除顫儀的正確使用

電除顫的管理電除顫：也稱非同步電復律，是指室撲、室顫時，因不能分辨QRS波群和T波，而與心電圖上QRS波群非同步發(fā)放直流電，使室撲或室顫轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律的方法。非同步電除顫的絕對適應癥是心室顫動。電刺激時無須考慮患者的自主節(jié)律，所以稱非同步除顫。在心臟驟停時，為了爭取時間，在不了解心臟驟停性質(zhì)的情況下，立即行非同步除顫，稱盲目除顫。目的強迫心臟在瞬間幾乎全部處于除極狀態(tài)，造成瞬間停搏，使心肌各部分的活動相位一致，這樣就可能讓自律性最高的竇房結重新起搏心臟，控制心搏轉(zhuǎn)復為竇性心律。除顫儀的分類除顫器分為蓄電、放電部分、能量顯示器、心電監(jiān)護儀、系統(tǒng)控制五部分組成。除顫儀的工作原理除顫儀的電壓變換器將直流低壓變換成脈沖高壓，經(jīng)高壓整流后向儲能電容C充電，在電容中儲存一定的能量。除顫治療時，控制高壓繼電器動作，將儲能電容C、電感L及人體（負荷）串聯(lián)接通，使之構成RLC（R為人體電阻、導線本身電阻、人體與電極的接觸電阻三者之和）串聯(lián)諧振衰減振蕩電路，在幾秒鐘內(nèi)通過電極板向胸壁或直接向心臟放電，使顫動的心臟全部除極。由于竇房結產(chǎn)生的信號最強，因此將重新支配心臟的收縮，從而將各種室上性或室性快速性心律失常（VT/VF）轉(zhuǎn)復為正常竇性心律。除顫儀的分類1、按電極位置不同除顫器可以分為體內(nèi)與體外兩種，其中體外分為：自動除顫儀、手動除顫儀、半自動除顫儀。2、按電極放電時間劃分有同步方式和非同步方式3、非同步型除顫器除顫時與患者自身的R波不同步，適用于心室顫動和撲動(因為這時沒有振幅足夠高、斜率足夠大的R波)。放電脈沖的時間由操作者自己決定。4、同步型除顫器的除顫脈沖與患者自身的R波同步。一般是利用電子控制電路，用R波控制除顫脈沖的發(fā)放，使電擊脈沖剛好落在R波的下降沿，而不會落在易激期，從而避免心室纖顫?？捎糜诔氖翌潉雍蛽鋭右酝獾乃锌焖傩孕穆墒С?，如室上性及室性心動過速、心房顫動和撲動等。進行同步除顫時，心電監(jiān)護儀上每檢測到一個R波，屏幕上都會出現(xiàn)同步標識，充電完成后實施放電時，只有出現(xiàn)R波才會有放電脈沖。單項波和雙向波的區(qū)別是除顫儀的兩種不同工作方式。除顫器上有兩個電極，單向波電除顫只發(fā)出一次電流，電流流經(jīng)身體的時間由身體的電阻決定，由于是單向電流，因此除顫時所需能量較大（360J）。

雙向波電除顫則在發(fā)出一次電流后，還可發(fā)出一次反向電流，而且能夠控制電流流通的時間，由于電流兩次流經(jīng)人體，因此除顫時所需能量較?。?50~200J）。非同步直流電復律的適應癥非同步電復律用于當QRS波和T波分辨不清或不存在時，如室撲和室顫時，與心電圖上QRS波群非同步發(fā)放直流電，使室撲和室顫轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律的方法，叫做電除顫。非同步電復律適應癥:

心室顫動；心室撲動、無脈室速；快速室性心動過速伴血液動力學紊亂，QRS波增寬不能與T波區(qū)別者。非同步除顫的禁忌癥1.緩慢心律失常，包括病態(tài)竇房結綜合征2.洋地黃過量引起的心律失常不需要除顫（除室顫外）3.伴有高度或完全性傳導阻滯的房顫、房撲、房速4.嚴重的低血鉀暫不宜做電復律5.左房巨大，心房顫動持續(xù)一年以上，長期心室率不快者。電極板的大小成人電極板一般在10-13cm兒童為電極板8cm嬰兒為電極板4-5cm電極板放置位置前尖位:A---胸骨右緣鎖骨下方，B--乳頭的左側電極板的中心在鎖中線上。前后位：A--右前壁鎖骨下，B--背部左肩胛下。尖后位：A--心尖部，B--背后右肩胛角。操作步驟（一）評估了解患者病情狀況、評估患者意識消失、頸動脈股動脈搏動消失呼吸斷續(xù)或停止，皮膚發(fā)紺，心音消失、血壓測不出，心電圖狀態(tài)以及是否有室顫波。（二）操作前準備1.除顫機處于完好備用狀態(tài)，準備搶救物品、導電糊、電極片、治療碗內(nèi)放紗布5塊、擺放有序。2.暴露胸部，清潔監(jiān)護導聯(lián)部位皮膚，按電極片，連接導聯(lián)線。3.電除顫時尚需配備各種搶救和心肺復蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測設備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。4.正確開啟除顫儀，調(diào)至監(jiān)護位置；觀察顯示儀上心電波形；檢查除顫儀后向考官報告“設備完好，電量充足，連線正常；電極板完好”。5.報告心律“病人出現(xiàn)室顫，需緊急除顫”；（準備時間不超過30秒鐘）。（三）操作1.將病人擺放為復蘇體位，迅速擦干患者皮膚。2.選擇除顫能量，單相波除顫用360J，確認電復律狀態(tài)為非同步方式。3.迅速擦干患者胸部皮膚，手持電極板時不能面向自己，將手控除顫電極板涂以專用導電糊，并均勻分布于兩塊電極板上。4.電極板位置安放正確；（“STERNVM”電極板上緣放于胸骨右側第二肋間?！癆PEX”電極板上緣置于左腋中線第四肋間）電極板與皮膚緊密接觸。5.充電、口述“請旁人離開”。6.電極板壓力適當；再次觀察心電示波（報告仍為室顫）。（三）操作7.環(huán)顧病人四周，確定周圍人員無直接或間接與患者接觸；（操作者身體后退一小步，不能與患者接觸）。8.雙手拇指同時按壓放電按鈕電擊除顫；（從啟用手控除顫電極板至第一次除顫完畢，全過程不超過20秒鐘）。9.除顫結束，評價除顫效果:電除顫后立即繼續(xù)CPR，經(jīng)過5組CPR后，檢查心律，有指征時再次給予電除顫。報告“除顫成功，恢復竇性心律”。10.移開電極板。11.旋鈕回位至監(jiān)護；清潔除顫電極板。12.協(xié)助病人取舒適臥位，報告：密切觀察生命體征變化，繼續(xù)做好后續(xù)治療；病人病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑停用心電監(jiān)護。取下電極片，擦凈皮膚。13.電極板正確回位；關機。（四）操作后1.擦干胸壁皮膚，整理病人衣物，協(xié)助舒適臥位，密切觀察并及時記錄生命體征變化。2.整理用物。除顫的臨床應用在急癥醫(yī)學中，各種原因?qū)е碌男牟E停，心電圖表現(xiàn)形式：室撲或室顫：心臟不能有效射血。心臟電機械分離：雖然有心臟電活動，但不能產(chǎn)生有效的心臟機械收縮，無心音及血壓。心跳停止：既無心臟電活動，也無心臟收縮，心電圖呈直線。終止室顫最迅速、最有效的方法是電除顫。注意事項1、快速證實心跳驟停：意識消失、頸動脈股動脈搏動消失呼吸斷續(xù)或停止，皮膚發(fā)紺，心音消失、血壓測不出瞳孔散大、心電圖直線。2、除顫果斷、迅速、爭分奪秒。3、心肺復蘇中除顫，因每次除顫而中止心外按壓的時間要盡可能短，要在呼氣末放電除顫，以減少跨胸電阻抗。4、體重和心臟大?。簺Q定電能大小的選擇，兒童能量選擇：首次2J/kg，第2次2～4J/kg，第3次4J/kg。5、電極板和局部阻抗：電極板小、和胸壁接觸不嚴密、電極板位置過近、電極板之間形成短路，電流不能通過心臟。保持電極板的清潔、間隔＞10cm。注意事項6、除顫同時，用藥糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，利于除顫成功。7、安裝有起搏器的患者除顫時，電極板距離起搏器至少2.5cm。8、如果一次除顫后不能消除室顫，常規(guī)需要在20-30S內(nèi)恢復竇性節(jié)律，移開電極板后應立即進行胸外按壓。9、均勻涂抹專用導電糊，如果沒有可以選擇鹽水紗布，但是絕對不能選擇酒精紗布，容易引起皮膚灼傷。10、誤充電需要在除顫儀上放點，不能空放電，電極板不能對擊。11、IB類抗心律失常藥物利多卡因和腎上腺素可以讓室顫波變大，易于轉(zhuǎn)復。并發(fā)癥電除顫相對來說安全高效，但也存有風險。尤其臨床中有7種并發(fā)癥需注意。 心律失常：電擊后仍是室顫或心動過緩 電除顫會誘發(fā)急性肺水腫，心肌酶升高 可能誘發(fā)肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療對抗 導電糊或?qū)щ娂啿紱]弄好，可能會導致皮膚燒灼傷 喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞抑制或電擊本身引起 低血壓：電擊后的短時的心肌損傷或頓抑有關 心肌損傷：除顫后，心肌酶會短暫升高除顫監(jiān)護儀常見問題的處理除顫監(jiān)護儀所具有的功能比一般普通監(jiān)護儀更多，所以在使用維護中所遇到的問題也相應增多，有的是設備本身軟硬件引起有的是認為操作不當造成。其主要問題及處理方法如下：1低壓電源(或電池)問題除顫監(jiān)護儀多數(shù)為交、直流兩用，使用交流電源時，機內(nèi)電路自動轉(zhuǎn)換為AC/DC功能，并同時給電池充電。當無交流電源或外出急救時，可使用電池供電。電池容量不同，監(jiān)護時間或除顫次數(shù)不同，一般用戶手冊均有明確說明?，F(xiàn)象：開機后主要功能無響應(例如：監(jiān)視器黑屏，不能除顫，不能記錄)。判斷和維修：上述現(xiàn)象多為低壓電源問題。若使用電池還可以工作，一般是AC/DC電路問題。若可以使用交流電而使用電池不行，則可能是電池充電不足或失效。有的除顫監(jiān)護儀只能使用電池，且這種電池具有容量指示器，操作者可很容易判斷電池容量。低壓電源本身問題，醫(yī)護人員無法排除，只能由工程技術人員維修。2除顫單元問題現(xiàn)象：監(jiān)護功能、記錄功能正常，但無法進行除顫，或充電—電擊循環(huán)速度很慢。判斷和維修：這種現(xiàn)象一般不是人為操作引起，而是高壓充放電電路故障或儲能元件本身問題。若電擊正常，只是充電速度慢，多為充電電路故障；若可充上電但不能施行電擊，則放電回路有問題。儲能元件(高壓電容)損壞的機會很少見到。3

監(jiān)視器或記錄器問題

現(xiàn)象：除顫監(jiān)護儀常見的另一個問題是監(jiān)視器只顯示一條直線，無ECG顯示。

判斷和維修：這種情況原因較多，一是電極與人體接觸不良或脫落；二是ECG門限設置不當；三是導聯(lián)線有斷點；四是監(jiān)視器本身電路故障等等。如果既無ECG顯示，又無法記錄ECG波形，故障多出在信號運算電路之前或人為操作引起，或記錄器本身也可能有故障；若無ECG顯示但能記錄ECG波形，則多為顯示器電路故障，且是非人為操作故障，需由工程技術人員設法解決。4信號處理運算單元(母板)問題現(xiàn)象：在使用過程中，遇到功能紊亂，按鍵不起作用，參數(shù)無法設置和改變等現(xiàn)象。判斷和維修：這種情況多為中央控制單元(又稱主板或母板)故障，且多為硬故障。對于醫(yī)護人員來講是束手無策的，有時對工程技術人員來講也無能為力。因為主板主要是由大規(guī)模集成電路和貼片元件構成，一般無法維修，只能跟公司、廠家聯(lián)系更換。5電磁干擾問題現(xiàn)象：屏幕顯示波形紊亂、字符抖動等。判斷和維修：除顫監(jiān)護儀本身均已采取屏蔽措施，具有一定的抗干擾能力。但高頻醫(yī)療設備、蜂窩電話、信息技術設備以及無線電/電視發(fā)射系統(tǒng)等有時還會對該設備的監(jiān)護除顫功能造成影響。這時需要盡快判斷干擾的來源并采取相應措施，以保證設備的正常使用。清潔與維護1.保持除顫儀的待用狀態(tài)需要做什么工作?（1）除顫儀每天開機自檢，保證能正常開機使用，開機后檢查除顫儀電池電量或檢查電池是否有電量不足的報警。（2）檢查除顫儀除顫電極板是否在位，沒有氧化生銹現(xiàn)象，每天清潔消毒擦拭完畢。（3）除顫儀心電導聯(lián)電纜連接完好無破損，電極片連接正確完好。除顫儀導電膏隨設備存放且足量，保證隨時可以使用。除顫儀必須定位放置，所有醫(yī)護人員應知應會。2.常用清潔劑種類是哪些？稀釋的肥皂水、稀釋的氨水、雙氧水（3%）、乙醇（70%）、異丙醇（70%）。3.清潔的方法有哪些？（1）斷開電源和電池。（2）用柔軟的棉球，吸附適量的清潔劑后，擦拭顯示屏。用柔軟的布，吸附適量的清潔劑后，擦拭電極板座或設備表面。必要時，使用干布擦去多余的清潔劑。（3）將設備放在通風陰涼的環(huán)境下風干。注意：每次使用之后和用戶自檢之前，對電極板和電極板底座進行全面的清潔。4.除顫儀應存放于什么環(huán)境？（1）不可在放置有麻醉劑等易燃或易爆物品的環(huán)境中使用本設備，以防發(fā)生火災或爆炸；同時應保證除顫監(jiān)護儀以及其周邊區(qū)域清潔和干燥。（2）可加不可在放置有麻醉劑等易燃或易爆物品的環(huán)境（如高壓氧倉）中使用本設備，以防發(fā)生火災或爆炸；同時應保證除顫監(jiān)護儀以及其周邊區(qū)域清潔和干燥。5、臨