收縮性心力衰竭

收縮性心力衰竭第1頁/共42頁1.病案討論2.流行病學(xué)、病因、發(fā)病機制、診斷3.治療策略及循證依據(jù)⑴藥物治療⑵非藥物治療4.爭議5.結(jié)論及建議

第2頁/共42頁病案討論74歲男性高血壓病史＆5年前心梗史癥狀：勞力性呼吸困難目前的治療：他?。Π⑺酒チ植轶w：血壓121/74mmHg；脈搏76次/分，律齊，頸靜脈怒張，心界擴大，雙下肢水腫。兩肺檢查正常。超聲心動圖示左室擴大，射血分數(shù)33%。如何處理該病例？第3頁/共42頁流行病學(xué)在發(fā)達國家1－2%的人群患有心力衰竭70歲及以上的老年人中達到10%或更高心力衰竭患者當中，至少有一半患者射血分數(shù)降低（40%或更低）第4頁/共42頁收縮性心力衰竭的病因：⑴冠心?。s占三分之二）⑵高血壓⑶糖尿?、绕渌哼z傳，病毒，酗酒，化療藥物（如阿霉素、赫賽?。┏Ｒ姷?頁/共42頁發(fā)病機制交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)激活心室重構(gòu)心力衰竭第6頁/共42頁發(fā)病機制第7頁/共42頁診斷與評估第8頁/共42頁診斷病史癥狀體征輔助檢查第9頁/共42頁診斷癥狀：＊呼吸困難、乏力（特異性差）＊端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難（特異性達70％至90％，敏感性只有11％至55％）第10頁/共42頁診斷體征：＊下肢水腫（特異性差）＊頸靜脈怒張、心臟擴大和第三心音（特異性達70％至90％，敏感性只有11％至55％）第11頁/共42頁診斷輔助檢查：＊心電圖及胸部放射片：敏感性差＊血漿尿鈉肽濃度：若正常則基本排除心衰診斷（肥胖者除外）＊超聲心動圖：明確心臟功能＊心臟磁共振或核素檢查（心肌炎、浸潤性心肌疾?。┑?2頁/共42頁病情評估心力衰竭嚴重程度的臨床分級NYHA心功能分級ACC-AHA心衰分期Ⅰ級活動量不受限制；一般活動下不引起疲乏、心悸、呼吸困難。A期有心衰的高危因素；無心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常；無癥狀和體征。Ⅱ級體力活動受到輕度限制；休息時無癥狀，但平時一般活動下出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難。B期有結(jié)構(gòu)性心臟病且這種改變與心衰密切相聯(lián)；無癥狀和體征。Ⅲ級體力活動明顯受限；休息時無癥狀，但在小于平時一般活動即出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難。C期有結(jié)構(gòu)性心臟病并且因此出現(xiàn)心衰的癥狀。Ⅳ級不能從事任何體力活動；休息時也出現(xiàn)癥狀，任何體力活動均加重癥狀。D期終末期心臟病，經(jīng)充分治療仍有明顯心衰癥狀第13頁/共42頁治療藥物治療非藥物治療改善癥狀糾正疾病進程第14頁/共42頁利尿劑＋ACEI(或ARB)β受體阻滯劑癥狀和體征無好轉(zhuǎn)？是否加用醛固酮拮抗劑或ARB；黑人中也可聯(lián)合肼苯噠嗪－硝酸異山梨酯癥狀無好轉(zhuǎn)？是否QRS≥120msec?是否CRT-P或CRT-D地高辛、LVAD、移植LVEF≤35%是否ICD無特殊推薦收縮性心力衰竭治療流程

第15頁/共42頁左室收縮功能不全患者可能出現(xiàn)的情況及推薦處理意見.*檢查及可能出現(xiàn)的結(jié)果推薦處理意見心電圖心房顫動/撲動控制心室率，預(yù)防血栓栓塞QRS間期≥120msec考慮心臟再同步化治療竇性心動過緩謹慎使用β受體阻滯劑及地高辛胸部放射攝片肺淤血，肺水腫，胸腔積液充分利尿原發(fā)肺疾?。–OPD、纖維化或腫瘤）尋找呼吸困難的其它原因，病因治療血液檢查貧血完善檢查，必要時補鐵治療生化檢查肌酐升高謹慎使用RAAS阻斷劑低鉀血癥加用或增加RAAS阻斷劑，必要時補鉀高鉀血癥停止補鉀，RAAS阻斷劑減量或停用低鈉血癥噻嗪類利尿劑減量或停用，減少攝入水分，若低鈉血癥嚴重，考慮使用托伐普坦（tolvaptan）高尿酸血癥盡量減少利尿劑的使用，使用黃嘌呤氧化酶抑制劑預(yù)防痛風第16頁/共42頁藥物治療一、利尿劑迅速緩解癥狀用量為達到和維持無水腫狀態(tài)（“干重”）所需的最小劑量每日監(jiān)測體重需聯(lián)合糾正疾病進程的藥物第17頁/共42頁藥物治療利尿劑的不良反應(yīng)(1)電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂、低鈉。(2)神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活：激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS。因而，利尿劑應(yīng)與ACEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。(3)低血壓和氮質(zhì)血癥：過量應(yīng)用利尿劑可降低血壓，損傷腎功能。第18頁/共42頁藥物治療二、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)ACEI是收縮性心衰患者的一線治療，一經(jīng)診斷，應(yīng)立即使用并長期維持。ACEI改變疾病進程，縮小心室大小，平穩(wěn)增加射血分數(shù)，減輕癥狀。無論何種病因，無論NYHA分級為I、II、III還是IV級，ACEI被推薦用于所有左室收縮功能受損的患者。第19頁/共42頁藥物治療ACEI的循證依據(jù)CONSENSUS試驗（依那普利）SOLVD試驗（依那普利）SAVE試驗（卡托普利）TRACE試驗（群多普利）ATLAS試驗（賴諾普利）HOPE試驗（雷米普利）第20頁/共42頁藥物治療ACEI禁忌證：嚴重血管性水腫、無尿性腎衰及妊娠婦女。以下情況須慎用：①雙側(cè)腎動脈狹窄；②血肌酐顯著升高[＞25.2μmol/L(3mg/dl)]。③高鉀血癥(＞5.5mmol/L)。④低血壓(收縮壓＜90mmHg)，需經(jīng)其他處理，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI。⑤左室流出道梗阻，如主動脈瓣狹窄，肥厚性心肌病等。第21頁/共42頁藥物治療三、血管緊張素受體拮抗劑(ARBs)ARB的效果與ACEI相似ARB主要用于不能耐受ACEI患者的替代治療ARB也追加用于那些已經(jīng)使用最佳劑量的ACEI和β受體阻滯劑但仍有癥狀的患者第22頁/共42頁藥物治療ARBs的循證依據(jù)：CHARM-Alternative試驗（坎地沙坦）CHARM-Addedtrial（坎地沙坦）Val-HeFT試驗（纈沙坦）ELITEⅡ試驗（氯沙坦）第23頁/共42頁藥物治療ARB的禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄慎用：血鉀>5.0mmol/L血肌酐>2.5mg/dl有癥狀的低血壓收縮壓<90mmHg第24頁/共42頁藥物治療四、β受體阻滯劑心力衰竭和左室收縮功能不全患者必不可少的一線治療藥物可以改善心臟收縮功能，射血分數(shù)可以提高5－10％，減輕心衰癥狀。清晨靜息心率55～60次/分，即為β受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受量之征。

第25頁/共42頁藥物治療因病情急性加重而住院的患者當中，如果之前沒有接受β受體阻滯劑治療，則應(yīng)該推遲到患者情況好轉(zhuǎn)后使用，但出院前應(yīng)開始接受β阻劑。β受體阻滯劑的治療應(yīng)是長期的，不應(yīng)因中途癥狀加重而停用，除非患者出現(xiàn)嚴重的全身低灌注，這種情況下需停用β受體阻滯劑直至患者血流動力學(xué)穩(wěn)定和癥狀改善。第26頁/共42頁藥物治療β受體阻滯劑的循證依據(jù)MERIT-HF試驗（美托洛爾CR/XL）COPERNICUS試驗（卡維地洛）CIBIS-II試驗（比索洛爾）SENIORS試驗（奈比洛爾）第27頁/共42頁藥物治療β受體阻滯劑的禁忌癥：

支氣管痙攣性疾病II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯慎用：近期的心衰急性失代償及心率<55次/分時慎用不良反應(yīng)：心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，支氣管痙攣,起始治療及增加劑量時加重心衰，以及低血壓。第28頁/共42頁藥物治療五、醛固酮拮抗劑對于NYHAIII和IV級的患者，除利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑，均應(yīng)考慮醛固酮拮抗劑。

醛固酮拮抗劑或者ARB均可與ACEI聯(lián)合使用，但不能同時使用三者以防腎功能不全和高鉀血癥。第29頁/共42頁藥物治療醛固酮拮抗劑的循證依據(jù)：RALES試驗（螺內(nèi)酯）EPHESUS試驗（依普利酮）第30頁/共42頁藥物治療禁忌癥有血鉀>5.0mmol/L。血鉀>4.5mmol/L，血肌酐>2.0mg/dl(175μmol/L)時慎用。不良反應(yīng)包括高血鉀，肌酐或尿素氮升高，男性的乳房發(fā)育和乳房疼痛（更常見于螺內(nèi)酯）。第31頁/共42頁藥物治療六、肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯黑人對ACEI的反應(yīng)沒有白人好，但對肼苯噠嗪－硝酸異山梨酯的反應(yīng)要優(yōu)于白人。AfricanAmericanHeartFailureTrialVeteransAdministrationCooperativeStudy

第32頁/共42頁藥物治療七、其它藥物地高辛在一項獨立的大規(guī)模臨床試驗中，主要針對竇性心律的收縮性心力衰竭患者，利尿劑和ACEI基礎(chǔ)上加用地高辛?xí)r，對死亡率沒有明顯影響，但因心衰住院事件發(fā)生率下降了28％。急性心衰非地高辛應(yīng)用指征，除非并有快速室率的房顫。第33頁/共42頁藥物治療每日1g的n-3多不飽和脂肪酸輕度減少心衰患者的心血管并發(fā)癥和死亡率。一些常用的心血管藥物（如阿司匹林、他汀類藥物和促紅細胞生成素）對心力衰竭患者的益處尚不肯定，而有些藥物可能會有害，包括噻唑烷二酮類、非甾體類抗炎藥物和多數(shù)抗心律失常藥物（包括決奈達隆）。第34頁/共42頁器械治療埋藏式心臟復(fù)律－除顫器ICD可以減少左室收縮功能不全患者猝死的風險但其益處需要植入后一年或更長時間才能看到曾經(jīng)突發(fā)室顫或持續(xù)室速的患者做為二級預(yù)防；對于已經(jīng)接受最佳藥物治療但EF仍然小于35％的NYHA分級II、III級患者，若期望以較好的生活質(zhì)量和功能狀態(tài)存活超過一年的，可以做為一級預(yù)防。第35頁/共42頁器械治療心臟再同步化治療（CRT）CRT即心房同步雙心室起搏，?？闪⒓锤纳菩墓δ?，增加心臟搏出量，減少二尖瓣返流目前的指南推薦心臟再同步化治療用于有嚴重癥狀的(NYHAIII級或IV級)、射血分數(shù)持續(xù)小于35％、竇性心律、QRS間期≥120毫秒的患者但是心臟再同步化治療對于窄QRS間期（<120毫秒）的NYHAIII級患者未發(fā)現(xiàn)有益處第36頁/共42頁器械治療心臟再同步化治療（CRT）最近的一項納入了射血分數(shù)為30％或以下、QRS波群時間為130毫秒或以上且紐約心臟協(xié)會(NYHA)功能分級為Ⅰ或Ⅱ級的患者的隨機試驗表明，與單用ICD相比，CRT加用ICD改善了心室功能，減少了心衰加重的風險。這些效果主要表現(xiàn)在那些QRS間期大于150毫秒或更長的患者當中。第37頁/共42頁手術(shù)治療雖然目前冠脈重建術(shù)廣泛開展，但其益處尚不明確，尤其是對于那些無心絞痛或不可逆性心肌缺血患者。STICH試驗正在評估缺血性心臟病手術(shù)治療所獲得效果。其它手術(shù)，如二尖瓣修補術(shù)，經(jīng)驗性地用于某些特定患者當中。對于癥狀、死亡率和因心臟原因住院率方面，心室成形術(shù)并未帶來益處。第38頁/共42頁手術(shù)治療心臟移植是頑固性心力衰竭患者最后的治療手段。由于供者器官的不足，左室輔助裝置（LVAD）作為向移植手術(shù)的過渡手段乃至長期治療手段受到關(guān)注。第39頁/共42頁爭議何種治療算最佳治療？根據(jù)尿鈉肽水平進行治療是否改善預(yù)后？窄QRS間期、癥狀輕微或房顫