機械通氣的撤離DIY

機械通氣的撤離DIY第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五內容提要機械通氣撤機條件機械通氣撤機時機把握撤機常用方法撤機流程第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五定義原發(fā)病得到控制通換氣功能得到改善呼吸支持降低40%—50%第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五現(xiàn)狀撤機再插管率5%—15%意外拔管0.3%—16%，50%無需再次插管撤機時機把握合并癥發(fā)生的風險率增加第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五積極為撤機創(chuàng)造條件有效糾正引起呼吸衰竭的直接原因

1、支氣管肺部感染2、肺水腫3、氣道痙攣4、氣胸第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五促進患者呼吸泵的功能

一、保持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅動力睡眠狀況鎮(zhèn)靜劑腦病第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五

二、糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素

1、良好循環(huán)功能和氧輸送能力(前提條件）2、營養(yǎng)的供應3、防止呼吸肌的失用性萎縮(自主模式）4、電解質平衡第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五

5、避免呼吸性堿中毒（COPD)6、肺過度充氣，減小內源性PEEP7、原因不明的多發(fā)性神經(jīng)病變，避免糖皮質激素、神經(jīng)肌肉阻滯劑長期使用第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五減小呼吸負荷

一、減少前負荷

發(fā)熱感染中毒代謝性酸中毒VCO2

無效腔通氣

第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五

二、減小呼吸后負荷（呼吸阻力）

氣道阻力肺炎、胸腔積液管路阻力內源性PEEP的存在第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五患者的心理準備習慣疑慮溝通第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五總結呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)、營養(yǎng)、電解質情況其他臟器功能不全第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五撤機前的評估標準說明客觀的測量結果足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.35；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；沒有高熱；沒有明顯的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10g/dL良好的精神活動（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質水平）主觀的臨床評估疾病的恢復期；認為可以撤機；咳嗽能力的評估第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五自主呼吸試驗標準1、肺泡氣體交換功能惡化（血氧≤85%-90%;氧分壓≤50-60mmHg;pH≤7.32;二氧化碳分壓增加≥10mmHg2、血流動力學狀態(tài)惡化（HR≥120-140次/分，或變化>20%;SBP<90mmHg或>180-200mmHg,或變化>20%3、明顯的精神狀態(tài)惡化4、呼吸形式惡化（RR≥30-35次/分或變化>50%)5、明顯的主觀感覺不適6、明顯發(fā)汗7、明顯的呼吸功增加（輔助呼吸及參與呼吸，胸腹矛盾運動）第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五

積分654321睜眼反應自動睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼不能睜眼語言反應回答切題回答不切題答非所問只能發(fā)音不能言語運動反應按吩咐動作刺痛能定位刺痛能躲避刺痛軀體屈曲刺痛肢體伸展不能活動格拉斯哥昏迷評分第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五62例患兒中，52例成功撤機，10例子撤機失敗，成功組患兒CPEF明顯高于失敗組，差異具統(tǒng)計學意義

CPEF>40.5L/min可作為撤機前觀察指標第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五強咳嗽響亮有力，能迅速咳出氣道分泌物中能產(chǎn)生有效的咳嗽動作和一定的咳嗽氣流，但相對比較費力弱有咳嗽意識和動作，但無有效氣流的產(chǎn)生，完全不能咳出氣道分泌物第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五呼吸中樞驅動力P0.1

間斷短暫阻塞吸氣口，傳感器測量0.1秒時的口腔壓力不受C、R影響正常值2-4cmH2OCOPD>6cmH2O第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五最大吸氣壓力MIP

反應呼吸肌力量的指標能產(chǎn)生-30cmH2O吸氣壓，常預示脫機容易成功<-20cmH2O的吸氣壓，不易脫機第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五了Conclusion:PO.1andPO.1/MIPratioprovidethebestmeansofpredictingextubationsuccess,andtheyarenotinfluencedbytrachealtuberesistance.

P0.1和P0.1/MIP指數(shù)值提供了幾乎最好的預測脫機成功的方式，而且他們均不受氣道阻力的影響第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五淺快呼吸指數(shù)RSBI

評價患者撤機成功可能性的一個常用指標f/VT≤80次/min·L多預示撤機成功f/VT80~105次/min·L需警惕撤機f/VT

≥105次/min·L預示撤機失敗鎮(zhèn)靜、肌松藥物的使用可影響準確性

第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五

theindexestraditionallyusedtopredictweaningoutcomehadlimitedpowerandwereconsiderablyinferiortothef/VTratio.指南通常用來預測撤機結果效果有限,遠遠不如f/VT比率第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五膈肌功能評價在機械通氣撤離中的應用75%-80%膈肌易疲勞及去負荷失活特性機械通氣早期可出現(xiàn)時間依賴性呼吸機相關膈肌功能損傷第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五膈肌功能評估呼吸形式的改變呼吸負荷試驗膈肌儲備第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五撤機方法的選擇T形管間斷撤機法持續(xù)氣道正壓方式間斷脫機(CPAP）間歇指令通氣方式撤機(SIMV)壓力支持通氣方式撤機（PSV)第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五T管間斷撤機法交替依靠機械通氣和完全自主呼吸逐步延長自主呼吸時間觀察患者情況12—24小時第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五缺點

誘發(fā)呼吸機疲勞增加患者心理負擔左心功能不全患者不利耗時費力第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五CPAP方式間斷撤機自主呼吸方式不直接開放氣道逐漸降低支持水平3—5cmh2o第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五間歇指令通氣方式（IMV）撤機自主呼吸與機械通氣兼容逐漸減少呼吸頻率2-4次/分，持續(xù)2-4小時對COPD撤機有利（腎臟作用）第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五壓力支持方式（PSV）方式撤機PSV分擔患者的呼吸肌負荷逐漸降低輔助水平潮氣量和呼吸頻率具參考價值人機協(xié)調性好第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五therateofsucsessfulweaningwithaonce-dailytrialofspontaneousbreathingwas2.83timeshigherthanthatwithintermittentmandatoryventilationand2.05timeshigherthanthatwithpsv第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性通氣輔助撤機肺部感染控制窗（PIC）

痰液量減少黏度變稀痰液轉白體溫下降白細胞計數(shù)降低胸片改善第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五PIC的出現(xiàn)，意味著主要矛盾的變化

呼吸肌疲勞通氣功能不良，氣道分泌物引流問題第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五撤機要點撤機方式的選擇撤機時間的選擇合適的體位床旁監(jiān)測觀察撤機反應困難撤機患者追根溯源呼吸肌的訓練第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五氣囊上滯留物的清除第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五操作要點

操作前30分鐘停鼻飼平臥位或頭低腳高位充分吸痰配合協(xié)調，準確判斷呼吸節(jié)律，無抵抗操作