抗心律失常藥物的近代認識

抗心律失常藥物的近代認識抗心律失常藥物的近代熟悉

：黃永麟[關(guān)鍵詞]心律失常藥

心律失常的臨床表現(xiàn)差異很大，有的心律失常無臨床意義，有的則影響健康并

危及生命。因而要先考慮此心律失常是否需要藥物治療，如需治療，以選用何種藥

物為最佳選擇。要熟知所選藥物的藥代動力學、藥效學及其對心臟電生理的影響。

幾乎全部抗心律失常藥物，都不同程度地抑制心臟的自律性、傳導性以及心臟的收

縮功能，也幾乎全部的抗心律失常藥物都有致心律失常的副作用。

到目前為止，這類藥物對心肌病變，對有更嚴峻的心臟病理狀態(tài)的影響還沒有足夠

的臨床資料，當心臟功能障礙、心肌缺血、生理生化代謝紊亂時，抗心律失常藥物

對其的影響，要有足夠的重視和熟悉。通過實踐，逐步形成醫(yī)生自己的用藥閱歷，

不同病例以不同的方案處理，即貫徹用藥的個體化原則。

[抗心律失常藥物的分類]

目前，最廣泛應用的抗心律失常藥物分類，是VaughnWilliams分類法。Ⅰ類

藥阻滯細胞鈉通道，抑制心房、心室及浦肯野纖維快反應組織的傳導速度。

Ⅰ類藥進一步可分為3類，Ⅰa鈉通道阻滯中等速度，復極時限延長，如奎尼丁

、普魯卡因胺、雙丙吡胺，Ⅰb鈉通道阻滯快速，如利多卡因、美西律，Ⅰc鈉通道

阻滯速度緩慢，如氟卡因、普羅帕酮。

Ⅱ類藥是β-受體阻滯劑，

Ⅲ類藥延長心臟復極過程，在動作電位2、3位相阻滯鉀通道，從而延長心肌組

織的不應期，如胺碘酮、索他洛爾，

Ⅳ類藥阻滯鈣通道，抑制竇房結(jié)、房室結(jié)的慢反應組織，如維拉帕米、地爾硫

卓。上述分類有不少不足之處，如并未考慮自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，未將對心律失常

有影響的地高辛、腺苷等納入在內(nèi)。

而且，一些藥物并非只屬于某一分類，如索他洛爾，既有Ⅱ類β-受體阻滯作

用，又有延長動作電位的Ⅲ類藥作用，而胺碘酮屬Ⅲ類藥，但同樣也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ

類藥的作用。此外，單個藥本身作用也不相同，右旋索他洛爾其β-受體阻滯作用

很弱，而左旋藥的Ⅱ、Ⅲ類作用都很明顯。又如Ⅰa類普魯卡因胺，進入體內(nèi)通過

肝臟代謝成N乙酰普魯卡因胺（NAPA），具有明顯的Ⅲ類藥作用，而與原藥的電生

理作用顯著不同。近年來提出了新的分類方法，Siciliangambit分類法，使藥物

分類與臨床的病理生理征象結(jié)合起來，但目前尚無資料認為此分類法有特別優(yōu)越性

，尚需在實際應用中印證。

[抗心律失常臨床試驗結(jié)果的啟示]

以往對抗心律失常Ⅰ類藥的.臨床試驗，其結(jié)果均不抱負。如IMPACT、CAST-1、

CAST-2等。IMPACT應用美西律觀看心肌梗塞后病人630例，觀看12個月，病死率7.

6%，比勸慰劑組的4.8%要高。CAST-1觀看英卡因、氟卡因?qū)?000多例梗塞后病人

≥6個/小時的室早，≤15個無癥狀的室速，左室EF≤40%，觀看16個月后被迫停止

，由于用藥后其心律失常致死或心性停搏的病死率較勸慰劑組高出3倍。其他心臟

病的病死率也高。之后CAST-2又對莫雷西嗪進行觀看，病例數(shù)1325例，早期病死

率（14天內(nèi)）用藥組病死率17%，勸慰劑組3%，長期觀看組也未見能降低病死率。

CAST試驗的結(jié)果給人以很大啟示，用藥組病死率高的緣由，可能是藥物在急性缺血

（或其他病理狀態(tài)下）時增加折返而導致心律失常而致死。Ⅰ類藥對以往有梗塞史

的缺血性心臟病者并不適用，而且，單純抑制室性異位搏動也不肯定能降低猝死的

發(fā)生率。

自1985年開頭至1991年結(jié)束的ESVEM試驗，原先是要比較有創(chuàng)電生理檢查與動

態(tài)心電圖監(jiān)測加運動試驗，后者能更好猜測藥物的療效，猜測病人的預后，結(jié)果認

為兩者都有很大價值，但意外發(fā)覺，試驗的七種藥物中電生理檢查認為，Ⅰ類藥有

效之后連續(xù)服用，一年后只有5%的病人沒有復發(fā)心律失?；蛩劳?，而無創(chuàng)檢查服用

索他洛爾，于一年后有33%能連續(xù)服用此藥而未發(fā)生心律失常再發(fā)及其他嚴峻大事

。

于是，不少學者提出應放棄應用抑制鈉快速通道的藥物，并建議改用延長動作

電位增加不應期的鉀通道抑制劑。CAMIAT（加拿大）EMIAT（歐洲）討論雖未證明

胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率，但分層分析后發(fā)覺與心律失常有

關(guān)的病死率在CAMIAT降低38%，EMIAT降低35%?？偨Y(jié)13個共6500個病例的臨床試驗

，胺碘酮降低病死率13%，降低猝死及與心律失常有關(guān)的病死率29%。胺碘酮除抑制

鉀通道外，還顯示有抑制鈉通道、鈣拮抗以及降低交感神經(jīng)對心臟的作用。而且，

還有對肺、肝及甲狀腺的副作用，應用時不行不慎。

還有常用的Ⅲ類藥旋太可（索他洛爾），市售為左、右旋施太可，兼有β-受

體阻滯作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期鉀電流，其β-受體阻滯作用較弱，

認為可應用于左室功能不全者，但最近發(fā)表的SWORD試驗，口服d-施太可治療有高

危因素的梗塞后病人，結(jié)果在入選3121例后被迫停止，服用施太可病死率為5.7%

，而勸慰劑只有3.6%。

近年來，（JACC1997）報告施太可治療室速及室顫的臨床試驗共396例，觀看

(3418)個月，起始劑量80mg，每天二次，并漸漸加量達每天480mg，平均用量

每天(46590)mg，抑制室速為38.1%，另為19.2%不易誘發(fā)室速，有28例（7.1%）

因副作用而停藥，10例（2.5%）有致心律失常。扭轉(zhuǎn)型室速7例（1.8%）。1年后有

89%不再發(fā)作室速，3年后為77%，1年成活率94%，3年成活率86%，認為口服d-施太

可對室性心動過速安全而有效。我國有2組應用d-施太可治療室性早搏的報道，認

為安全而有效，每日劑量通常為160mg，加量也未超過240mg～320mg。一組全國

性協(xié)作組以d-施太可治療陣發(fā)性房顫212例，用量從每天80mg開頭，為常用劑量的

一半，能于1周內(nèi)有效掌握其發(fā)作達42.9%，無效病例加量后可增加其療效，觀看期

3周～14周與心臟有關(guān)的副作用為2.9%，無一例發(fā)生扭轉(zhuǎn)型室速。認為削減劑量仍

然有效，且安全性較國外報道顯著提高。

[抗心律失常藥物的選擇]

一、選擇抗心律失常藥物應先考慮的三個方面：(1)是否需要用藥，即藥物臨

床應用的適應癥；(2)選用何種藥物其危急/效益比最?。?3)首選藥物還是非藥物

治療。

藥物臨床應用的適應癥：(1)有明顯臨床癥狀的各種心律失常需要藥物治療，

如心悸、活動后心律失常增加，伴有心絞痛、氣短、呼吸困難的心律失常，消失頭

暈、頭痛或臨時性意識丟失，一時性黑朦，伴突然消失栓塞癥象的心律失常等。(

2)有明顯癥狀的心律失常通常見于器質(zhì)性心臟病，但少數(shù)也可見于所謂“正常心臟

”，無器質(zhì)性心臟病的“正常心臟”，其定義不但是現(xiàn)在各項心臟檢查結(jié)果均屬正

常，而且在長期觀看中未見心臟的特別現(xiàn)象，因而其預后良好，推斷是否是正常心

臟需經(jīng)嚴格的各項檢查，例如有：(1)必需進行的檢查項目：12導體表心電圖、24

小時動態(tài)心電圖、正側(cè)位胸部X線片檢查、超聲心動圖、運動試驗（最好活動平板

），必要的生化及血液檢查。(2)盡可能做的檢查項目：心臟電生理檢查，左右心

室造影，核磁共振心臟檢查，核素心室造影，冠狀動脈造影，平均信號心電圖，心

率變異性分析，必要的血內(nèi)中毒物質(zhì)測定。(3)要考慮做的檢查項目：心臟活體檢

查（心內(nèi)膜心?。?/p>

上述檢查有時還需要定期例如半年至一年間的復查，由于不典型的早期擴張型

心肌病，漸漸進展的伴心律失常的右室發(fā)育不全，以及缺血性心臟病，肥厚型心肌

病，都有早期誤診為“正常心臟”的可能。長QT間期綜合征、Brugada綜合征、束

支阻滯型室速、反復性發(fā)作性心動過速不在發(fā)作期，均可能漏診而誤為“正常心臟

”，但只要定期復查嚴密觀看，都可以在仔細隨診中發(fā)覺而獲確診。

選用何種藥物可以獲得最大效益：目前多數(shù)用藥是依據(jù)醫(yī)生的自我閱歷以及從

臨床試驗的結(jié)果中所獲的信息中推斷。自從CAST-1及CAST-2的臨床試驗發(fā)表以后，

對Ⅰ藥應用于器質(zhì)性心臟病尤其是心梗后的室性心律失常有了全都熟悉，即其效益

雖可削減室性心律失常的發(fā)生，但其危急是增加了病死率，因而基本上放棄了Ⅰ類

藥中如英卡因、氟卡因?qū)谰呐K病人室性心律失常的應用，而對莫雷西嗪、美西

律、丙吡胺、普羅帕酮等也都只應用于無嚴峻器質(zhì)性心臟病的病人，對器質(zhì)性心臟

病如需應用，要特殊慎重，盡量采納短期少量用藥，并進行嚴密準時的心臟監(jiān)護，

留意捕獲例如QT間期的延長，新近消失的心律失常尤其是室性早搏及室內(nèi)傳導阻滯

以及留意防止和訂正低鉀血癥，準時處理心肌缺血，掌握合并的嚴峻高血壓等，以

避開發(fā)生嚴峻副作用，已知，Ⅰ類藥物增加病死率主要由于致心律失常，如QT間期

≥0.55秒，QRS間期≥原有的150%，是進行停藥的指征，如QT間期=0.50，QNJ=120

%，都應減量或停用。

首選藥物治療還是非藥物治療：心律失常如伴有明顯癥狀，通?？上扔盟幬镏?/p>

療，但在下列狀況下首選非藥物治療，或在應用藥物無效時采納非藥物治療。(1)

伴有急性血液動力學障礙如低血壓、休克、急性心力衰竭，不論心室律是室性、室

上性或旁路折返，均應首選電擊復律。(2)伴有快速心室率，藥物掌握無效的房顫

、房撲，如無近期動脈栓塞史，血鉀不低，無洋地黃過量者，伴有心力衰竭者即刻

電擊復律，病情較穩(wěn)定者可擇期進行電擊復律。(3)反復發(fā)作的惡性室性心律失常

，伴有休克或室顫，電擊復律后選用ICD起搏器。

[常見心律失常的藥物治療]

一、室性心律失常的藥物治療

(一)室性早搏或非持續(xù)性室速：心肌梗塞后有頻發(fā)室早或短陣室速，可應用β

-受體阻滯劑，如伴有心功能低下，EF≤35%，則用胺碘酮，對胺碘酮不能耐受者如

甲狀腺病變，可選用索他洛爾。

無器質(zhì)性心臟病的室早，如有明顯癥狀，可選用美西律、莫雷西嗪、普羅帕酮

等，如室早頑固且頻發(fā)，可考慮選用胺碘酮或索他洛爾。

(二)惡性室性心律失常：首選ICD，如無條件則可選用胺碘酮或索他洛爾。胺

碘酮可用快速負荷量法，口服0.2mg，每2小時一次，共用5～6次，總量每天1～1

.2mg，如連用三天仍無效應停用，但通常于第一天足量應用后見效，其次天改用

0.2mg，每天二次，1周后改為每天0.2mg。上述用藥是在病情雖重、但意識清晰

、臨床估量數(shù)小時內(nèi)可口服用藥者使用。如血壓測不清，意識障礙者應首選電擊復

律，之后再選用胺碘酮0.2mg，每天三次，3天～4天后改為0.2，每天二次。亦可

選用索他洛爾，宜漸漸加量且每天劑量不宜超過320mg，此藥即使小劑量也可誘致

心律失常，因而不宜用于有明顯血液動力學變化、需要快速足量用藥的患者。

(三)無器質(zhì)性心臟病的室速：如右束支阻滯型，電軸偏下（來自左室流出道）

，右束支阻滯型，電軸右偏（來自右室流出道，Ⅱ、ⅢR型，Ⅰ呈雙向或小r波）的

持續(xù)性室速，盡管射頻消融術(shù)有很好療效，但這些病人預后良好，依據(jù)病人的意愿

，通常也都采納抗心律失常藥物治療，在療效不佳或反復發(fā)作時才考慮介入性治療

。目前尚無此類病人應用Ⅰ類藥物增加病死率的報道，但仍應避開使用英卡因、氟

卡因等風險較大的藥物，其他Ⅰ類及Ⅲ類藥物都可選用。

(四)持續(xù)性左室型室速（束支型或維拉帕米敏感型）：室速時QRS波相對較窄

(150ms)，呈右束支阻滯型，電軸左偏多見，而電軸右偏則少見，恢復竇性心律

后下壁導聯(lián)有復極特別所消失的ST-T波變化，發(fā)作時靜注維拉帕米有效。

(五)反復發(fā)作性單相性室速：其起源可能在右室流出道，但常于休息時發(fā)作而

不像右室流出道性室速于運動時誘發(fā)，此類室速通常非持續(xù)性，發(fā)作前常有交感神

經(jīng)張力增高征象。其發(fā)病機制與右室流出道性室速相同，都由環(huán)磷腺苷介導的觸發(fā)

性機制所誘發(fā)，都見于無器質(zhì)性心臟病，用藥原則同(3)。

二、室上性心律失常的藥物治療

(一)心房抖動：掌握心室率：恢復竇性心律并削減復發(fā)，預防血栓栓塞并發(fā)癥

是治療心房抖動的三大原則，不同類型的房顫，有不同的處理方法。

1.陣發(fā)性房顫：發(fā)作期可用減慢心室率的藥物如西地蘭靜注，但起效慢，適用

于有器質(zhì)性心臟病及有心力衰竭征象的病人，靜注地爾硫卓起效快，心功能影響較

??；靜注適用于心臟不大的陣發(fā)性房顫，包括孤立性或特發(fā)性房顫，但不適用已有

心臟擴大的病人，其抑制心肌收縮力，突然降壓等可造成病情加重。

發(fā)作間歇期，應選用削減房顫復發(fā)的抗心律失常藥物如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ類藥，目

前認為奎尼丁雖可削減房顫的復發(fā)，但可增加死亡風險，臨床上較少使用。

心臟病人的陣發(fā)性房顫如心肌梗塞后的房顫應首選胺碘酮或索他洛爾，不使用

Ⅰc類藥物；心力衰竭時也選用胺碘酮。

陣發(fā)性房顫如為特發(fā)性，通常與自主神經(jīng)障礙有關(guān)，與交感神經(jīng)有關(guān)的房顫發(fā)

作常在白天，在精神緊急和興奮時誘發(fā)，發(fā)作間期心率常增快，應加用β-受體阻

滯劑。與迷走神經(jīng)張力有關(guān)的房顫常在夜間發(fā)作，發(fā)作間期心率常緩慢，可適當加

用茶鹼類及東莨菪鹼等。

2.持續(xù)性房顫：持續(xù)數(shù)天（2天～7天）的房顫，應盡量復律，復律藥物首選Ⅰ

c及Ⅲ類藥，但復律率50%；或電擊復律后用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類藥如普羅帕酮、莫雷

西嗪、索他洛爾，或小劑量胺碘酮。如復律失敗，要選用藥物減慢心室率和預防血

栓栓塞并發(fā)癥。

3.永久性房顫：減慢心室率可選用洋地黃類、β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑

（維拉帕米或地爾硫卓）。洋地黃類通過興奮迷走神經(jīng)間接作用使心室率減慢，如

心室率掌握不滿足可加用β-受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑。危重快速心室率時可靜

滴地爾硫卓。永久性房顫通常復律無效，或不易維持竇性心律，有器質(zhì)性心臟病如

風濕性心瓣膜病、充血性心力衰竭時用華法令。

(1)預激綜合征引起的房顫：屬危重癥，禁用洋地黃、鈣通道拮抗劑，應準時

電擊復律后行射頻消融術(shù)，如無條件，可選用延長房室不應期的藥物如普魯卡因胺

、普羅帕酮或胺碘酮。

(2)心房撲動：藥物治療基本上同永久性房顫用藥，射頻消融術(shù)特殊對Ⅰ型房

撲療效已有勝利閱歷。

(3)室上性心動過速：房室折返性心動過速和房室旁路折返性心動過速，在發(fā)

作期主要采納Ⅰc、Ⅲ類藥，可用快速負荷量或靜脈給藥，療效不佳時應準時電擊

復律。并準時支配射頻消融術(shù)。此類病人由于射頻消融術(shù)療效達90%～95%以上，

因而用藥物預防其復發(fā)已屬多余。

[抗心律失常藥物療效判定的方法]

常規(guī)體格檢查是判定藥物療效的基本方法，服藥后每分鐘消失心律失常（早搏

）數(shù)的比較是最簡便的方法。通常要觀看5分鐘內(nèi)的變化才有意義。但這種方法不

能反映整體的藥物療效。

一、體表心電圖：12導聯(lián)體表心電圖是最常用的方法，但其臨床價值只是在判

定QT間期、QRS間期、PR間期、ST段及T波變化時有意義，而在推斷心律失常是否被

掌握則有限。各種間期的測定對推斷藥物已足量或過量，是否已引起傳導障礙和復

極過程的特別極為有用，以便準時進行適當處理。

二、動態(tài)心電圖：24小時連續(xù)描記2導聯(lián)或3導聯(lián)心電圖，能精確計算發(fā)生心律

失常的性質(zhì)和程度，是推斷藥物療效最重要的方法。個別病人需連續(xù)48小時以上的

心電圖監(jiān)測?，F(xiàn)有Holter軟件已能回報室性或室上性異位搏動在24小時內(nèi)的總數(shù)，

每小時的平均異位搏動數(shù)，以及發(fā)作心動過速的持續(xù)時間和發(fā)作次數(shù)等。用藥后2