原發(fā)性肝癌經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)TACE臨床路徑

原發(fā)性肝癌經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)〔TACE〕臨床路徑〔2023年版〕一、原發(fā)性肝癌經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)〔TACE〕臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對(duì)象。〔ICD-10C22.001/C22.951〕。不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者；可以手術(shù)切除，但由于其他緣由(如高齡、嚴(yán)峻肝硬化等)不能或不愿承受手術(shù)的患者?！捕吃\斷依據(jù)。臨床病癥：肝區(qū)苦痛、食欲減退、上腹飽脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉、消瘦、乏力、發(fā)熱。晚期常消滅黃患者常有慢性肝病病史。浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和合并癥引起的體征。關(guān)心檢查：血清AFP等腫瘤標(biāo)志物；肝臟影像學(xué)〔腹部超聲檢查、MRI、CT〕，選擇性肝動(dòng)脈造影、PET-CT、骨掃描。病理學(xué)診斷明確：術(shù)后病理、經(jīng)皮肝穿刺活檢或淋巴結(jié)穿刺活檢。HCC的臨床診斷：建議盡可能取得病理診斷。對(duì)于無(wú)法獲得病理學(xué)診斷的肝細(xì)胞癌，2023年中國(guó)《原發(fā)性肝癌診1+2a兩項(xiàng)或者1+2b+3HCC的臨床診斷。具有肝硬化以及HBV和〔或〕HCV感染的證據(jù)。典型的HCC影像學(xué)特征：同期多排CT掃描和〔或〕動(dòng)態(tài)比照增加MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化，而靜脈期或延遲期快速洗脫。〔2a〕假設(shè)肝臟占位直徑2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC。〔2b〕假設(shè)肝臟占位直徑在1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排解其他緣由引起的AFP上升，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。6、臨床分期：建議用巴賽羅那〔BCLC〕分期標(biāo)準(zhǔn)，也可參照中國(guó)分期標(biāo)準(zhǔn)?！踩尺M(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1、第一診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌。需行經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)〔TACE〕，但無(wú)TACE禁忌的患者。肝功能分級(jí)〔Child-Pugh〕A或B級(jí)。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特別處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑?！菜摹硺?biāo)準(zhǔn)住院日。5-7〔五〕住院期間檢查工程。必需的檢查工程：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血；肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、AFP等腫瘤標(biāo)志物、感染指標(biāo)篩查〔乙型、丙型肝炎病毒〕；腹部超聲、腹部CT/MRI，胸部CT；心電圖、心臟超聲依據(jù)患者具體狀況可選擇的檢查工程：提示腫瘤有轉(zhuǎn)移時(shí)，相關(guān)部位CT、MRI；腫瘤標(biāo)志物如CEA,CA19-9,CA72-4等；全身骨掃描；食管鏡、胃鏡；合并其他疾病相關(guān)檢查。〔六〕治療前預(yù)備。體格檢查、體力狀況評(píng)分。排解化療禁忌。患者、監(jiān)護(hù)人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書?！财摺持委煼桨概c藥物選擇。藥物選擇常用化療藥物有多柔比星、表多柔比星、順鉑、5-氟尿嘧啶及絲裂霉素。栓塞劑選擇：肝動(dòng)脈栓塞常用的栓塞劑為碘油和明膠海綿，碘油通常和化療藥物混合栓塞，栓塞劑應(yīng)超選擇至供養(yǎng)腫瘤的靶動(dòng)脈?！舶恕砊ACE血常規(guī)、肝功能：建議每周復(fù)查1-2次。依據(jù)具體化療用藥、血像及肝功能變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。腎功能：每周期復(fù)查1次?！簿拧砊ACETACE治療期間臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、止痛、抑酸劑、止瀉藥、預(yù)防過(guò)敏、升白細(xì)胞及血小板、貧血治療。合并病毒性肝炎患者，需要承受抗病毒治療。〔十〕出院標(biāo)準(zhǔn)。完成既定治療流程。無(wú)發(fā)熱等感染表現(xiàn)。無(wú)Ⅲ度惡心、嘔吐、高熱及腹瀉〔NCI分級(jí)。無(wú)未把握的癌痛。肝功能指標(biāo)大致正常范圍，假設(shè)行化驗(yàn)，無(wú)需干預(yù)的異常結(jié)果。無(wú)需干預(yù)的其他并發(fā)癥。〔十一〕變異及緣由分析。入院檢查覺(jué)察門靜脈血供缺乏、ChildC級(jí)肝硬化、膽道梗阻、肝性腦病者不適宜行TACE，退出路徑。重要器官功能障礙、生命體征不穩(wěn)定、休克、意識(shí)障礙等均屬高?；颊撸灰诵蠺ACE術(shù)。消滅嚴(yán)峻的并發(fā)癥，如曲張靜脈裂開出血、肺栓塞及腦血管意外，退出路徑，進(jìn)入相應(yīng)路徑。治療前、中、后有骨髓抑制、感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)展相關(guān)的診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并導(dǎo)致費(fèi)用增加。治療后消滅骨髓抑制，需要對(duì)癥處理，導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。需要結(jié)合放療、射頻等其他治療。7.70施。醫(yī)師認(rèn)可的變異緣由分析。其他患者方面的緣由等。二、原發(fā)性肝癌TACE術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肝細(xì)胞肝癌ICD-10：C22.001/C22.951〕患者姓名： 性別：年齡：門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：4–7日時(shí)間 住院第1天 住院第2天□查看檢查/檢驗(yàn)報(bào)告，看有無(wú)TACE詢問(wèn)病史 □上級(jí)醫(yī)師查房明確下一步診療打算，并主 □體格檢查 制定治療方交待治療不良反響及留意要 □開出各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查工程 事項(xiàng)完善醫(yī)患溝通和病歷書寫 □完成醫(yī)師查房記錄診 □對(duì)患者進(jìn)展有關(guān)肝癌相關(guān)問(wèn)題的宣教 □依據(jù)檢查結(jié)果，明確診斷和適應(yīng)證，排解療 禁忌癥工 □向患者及家屬交代病情，解釋TACE治療作 的原理及可能的風(fēng)險(xiǎn)□簽署化療同意書□完善病歷書寫長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī) □內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理 □二級(jí)護(hù)理低鹽軟食 □低鹽軟食保肝治療藥物 □必要的根底治療〔如口服抗病毒藥物〕重 臨時(shí)醫(yī)囑： □保肝治療藥物血、尿、大便常規(guī)＋潛血 臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn) □肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、□術(shù)前談話并簽字AFP、HBV、HCV、HIV、梅毒抗體、血□必要時(shí)行：D-二聚體醫(yī) 型、AFP、CEA、CA199。 □必要時(shí)行：胃鏡檢查腹部超聲、胸正側(cè)位片、心電圖 □其他檢查〔酌情〕囑 □必要時(shí)行：腹部增加CT或MRI檢查其他檢查〔酌情〕HBV-DNA入院宣教主要 □安康宣教：疾病相關(guān)學(xué)問(wèn)護(hù)理 □依據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查工作 □完成護(hù)理記錄

根本生活和心理護(hù)理TACE正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班病情□無(wú)□有，緣由：□無(wú)□有，緣由：變異1．1．記錄2．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期 住院第3–4天〔TACE〕□上級(jí)醫(yī)師查房主 □行TACE要 □術(shù)前低鹽軟食診 □術(shù)中依據(jù)病情確定是否需要療 心電、血氧及血壓監(jiān)測(cè)工 □術(shù)后嚴(yán)密觀看患者病情變化作 □完成病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：□低鹽軟食一級(jí)護(hù)理〔手術(shù)后〕靜脈輸液水化應(yīng)用保肝藥物□酌情應(yīng)用止吐劑重 □酌情應(yīng)用PPI酌情確定是否應(yīng)用抗生點(diǎn)其他醫(yī)醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑囑術(shù)中帶藥復(fù)查血常規(guī)、肝功能〔必要時(shí)〕心率、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)〔必要時(shí)〕〔〕其他醫(yī)囑〔〕其他醫(yī)囑主要根本生活和心理護(hù)理檢查治療后常規(guī)護(hù)理□術(shù)□根本生活和心理護(hù)理□嚴(yán)密觀看患者病情變化及血□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□做好患者出院后的飲食指導(dǎo)護(hù)理工作后嚴(yán)密觀看患者病情變化及血管管檢查治療后常規(guī)護(hù)理飲食生活宣教、并發(fā)癥觀看病情□無(wú)□有，緣由：□無(wú)□有，緣由：□無(wú)□有，緣由：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

4–5〔1〕上級(jí)醫(yī)師查房和體征，留意有無(wú)腹疼、發(fā)熱、消化道出血、感染等并發(fā)癥觀看動(dòng)脈穿刺點(diǎn)狀況依據(jù)術(shù)后臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果進(jìn)展必要的支持對(duì)癥治療完成病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理□低鹽軟食酌情確定是否連續(xù)應(yīng)用保肝藥物□酌情確定是否停用PPI□酌情應(yīng)用止吐劑其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：