4、科務(wù)會登記本，內(nèi)容記錄不足.5、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)登記本，有123月份