術前肺功能測定及其臨床意義

術前肺功能測定及其臨床意義第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五術前肺功能測定的意義估計手術的風險開展術前準備術后并發(fā)癥預測和預防手術方案的設計和修改術后處理和監(jiān)測的預案術后肺功能和活動能力的預計第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五一.PPCs的病理生理機制肺容量減少氣體交換障礙呼吸中樞對呼吸的控制削弱膈肌功能受損肺保護機制削弱第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五引起PPCs的因素患者因素手術因素麻醉因素第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五1.患者因素年齡換氣功能肥胖動脈血氣吸煙史病變分布通氣功能伴發(fā)癥第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五2.手術因素手術部位手術范圍其它因素第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五3.麻醉因素（1）椎管內麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經阻滯安全。（2）椎管內麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性強，更安全。（3）全身麻醉可抑制呼吸中樞，減少肺活量致小氣道陷閉，引起V/Q失調，抑制粘膜上皮細胞纖毛功能。（4）合并使用阿片類、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可抑制呼吸中樞或神經肌肉功能。第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五可以增加PPCs的因素手術部位胸腔或靠近膈肌手術時機急診手術或限期手術手術時間>3小時病員一般情況有伴隨疾病心臟情況近期內心梗、慢性心衰和肺心病肺部情況有阻塞性或限制性肺病年齡>70歲吸煙史戒煙時間<8周ASA分級>2級第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五常見的PPCs感染：肺炎、支氣管炎肺不張支氣管痙攣心原性或非心原性肺水腫肺栓塞長時間留置氣管導管呼吸衰竭第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五二.肺功能評估方法病史現(xiàn)病史既往史：伴發(fā)癥、住院、手術、用藥情況、麻醉史、圍術期情況、吸煙史體檢可發(fā)現(xiàn)異常體征

胸部平片呼吸功能檢查第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五肺功能測定的項目肺容量通氣功能換氣功能動脈血氣心肺運動試驗第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五術前肺功能檢查的適應證年齡>70歲肥胖病人胸部手術上腹部手術吸煙史任何肺部疾病史第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五1.用肺量計可測定的肺容量指標FourCapacitiesFourvolumes肺總量TLC潮氣量TV肺活量VC補吸氣量IRV深吸氣量IC補呼氣量ERV功能殘氣量FRC殘氣量RV第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五用力肺活量測定第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五2利用肺量計可以測定的肺通氣指標用力肺活量（FVC）第一秒用力呼氣量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼氣中期流速（MMEF）分鐘最大通氣量（MVV）第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五與PPCs有關的肺容量和通氣指標

FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC，MVV，RV/TLC

上述參數(shù)通常以占預計值的百分數(shù)表示

預計值則以年齡、性別、身高校正后得出第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五用力肺活量（FVC）及時間肺活量（FEV1）對開胸手術及肺葉切除術的預測價值最大比較使用支氣管舒張劑前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可改善程度對上腹部手術其價值不如年齡、體重、切口位置、手術時間等因素第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五分鐘最大通氣量（MVV）MVV小于預測值的50%，PPCs的發(fā)生率和死亡率大大增加，是阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌力、營養(yǎng)狀況等因素的綜合反映，對肺葉或全肺切除術的預測比FVC和FEV1/FVC更敏感。第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五預測開胸術后并發(fā)癥最有意義的單項指標是術后預計FEV1%（PPO-FEV1%），其計算公式如下：PPO-FEV1%=術前FEV1%（1-切除的功能性肺組織所占的百分數(shù)）第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五切除的功能性肺組織所占百分數(shù)的估計方法分側肺功能側位肺功能同位數(shù)掃描第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五目前為大家所接受的保證肺葉切除術后長期存活的最低標準為FEV1%50%，PaCO250mmHgPPO-FEV1%40%

第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五一氧化碳彌散DLCO

計算肺切除術后的預計值，計算方法同

ppoFEV1%ppoDLCO<40%預計值通常預示著較高的術后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥3.換氣功能第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五4.動脈血氣分析通常把PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg作為禁忌肺切除術的界值但目前仍有低于該條件下成功進行肺癌切除甚至肺減容術的報道若手術能解除PaCO2升高或PaCO2降低的原因，則PaCO2升高或降低不能成為預測PPCs的指標第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五5.心肺功能的試驗（1）傳統(tǒng)的心肺功能的試驗—登樓試驗患者按自身的步幅行進，但不能停頓能登三層以上樓梯，術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率顯著降低登樓不足兩層則被認為是一個高危因素通常定義20階梯為一層，每階梯高6英寸第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五(2)

6-分鐘步行試驗，與VO2max有極好的相關性步行距離

<2000英尺與VO2max<15ml/kg/min及運動過程中SpO2下降密切相關運動過程中SpO2下降4%（相當與登樓2~3層）預示著術后并發(fā)癥率及病死率升高Holden等研究表明：6分鐘內步行1000英尺或攀樓44階可作為能否勝任肺手術的界限

第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五（3）標準化評估心肺聯(lián)合功能的登車試驗或平板運動試驗可精確控制患者的工作功率可進行多個生命體征監(jiān)測，包括：心率、心電圖、呼吸頻率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳產生量（VCO2）、氧通氣當量（VE/VO2）、二氧化碳通氣當量（VE/VCO2）、動脈血乳酸、無氧閾等第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五登車運動方案（1）空負荷登車，隨后每隔1分鐘運動負荷增加，直至運動極限（2）恒量運動固定運動負荷下登車，直至運動極限第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五無氧閾（AT）

是出現(xiàn)由無氧代謝補充有氧代謝供能的時刻，通常以此時的氧耗量表示第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五最大氧耗量（VO2max）是指患者運動-攝氧曲線進入平臺期（即氧耗量不隨運動功率的增加而上升）時的耗氧量。高?；颊咧校‵EV1≤41%）VO2max＞15ml/kg/min圍術期死亡率為0VO2max＞20ml/kg/min，僅有1/10有呼吸系并發(fā)癥

ppoVO2max＜10ml/kg/min的患者術后100%死亡

Chest,1995;108:341

第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五心肺聯(lián)合運動試驗的絕對禁忌證近期內靜息心電圖出現(xiàn)明顯的改變，提示心肌梗死或其它急性心臟事件近期內并發(fā)急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能異常Ⅲ度房室傳導阻滯，未安裝起搏器第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五心肺聯(lián)合運動試驗的絕對禁忌證急性充血性心衰嚴重主動脈瓣狹窄可疑或已有主動脈夾層分離活動性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性靜脈炎或心內血栓形成近期內體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞急性感染明顯的精神萎靡，抑制第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五6.其它檢查（1）

肺動脈阻斷試驗阻斷擬切除肺葉的肺動脈，如患者能耐受由此產生的肺動脈高壓和低氧血癥，則可勝任手術阻斷后PaO2應不低于45mmHg，肺動脈壓不高于35mmHg。（2）支氣管擴張試驗

第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五術后發(fā)生中度PPCs危險的指標FVC<預計值的50%FEV1

<2LRV/TLC>預計值的50%DLco<預計值的50%FEV1/FVC<預計值的70%MVV<預計值的50%或

50L/min第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五術后發(fā)生高度PPCs危險的指標FVC<15ml/kgFEV1<1LFEV1/FVC<35%FEF25%–75%<1.4L/sec第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五三.術前準備措施戒煙藥物治療體療減肥改善營養(yǎng)NPPV治療第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五1.戒煙戒煙后12~24h血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血紅蛋白水平恢復正常48~72h后支氣管粘膜纖毛功能提高1~2w后痰液分泌減少4~6w后肺功能有所改善6~8w后免疫功能恢復正常8~12w后吸煙對PPCs的影響才完全消失第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五2.藥物治療舒張支氣管，減少分泌物，抗感染以提高肺功能第38頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五3.術前體療訓練咳嗽、作深呼吸增加死腔鍛煉鍛煉腹式呼吸激勵式肺量儀鍛煉第39