護(hù)理電子病歷書(shū)寫(xiě)要求及各科室模板

護(hù)理電子病歷書(shū)寫(xiě)要求及各科室模板第1頁(yè)/共40頁(yè)護(hù)理電子病歷書(shū)寫(xiě)要求及各科室模板第2頁(yè)/共40頁(yè)3總則護(hù)理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理文書(shū)不僅反映了對(duì)患者病情的觀察記錄觀察，也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平。作為醫(yī)護(hù)交流和護(hù)理科研的資料來(lái)源。提供法律依據(jù)。第3頁(yè)/共40頁(yè)4浙江省護(hù)理質(zhì)控中心二0一0年底根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范>的通知》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知》的要求制定了《浙江省護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。第4頁(yè)/共40頁(yè)5基本書(shū)寫(xiě)要求：

結(jié)合?？铺攸c(diǎn)，簡(jiǎn)化護(hù)理書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，護(hù)士每班書(shū)寫(xiě)時(shí)間不超過(guò)30分鐘。文字工整，字跡清晰，語(yǔ)言表達(dá)正確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。第5頁(yè)/共40頁(yè)6護(hù)理文書(shū)主要有：體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護(hù)理記錄護(hù)理記錄第6頁(yè)/共40頁(yè)7體溫單眉欄無(wú)遺漏。測(cè)體溫的頻率和記錄符合要求,無(wú)遺漏。體溫、脈搏曲線表示正確，符合要求，呼吸記錄清楚。體溫單底欄無(wú)遺漏、清楚，記錄正確，與實(shí)際相符。第7頁(yè)/共40頁(yè)8體溫單：

1.手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。若在第一次手術(shù)后10日后行第二次手術(shù)，則記作1/2、2/2、3/2……依次類推。

（“手術(shù)”超格會(huì)造成手術(shù)天數(shù)不會(huì)顯示，該測(cè)的體溫也不會(huì)顯示”）第8頁(yè)/共40頁(yè)9第9頁(yè)/共40頁(yè)10第10頁(yè)/共40頁(yè)11第11頁(yè)/共40頁(yè)12第12頁(yè)/共40頁(yè)13第13頁(yè)/共40頁(yè)14第14頁(yè)/共40頁(yè)15體溫單：2.40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、機(jī)械通氣、死亡等。除手術(shù)、出院不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。第15頁(yè)/共40頁(yè)16體溫單3.物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。第16頁(yè)/共40頁(yè)17體溫單：脈搏：脈搏與體溫重疊時(shí)，在體溫符號(hào)外劃紅“○”。房顫病人畫(huà)心率，用紅圈表示，脈搏不畫(huà)。第17頁(yè)/共40頁(yè)18體溫單出入量：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫(xiě)1次。第18頁(yè)/共40頁(yè)19第19頁(yè)/共40頁(yè)20體溫單：大便：灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“△”表示人工肛門(mén)。第20頁(yè)/共40頁(yè)21體溫單空格欄：過(guò)敏史第21頁(yè)/共40頁(yè)22醫(yī)囑單。注：長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開(kāi)始時(shí)間和護(hù)士簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑單執(zhí)行后有簽名和時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑有執(zhí)行時(shí)間、簽名，時(shí)間與實(shí)際相符。各類皮試結(jié)果記錄正確。輸血核對(duì)有雙簽名。第22頁(yè)/共40頁(yè)23醫(yī)囑單對(duì)非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時(shí)醫(yī)囑（如心電圖、各種化驗(yàn)檢查、腰椎穿刺術(shù)等）護(hù)士不必簽名。交叉配血、備血、輸血均要護(hù)士簽名。（除外血定型無(wú)需簽名。）由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)實(shí)際執(zhí)行醫(yī)囑開(kāi)始時(shí)間和護(hù)士簽名。第23頁(yè)/共40頁(yè)24護(hù)理記錄單記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，采用時(shí)點(diǎn)記錄法，記錄頻次視病情需要而定。護(hù)理記錄單適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者（包括特級(jí)/Ⅰ級(jí)護(hù)理患者、新入院患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護(hù)理記錄）。第24頁(yè)/共40頁(yè)25護(hù)理記錄的主要內(nèi)容1.客觀病情：患者的主訴，護(hù)士觀察和評(píng)估到的患者身心整體情況。2.護(hù)理措施：根據(jù)病情及醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施治療、給藥措施，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理、健康教育及安全措施等內(nèi)容。3.效果評(píng)價(jià)：采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應(yīng)及效果，包括患者的主觀表訴和護(hù)士觀察到的客觀變化。如：患者主訴痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入bid，同時(shí)扣背。次日描寫(xiě)：患者咳出痰液能自行咳出，較稀薄。第25頁(yè)/共40頁(yè)26關(guān)于護(hù)理記錄頻次的問(wèn)題強(qiáng)調(diào)三個(gè)隨時(shí)：有問(wèn)題隨時(shí)記錄；病情變化隨時(shí)記錄；特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記錄。第26頁(yè)/共40頁(yè)27護(hù)理記錄中常見(jiàn)問(wèn)題1.醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一（時(shí)間、診斷、主訴、手術(shù)名稱）。2.出入量不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤。3.病情記錄針對(duì)性不強(qiáng)，不能反映病情變化。4.采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(常見(jiàn)：疼痛、便秘等處理后無(wú)效果觀察)第27頁(yè)/共40頁(yè)28首次護(hù)理記錄模板首次護(hù)理記錄：性別、年齡、擬什么診斷以什么方式入院，入院時(shí)神志、簡(jiǎn)要陽(yáng)性體征及帶入的管道等，過(guò)敏史、跌倒、壓瘡評(píng)估分值、皮膚情況，護(hù)理級(jí)別，飲食及特殊說(shuō)明的情況及提供的相應(yīng)護(hù)理措施等內(nèi)容。第28頁(yè)/共40頁(yè)29首次護(hù)理記錄模板第29頁(yè)/共40頁(yè)30危重病人（有病危、病重通知），首12小時(shí)內(nèi)1-2小時(shí)記錄1次，12小時(shí)后根據(jù)病情而定，病情變化隨時(shí)記錄；Ⅰ級(jí)護(hù)理病人每日記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄；轉(zhuǎn)科病人要有記錄。第30頁(yè)/共40頁(yè)31有病情變化、有特殊處理、特殊用藥需及時(shí)記錄。化驗(yàn)、特檢達(dá)到預(yù)警值、治療過(guò)程中出現(xiàn)非預(yù)見(jiàn)性的不良反應(yīng)要有記錄,有護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)，記錄時(shí)間與實(shí)際相符，記錄及時(shí)。輸血患者要有開(kāi)始、結(jié)束時(shí)間與反應(yīng)的記錄。輸血模板：

患者今醫(yī)囑予輸紅細(xì)胞ｕ/血漿ml,實(shí)際取血紅細(xì)胞ｕ/血漿ml,輸血前遵醫(yī)囑予iv,st，于時(shí)分開(kāi)始輸注，１５分鐘內(nèi)無(wú)訴不適，時(shí)分結(jié)束，過(guò)程順利，未見(jiàn)不良反應(yīng)。第31頁(yè)/共40頁(yè)32術(shù)前1天、術(shù)后（Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理病人）當(dāng)日記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄；術(shù)前一天：記錄患者擬行手術(shù)項(xiàng)目、常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。第32頁(yè)/共40頁(yè)33術(shù)后護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄患者返回病室時(shí)間、麻醉方式及術(shù)式、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口敷料情況、引流情況，特殊醫(yī)囑及其他特殊情況交代。第33頁(yè)/共40頁(yè)34出院記錄只需寫(xiě)明今日出院，已行飲食、活動(dòng)、藥物等相關(guān)出院指導(dǎo)。第34頁(yè)/共40頁(yè)35婦科模板：第35頁(yè)/共40頁(yè)36普外模板：擅自離院模板：于10：00巡房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不在病房，10：20患者仍不在病房。電話通知患者及或家屬（要有具體電話號(hào)碼），其訴在家里。告知患者即刻在家人陪護(hù)下返院，且離院期間一切后果自負(fù)。同時(shí)通知主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）?；颊哂?1：10在家人陪護(hù)下返回病房。離院返回模板：患者于8：00返回病房。再次告知患者必須遵守醫(yī)院住院規(guī)章制度，不能離院，離院期間一切后果自負(fù)。第36頁(yè)/共40頁(yè)37內(nèi)科模板：（低鉀或者高鉀均要記錄生命體征：血壓，呼吸，心率，心律尿量的變化。）（低鉀危機(jī)值報(bào)告護(hù)理文書(shū)）00：00化驗(yàn)室電話通知危急值報(bào)告，報(bào)告示血鉀：mmol/L，即刻告知值班醫(yī)生，現(xiàn)患者精神軟，胃納差，主訴乏力，有眩暈，腹脹，無(wú)惡心嘔吐，聽(tīng)診腸鳴音減弱次/分。遵醫(yī)囑予10%氯化鉀針ml/mlq2h開(kāi)水沖服st，/17:20醫(yī)囑予0.9%氯化鈉針20ml+10%氯化鉀針20ml+25%硫酸鎂針10ml/iv-vp5ml/h，氯化鉀緩釋片6#/2#tidPO。已選擇粗直的靜脈進(jìn)行留置。已告知患者及家屬如留置靜脈處出現(xiàn)紅腫或疼痛，馬上告知護(hù)士，不可自行調(diào)整輸液速度。查心電圖示“T波低平或倒置，QT間期延長(zhǎng)，心律齊。囑患者臥床休息，床上大小便。不可用力大便，準(zhǔn)確記錄尿量。多食含鉀豐富食物如：魚(yú)、瘦肉、紫菜等，囑陪人加強(qiáng)陪護(hù)，避免意外損傷。第37頁(yè)/共40頁(yè)38封存病歷前護(hù)士應(yīng)該做什么？檢查護(hù)理記錄是否與醫(yī)生記錄和病人的情況相符，