打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理工作方案

打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理工作方案按照市xx關(guān)于打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理工作會(huì)議統(tǒng)一部署，根據(jù)《市xx辦公廳印發(fā)關(guān)于全市開展打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項(xiàng)治理工作方案的通知》精神，為切實(shí)保障人民群眾就醫(yī)需求，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，決定在全區(qū)開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理工作。一、工作目標(biāo)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員為主要清查對(duì)象，集中資源力量，聚焦重點(diǎn)問題，逐一排查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)保基金違法行為。力爭(zhēng)醫(yī)?；疬`規(guī)使用、不良醫(yī)療服務(wù)行為等違法違規(guī)行為得到明顯遏制，醫(yī)保領(lǐng)域風(fēng)氣、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)得到明顯提升。全面推行智能監(jiān)控全覆蓋，開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管誠(chéng)信體系建設(shè)試點(diǎn)，探索醫(yī)保監(jiān)管誠(chéng)信體系建設(shè)路徑，為全面實(shí)施基金長(zhǎng)效監(jiān)管打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。工作機(jī)制為加強(qiáng)對(duì)此次專項(xiàng)治理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，建立區(qū)專項(xiàng)治理工作聯(lián)席會(huì)議（以下簡(jiǎn)稱區(qū)聯(lián)席會(huì)議）制度，其主要職能是在區(qū)xx領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)專項(xiàng)治理工作，促進(jìn)部門協(xié)作配合、信息共享；聽取各有關(guān)部門專項(xiàng)治理工作開展情況，指導(dǎo)、督促、檢查有關(guān)政策措施的落實(shí)；通報(bào)欺詐騙取醫(yī)保基金案件有關(guān)情況。區(qū)聯(lián)席會(huì)議由區(qū)xx分管副區(qū)長(zhǎng)擔(dān)任召集人，區(qū)醫(yī)保局牽頭，區(qū)委宣傳部、xx公安分局、xx社保處、區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)城管局、各街道辦事處為成員單位，各成員單位有關(guān)負(fù)責(zé)人為區(qū)聯(lián)席會(huì)議成員。區(qū)聯(lián)席會(huì)議下設(shè)辦公室，在區(qū)醫(yī)保局辦公，由該局主要負(fù)責(zé)人兼任主任，承擔(dān)聯(lián)席會(huì)議日常工作。xx公安分局：會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法的銜接，依法偵辦醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)生的刑事案件；完成區(qū)聯(lián)席會(huì)議安排的其他工作。xx社保處：參與專項(xiàng)治理工作，提供專項(xiàng)治理有關(guān)信息數(shù)據(jù)，落實(shí)各項(xiàng)檢查內(nèi)容，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，做好違規(guī)違約的處理；完成區(qū)聯(lián)席會(huì)議安排的其他工作。區(qū)衛(wèi)健局：參與專項(xiàng)治理工作，按“一案多查”原則對(duì)專項(xiàng)治理發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、違規(guī)醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)進(jìn)行處理；完成區(qū)聯(lián)席會(huì)議安排的其他工作。區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局：參與專項(xiàng)治理工作，按“一案多查”原則對(duì)專項(xiàng)治理發(fā)現(xiàn)的違規(guī)藥店及相關(guān)違規(guī)人員依法依規(guī)進(jìn)行處理；完成區(qū)聯(lián)席會(huì)議安排的其他工作。區(qū)醫(yī)保局：履行區(qū)聯(lián)席會(huì)議辦公室職責(zé)；具體指導(dǎo)、督促全區(qū)各級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)治理各項(xiàng)檢查和處理工作；對(duì)專項(xiàng)治理中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)保有關(guān)法律法規(guī)行為實(shí)施行政處罰，對(duì)涉嫌犯罪的，視情形分別移送有關(guān)機(jī)關(guān)處理。區(qū)委宣傳部、區(qū)城管局、各街道：做好“打擊欺詐騙保維護(hù)醫(yī)?；鸢踩睘橹黝}的宣傳工作；完成區(qū)聯(lián)席會(huì)議安排的其他工作。三、工作任務(wù)（一）檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)二級(jí)（含）以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為。對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。檢查定點(diǎn)零售藥店重點(diǎn)查處聚斂盜刷社保卡、誘導(dǎo)參保人員購(gòu)買化妝品、生活用品等行為。檢查醫(yī)師及參保人員對(duì)醫(yī)師，重點(diǎn)查處開大處方、串換項(xiàng)目、過度檢查、過度給藥等行為。對(duì)參保人員，重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套現(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。（四）核查扶貧和社會(huì)救助領(lǐng)域重點(diǎn)查處采取隱瞞、虛報(bào)等手段騙取醫(yī)療救助資金等行為。四、工作步驟（一）籌劃準(zhǔn)備階段（4月上旬）。區(qū)xx成立工作專班，協(xié)調(diào)各相關(guān)部門健全工作機(jī)制，明確責(zé)任分工，全面啟動(dòng)專項(xiàng)治理工作。召開xx區(qū)打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理工作聯(lián)席會(huì)，制定xx區(qū)具體專項(xiàng)工作方案。（二）自查和檢查階段（4月中旬—6月下旬）。組織轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，針對(duì)診療手段和臨床路徑不規(guī)范、臺(tái)賬不完備、監(jiān)控設(shè)備不到位等問題，圍繞醫(yī)保政策進(jìn)行對(duì)標(biāo)對(duì)表，自查自糾，認(rèn)真檢查支付行為是否標(biāo)準(zhǔn)、支付費(fèi)用是否合理。5月10日前，各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成自查自糾，上交《自查報(bào)告》和《承諾書》，自查報(bào)告中須列明自查項(xiàng)目及違規(guī)項(xiàng)目、違規(guī)金額，按規(guī)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成整改。專項(xiàng)行動(dòng)工作組將采取現(xiàn)場(chǎng)檢查與非現(xiàn)場(chǎng)檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的方式，全方位開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋。（三）交叉檢查階段（6月下旬—8月下旬）。組成檢查小組，邀請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、特約監(jiān)督員參與，按照市聯(lián)席會(huì)議統(tǒng)一安排，做好交叉檢查工作，做好迎接其他區(qū)工作組的交叉檢查工作。對(duì)檢查問題較多的，要從嚴(yán)從重處理；并將有關(guān)情況上報(bào)市打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。（四）專業(yè)機(jī)構(gòu)復(fù)核階段（8月下旬—9月下旬）。根據(jù)市聯(lián)席會(huì)議的要求，組織轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)迎接由第三方力量組成的復(fù)核小組的抽查工作。（五）迎接省級(jí)抽查復(fù)查階段（10月）。按照全市統(tǒng)一部署和要求，認(rèn)真準(zhǔn)備，積極配合，迎接省抽查復(fù)查工作。五、工作要求（一）推進(jìn)部門聯(lián)動(dòng)。各有關(guān)部門要高度重視專項(xiàng)治理工作，明確專人負(fù)責(zé)，定期召開工作會(huì)議，研判醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)狀，落實(shí)出臺(tái)醫(yī)?；鸨O(jiān)管措施，健全聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，形成工作合力。各有關(guān)部門要定時(shí)向區(qū)聯(lián)席會(huì)議辦公室報(bào)告專項(xiàng)治理進(jìn)展情況，由其匯總后報(bào)區(qū)xx及市聯(lián)席會(huì)議辦公室。（二）規(guī)范舉報(bào)處理。全區(qū)集中設(shè)立投訴舉報(bào)電話，安排專人值守、登記，對(duì)上級(jí)交辦和接到的舉報(bào)線索逐一核查處理，建立臺(tái)賬，限時(shí)辦理，辦結(jié)銷號(hào)。（三）嚴(yán)格依法處理。堅(jiān)持發(fā)現(xiàn)一起、查處一起、曝光